阵发性室上性心动过速全稿课件

阵发性室上性心动过速的诊治辽宁医学院附属一院心内科王高频阵发性室上性心动过速全稿我的心在狂舞但这并没有给我带来快乐！阵发性室上性心动过速全稿分类房室结参与的室上性心动过速（90％）

房室结折返性心动过速AVNRT房室折返性心动过速AVRT房性心动过速（10％）

房内折返性心动过速IART自律性房性心动过速AAT窦房折返性心动过速SART阵发性室上性心动过速全稿房室结折返性心动过速发病率

国外：50％国内：20％－30％女性：65％多于男性多在40岁以前发病分型

慢快型S-F90%

快慢型F-S6%

慢慢型S-S4%阵发性室上性心动过速全稿慢快型AVNRT双径路的电生理特点

双径路的解剖生理基础为功能性纵向分离而非解剖上的双径路快径路β：传导速度快不应期长慢径路α：传导速度慢不应期短阵发性室上性心动过速全稿慢快型AVNRT房室结双径路的房室传导曲线图1正常房室结前向传导曲线房室结双径路的房室前向传导曲线阵发性室上性心动过速全稿慢快型AVNRT形成机制

折返：心脏的一次激动经过传导再次激动心脏某一部位的现象。三要素激动传导的双径路：解剖上、功能上、人工一条径路单向阻滞：解剖上、功能上另一条径路存在缓慢传导触发适时的早搏

少数情况窦律下即可触发阵发性室上性心动过速全稿慢快型AVJRT图2慢快型AVNRT折返机制阵发性室上性心动过速全稿慢快型AVNRT体表心电图特点窦律时可出现下列情况提示双径路存在突然或持续的PR延长，似Ⅰ度AVB(见图3)PR交替现象单一的房早可经快慢径同时下传致心室双重反应心动过速时P与QRS几乎重叠RP/<70ms

体表心电图无P/波48％见（见图4）体表心电图有假S波和r/波46％（见图5）体表心电图可见假性q波2％心房心室不是心动过速的必要成分，房室阻滞不影响心动过速的发作，房室可呈2：1、文氏、分离关系（见图6、7）刺激迷走神经可减慢或终止心动过速阵发性室上性心动过速全稿

图3阵发性室上性心动过速全稿图4

AVNRT无逆行Ｐ阵发性室上性心动过速全稿图5

AVNRT假S波和r/阵发性室上性心动过速全稿图6

AVNRT希氏束内2:1阻滞阵发性室上性心动过速全稿图7AVNRT室房分离图7

AVJRT希氏束文氏阵发性室上性心动过速全稿慢快型AVNRT电生理特点心房刺激时房室前向传导呈跳跃延长，提示存在双径路S1S1

相邻而S1R呈跳跃文氏S1S2每缩短10ms,S2R跳跃延长>50ms(图8)心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心动过速发作前表现为PR或AH间期延长,且有临界值。逆行心房激动顺序呈向心分布即希氏束A波最早各导联VA均融合（图8）阵发性室上性心动过速全稿图8AVNRT心内电图图8跳跃现象阵发性室上性心动过速全稿快慢型AVNRT双径路的电生理特点

快径路：传导快，前传不应期短逆传不应期长慢径路：传导慢，前传不应期长逆传不应期短阵发性室上性心动过速全稿快慢型AVNRT图9快慢型AVNRT折返机制阵发性室上性心动过速全稿快慢型AVNRT心电图特点窦律时不能显现双径现象心动过速时RP/>P/R，P/多在下一个QRS波前形成假ｑ波常无休止发作可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速阵发性室上性心动过速全稿

快慢型AVNRT电生理特点心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激可表现逆向室房传导的跳跃现象。心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发。心动过速发作时表现为逆向传导HA间期延长，且有临界值。逆行心房激动向心性，冠状窦口A波最早（见图11）。阵发性室上性心动过速全稿图10快慢型AVNRT体表心电图阵发性室上性心动过速全稿图11快慢型AVNRT心内电图阵发性室上性心动过速全稿慢慢型AVNRT

以多径路为解剖生理基础，一条慢径路为前传支，另一条慢径路为逆传支构成折返，而快径路为“旁观者”。

图12多径路房室结前向传导曲线阵发性室上性心动过速全稿

慢慢型AVNRT心电图特点－图13频率相对较慢心动过速发作时RP/≤P/R，RP/>70ms可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速阵发性室上性心动过速全稿慢慢型AVNRT电生理特点心房刺激房室前向传导曲线出现两次或多次跳跃，提示多径路心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心内电图心房激动顺序为向心性，冠状窦口A波最早（图14）阵发性室上性心动过速全稿图13慢慢型AVNRT体表心电图阵发性室上性心动过速全稿图14慢慢型心内电图阵发性室上性心动过速全稿预激综合征与房室折返性心动过速

