冠心病自我管理行为量表

冠心病自我管理行为量表（12分）1、过去三个月内，您饮食盐分摄入情况？（根据冠心病饮食要求每日钠盐3-5g）【单选题】A.1分每月钠盐210gB.2分每月钠盐180-210gC.3分每月钠盐150-179gD.4分每月钠盐120-149gE.5分每月钠盐120g2、您最近一周吃肉是否75g/d【单选题】A.是（1分）B.否正确答案:每个选项都可自定义分值3、您吃肉的种类【单选题】A.瘦肉B.肥瘦肉（1分）C.肥肉（2分）D.内脏（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值4、您近一周吃蛋数量【单选题】A.0-3个/周（1分）B.4-7个/周（2分）C.7个以上/周（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值5、您近一周吃煎炸食品数量（油饼、油条炸糕等）【单选题】A.未吃B.1-4次/周（1分）C.5-7次/周（2分）D.7次以上/周（3分）正确答案:每个选项都可自定义分值6、您近一周吃奶油糕点的次数【单选题】A.未吃B.1-4次/周（1分）C.5-7次/周（2分）D.备注：(根据CSMS评分要求将脂肪和胆固醇膳食评价表得分转化为:)1分膳食评价表得分6分2分膳食评价表得分4-5分3分膳食评价表得分3分4分膳食评价表得分2分5分膳食评价表得分1分正确答案:每个选项都可自定义分值7、过去三个月中，您饮酒的情况怎样?【单选题】A.1分每次60ml纯酒精量(啤酒520ml,葡萄酒180ml,白酒45ml)B.2分每次40ml~60ml纯酒精量(啤酒350-520ml,葡萄酒120-180ml,白酒30-45ml)C.3分每次40ml纯酒精量(啤酒350ml,葡萄酒120ml,白酒30ml)且经常饮酒D.4分毎次40ml纯酒精量(啤酒350ml,葡萄酒120ml,白酒30ml)且偶尓饮酒E.5分从不饮酒8、过去三个月中，您吸烟的情况怎祥?【单选题】A.1分6支以上/日B.2分3-5支/日C.3分1-3支旧D.4分偶尓吸E.5分从来不吸9、过去三个月中，您是否能合理搭配饮食营养?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是10、过去三个月中，您是否能平衡工作、活动和休息?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是11、过去三个月中，您是否能保持日常生活规律?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是12、过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎祥?【单选题】A.1分从来不参加参与推荐的活动(如快走、游泳、跳舞、打太极拳、爬楼梯等)B.2分参与推荐的活幼每周不到30分钟C.3分参与推荐的活功每周30-60分钟D.4分参与推荐的活幼每周1-3小时E.5分参与推荐的活幼每周3小时以上13、过去三个月中,您是否能自己监测心绞痛发作的情况(次数、程度、持续时间?)【单选题】A.1分从不记录心绞痛发作的情况B.2分每15-30天记录一次C.3分每7-14天记录一次D.4分每3-7天记录一次E.5分每1-2天记录一次14、过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是15、过去三个月中，您是否能定期监测血压?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是16、过去三个月中，您是否能就诊前总结病情，写下需问的问题?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是17、过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是18、过去三个月中，您是否关注药物的作用?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是19、过去三个月中，您是否关注药物副作用?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是20、过去三个月中，您是否能与他人沟通疾病信息和感受(包括医务人员、病友等)【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是21、过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目标?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是22、过去三个月中，您的复査次数为?【单选题】A.1分过去3月内复査次数为0次B.2分过去3月内复査次数为1次C.3分过去3月内复査次数为2次D.4分过去3月内复査次数为3次E.5分过去3月内复査次数为4次23、过去三个月中，您能严格按处方服药吗？【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是24、过去三个月中，您是否能随身携带急救药物?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是25、过去三个月中，当心绞痛发作时，您能辨别并正确自救吗?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是26、您的家属能学习急救知识吗?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是27、过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是28、过去三个月中，当您情绪低落时，能鼓励自己振作吗?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是29、过去三个月中，您有使疾病不影响自己的信息吗?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D.经常E.总是30、过去三个月中，您能从事喜欢的休闲娱乐吗?【单选题】A.从来不B.几乎不C.有时D