阵发性室上性心动过速全稿预激综合征的分类及心电图特点典型预激综合征

PR<0.12s（WPW）QRS>0.10s初始有Δ波

PJ间期正常可有继发性ST-T改变短P-R综合征

PR<0.12s

（LGL）QRS时间正常，无Δ波变异型预激综合征

PR正常或延长（Mahaim）QRS时间延长类似左束支阻滞，电轴左偏，初始有Δ波心动过速时与窦律的QRS形态一致可有继发性ST-T改变阵发性室上性心动过速全稿

WPW综合征WPW综合征的解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路，传统为Kent氏束，现称为房室旁路。发病率为0.1－0.3％，男性多于女性。阵发性室上性心动过速全稿WPW综合征房室旁路分类

显性：旁路具有双向传导功能，少数仅有前传功能，窦律下显示预激波。隐匿性：旁路没有前向传导功能，只能逆传，窦律下无预激波。潜在性：旁路具有前向传导功能，但窦律时不显示旁路传导，无预激波。阵发性室上性心动过速全稿显性旁路的体表心电图定位

Δ波定向：将具有预激特征的QRS综合波起始部40ms规定为Δ波（图15）Δ波正向用“＋”表示，指Δ波位于基线以上Δ波负向用“－”表示，指Δ波位于基线以下Δ波在等电位线用“±”表示，指与有明确预激导联同步记录的QRS波无Δ波、Δ波双向或Δ波起始时偏离基线阵发性室上性心动过速全稿图15阵发性室上性心动过速全稿显性旁路的体表心电图定位

胸前导联QRS波移行以胸前导联QRS波R/S＝1的导联为移行导联，如某胸前导联R/S<1而其后面相邻的导联R/S>1,则QRS移行在这两个导联间。阵发性室上性心动过速全稿WPW综合征－旁道位置的定义图16阵发性室上性心动过速全稿WPW综合征机制：Δ波是预激心室肌的部分，探查电极与旁路在同一侧形成负向预激波，远离旁路一侧形成正向预激波。方法：V1导联QRS波和Δ波定左右，右侧及左侧间隔Ⅱ、avFΔ波定前后，左侧游离壁Ⅰ、avLΔ波定前后（图17－21）阵发性室上性心动过速全稿图17图17阵发性室上性心动过速全稿图18左游离壁7－10点左中间隔阵发性室上性心动过速全稿图19左后间隔、左前间隔图19阵发性室上性心动过速全稿图20右游离壁7、9点右前间隔右后间隔阵发性室上性心动过速全稿图21右中间隔阵发性室上性心动过速全稿房室折返性心动过速（AVRT）分类顺向型房室折返性心动过速（O－AVRT）95％逆向型房室折返性心动过速（A－AVRT）5％阵发性室上性心动过速全稿O－AVRT房室结前传，旁路逆传形成的窄QRS心动过速。房室旁路的电生理特点旁路的传导速度快于房室结旁路的有效不应期多长于房室结无递减性传导，表现为“全和无”的传导特性阵发性室上性心动过速全稿O-AVRT机制：折返

图22阵发性室上性心动过速全稿O-AVRT心电图特点

10％－20％RR间期长短有交替现象呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滞，若伴旁路同侧束支阻滞，心动过速的RR间期延长>30ms，若伴旁路对侧束支阻滞RR间期不变。(图23）心动过速时QRS振幅出现交替现象，尤其频率快时，V2－V4明显。逆行P/形态：左侧V1（＋）、Ⅰ（＋），右侧V1（－）且下降支与QRS波终末相连（图24、26）心动过速时RP/<P/R,RP/>70ms且较固定，食道导联RP/E与V1导联RP/V1差值有助于旁路定位RP/E－RP/V1≥30ms左侧，RP/V1－RP/E≥30ms右侧，RP/E－RP/V1<30ms间隔ST段压低，左侧V3－V6明显，偏后Ⅱ、Ⅲ、avF明显。（图28）房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。刺激迷走神经可终止心动过速。阵发性室上性心动过速全稿O-AVRT电生理特点

心房心室刺激可诱发或终止心动过速。逆行心房激动顺序呈偏心分布（图29、31）心动过速时希氏束不应期内给予心室刺激可预激心房。阵发性室上性心动过速全稿图23

AVRT伴束支阻滞的机制图阵发性室上性心动过速全稿图24左显性旁路体表心电图(距CSO5.0cm)阵发性室上性心动过速全稿

图25左显性旁路心内电图图25左显性旁路消融成功阵发性室上性心动过速全稿右显性旁路体表心电图图26右显性旁路体表心电图(游离壁）阵发性室上性心动过速全稿图27右显性旁路消融成功阵发性室上性心动过速全稿图28左隐匿性旁路体表心电图阵发性室上性心动过速全稿左隐匿性旁路心内电图图29左隐匿性旁路心内电图阵发性室上性心动过速全稿图30右隐匿性旁路体表心电图阵发性室上性心动过速全稿图31右隐匿性旁路心内电图阵发性室上性心动过速全稿A-AVRT

一条旁路前传，另一条旁路或房室结逆传形成的宽QRS心动过速。旁路的电生理特点旁路的传导快，不应期短，房室结传导慢，不应期长。另一条旁路的传导速度和不应期不同。阵发性室上性心动过速全稿A－AVRT

图32A-AVRT折返机制阵发性室上性心动过速全稿A-AVRT心电图－图33频率较快，多>200次/分。QRS宽大畸形0.14－0.16s常伴继发性ST-T改变，逆行P/波不易辨认RP/＞P/R

房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。多数病人刺激迷走神经效果不显。阵发性室上性心动过速全稿A-AVRT电生理特点心房心室刺激可诱发或终止心动过速。逆行心房激动顺序呈偏心分布（另一条旁路逆传）或向心分布（房室结逆传）阵发性室上性心动过速全稿图33阵发性室上性心动过速全稿阵发性室上性心动过速全稿窦房折返性心动过速（SART）机制：激动在窦房结和心房间的折返临床和心电图特点60％见于器质性心脏病的老年人，尤其是病窦的患者。突发突止，持续数秒间隔2－3个正常搏动再次发作P/波与窦P形态相同P/R间期与心动过速频率相关，RP/>P/R

可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速心房心室刺激可诱发或终止心动过速阵发性室上性心动过速全稿房内折返性心动过速（IART）机制：激动在心房内的折返临床和心电图特点多发生在器质性心脏病的患者P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关,多数RP/>P/R可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速心房心室刺激可诱发或终止心动过速阵发性室上性心动过速全稿自律性房性心动过速（AAT）机制：心房肌自律性增高临床和心电图特点几乎只见于器质性心脏病P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关，多数RP/>P/R

可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速心房心室刺激不能诱发或终止心动过速，可被超速起搏抑制心动过速发作时具有温醒现象阵发性室上性心动过速全稿阵发性室上性心动过速体表心电图鉴别诊断

SART

IART

AAT

AVJRT

AVRTP/波形态与窦律相比相同不同不同逆行逆行P/R与SVT频率的关系相关相关相关无关无关RP//P/R

RP/>P/R

RP/>P/R

RP/>P/RRP/<P/R(SF/SS)RP/<P/RRP/>P/R(FS)程序刺激诱发/终止能能不能能能刺激迷走神经对SVT的影响终止不能不能终止终止房室阻滞对对SVT的影响无无无无终止温醒现象无无有无无阵发性室上性心动过速全稿治疗折返的维持：折返周期（RR间期）>折返环路中每一部分的有效不应期折返的终止：破坏不等式：延长折返环路中某一部位的不应期或抑制传导破坏折返环路：射频消融阻断慢径路、旁路阵发性室上性心动过速全稿药物治疗

作用环节抑制房室结传导，延长不应期：Ⅱ（β阻滞剂）、Ⅳ（异搏定）、洋地黄、ATP抑制房室结和旁路的传导：Ⅰa（普鲁卡因酰胺）、Ⅰc（心律平）、Ⅲ（胺碘酮）阵发性室上性心动过速全稿药物治疗药物选择AVNRT、O－AVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺IART、SART、AAT：主要以控制心室率为主：β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：Ⅰc、Ⅲ类成功率40-60%阵发性室上性心动过速全稿非药物治疗刺激迷走神经

机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等同步直流电复律

适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选100J心脏快速起搏适应症：药物无效合并窦房结功能异常者部分血流动力学稳定的宽QRS心动过速（利于鉴别诊断）合并器质性心脏病出现心功能不全者手术治疗阵发性室上性心动过速全稿非药物治疗－导管射频消融明确适应症：预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHF。AVNRT、AVRT、房速反复发作或合并有CHF或血流动力学障碍者相对适应症：预激综合征合并房颤室率不快者显性预激无心动过速但有明显胸闷症状，除其他原因者从事特殊职业，有特殊要求的显性预激综合征者AVJRT、AVRT、房速发作次数少，症状轻非适应症：显性预激无心动过速，无症状阵发性室上性心动过速全稿非药物治疗－导管射频消融成功率、复发率、并发症

2000年全国导管射频消融治疗快速心律失常总汇。136家医院注册，10811例类型例数成功率复发率并发症AVJRT

3429

98.8%

2.3%

0.8%S-F

328498.8%2.3%0.8%F-S10698.0%1.9%2.8%S-S3994.9%2.7%2.6%AVRT609197.8%1.7%1.0%左453398.9%1.2%1.1%右155895.0%3.0%0.5%AT22483.9%8.0%0左2365.2%13