慢性阻塞性肺疾病与肺癌

慢性阻塞性肺疾病与肺癌（优选）慢性阻塞性肺疾病与肺癌COPD和共存疾病（CO-morbidity）COPD与其他疾病共存发病机制重叠对病情和进展相互影响综合评估和治疗按相关疾病诊治指南同时进行处理COPD伴随肺癌COPD患者肺癌发病增多（5-6倍）轻度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高3倍；重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高10倍。初诊肺癌患者，共存COPD（40%-80%），与气流受限密切相关COPD伴随肺癌预后差，肺癌为COPD常见死因肺癌病死率伴COPD63%vs不伴COPD45%肺癌5年生存率伴COPD38%vs不伴COPD54%COPD是肺癌发病独立危险因素COPD伴随肺癌COPD伴随肺癌Hypothesizedmechanismsofassociationbetweenchronicobstructivepulmonarydisease(COPD）andlungcancerCOPD-肺癌发病机制COPD、肺癌发病危险因素和发病机制重叠遗传因素（基因）与环境因素（慢性炎症反应）相互作用COPD与肺癌共存—共同致病因子、炎症细胞和介质高度融合网络COPD导致肺癌发生—毒素损伤肺泡上皮、血管内皮细胞、异常增生和修复，体细胞突变COPD-肺癌发病异同吸烟引发COPD和/或肺癌，或不发病香烟烟雾颗粒含高浓度氧化剂和自由基（ROS）局部抗氧化和代谢酶灭活多种潜在毒性物质，抑制ROS产生NF-KB及炎症相关基因转活化影响COPD或肺癌发病COPD-免疫反应增强，炎症反应持续，基质降解，凋亡过度，血管丢失，组织修复不全肺癌—DNA损伤发展，基因不稳定，同源细胞扩增，优势生长，血管新生。COPD-肺癌UNIQUEBIOLOGICALFEATURESOFLUNGCANCERANDCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE共存疾病的意义（COPD-肺癌）诊断临床表现重叠，混淆（症状学，影像学）全面检查和评估（相互影响）治疗治疗共存疾病（相关诊治指南）共存疾病对治疗措施的影响前瞻高危人群低剂量胸部CT筛查预防性药物的可行性2分-能耐受肿瘤症状，生活自理，白天卧床时间不超过50%肺癌病死率伴COPD63%vs不伴COPD45%非小细胞肺癌（NSCLC）COPD-免疫反应增强，炎症反应持续，基质降解，凋亡过度，血管丢失，组织修复不全内皮抑素（endostatin）DP（多西紫杉醇，顺铂）方案COPD和共存疾病（CO-morbidity）肺癌—DNA损伤发展，基因不稳定，同源细胞扩增，优势生长，血管新生。MVV<30%预计值，术后呼吸道分泌物清除能力减退，难以维持血氧供应，禁忌手术GP（吉西他滨，顺铂）方案抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）抗体临床诊断与治疗流程（细胞和组织病理学检查）禁忌（出血素质，疑血管病变，严重心肺功能不全，肺高压，邻近肺门部血管区或肺大疱，气肿）按相关疾病诊治指南同时进行处理超声内窥镜淋巴结穿刺活检（EBUS-TBNA）预防术后肺炎（POP与术前呼吸道定植菌相关）药物治疗（NSCLC靶向治疗药物）重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高10倍。禁忌（出血素质，严重心肺功能不全等）考虑病情，体力和重要脏器功能状态，不良反应，生活质量，患者意愿临床诊断与治疗流程临床诊断与治疗流程（门诊拟诊肿癌患者）高危因素吸烟史（吸烟指数>400支/年），高危职业接触史年龄>45岁，肺癌家族史（COPD）临床表现早期无明显症状，刺激性干咳，痰中带血，胸痛，发热，气促肺癌侵及周围组织或转移症状COPD与肺癌症状混淆，重叠（咳嗽，咯血，气促，肺炎）临床诊断与治疗流程（影像学检查）胸部X线检查，胸部CT检查（诊断，定位，引导穿刺活检）X线胸片及数字化胸片（CR,DR）初诊基本检查方法病灶较小，密度较低，部位隐蔽者易漏诊胸部CT检查临床疑肺癌而X线胸片阴性，胸片疑恶性病灶早期发现微小肺癌病灶临床分期和计划治疗临床诊断与治疗流程（细胞和组织病理学检查）痰液脱落细胞学检查：简便，无创，提供细胞学诊断纤维支气管镜检查肉眼观察，灌洗液（BALF）检查，刷检，活检超声内窥镜淋巴结穿刺活检（EBUS-TBNA）经胸壁肺内穿刺针吸活检（TTNA）指征（常规方法不能确诊，肺周围病灶）禁忌（出血素质，疑血管病变，严重心肺功能不全，肺高压，邻近肺门部血管区或肺大疱，气肿）胸腔镜检查指征（经内窥镜或肺穿刺未能确诊；需较多肺组织病理分型/基因检测）禁忌（出血素质，严重心肺功能不全等）其他：纵隔镜，胸腔穿刺，淋巴结活检组织病理学和免疫组化检查组织病理学非小细胞癌（NSCLC）-鳞癌，腺癌，大细胞癌，腺鳞癌，肉瘤样癌，类癌小细胞癌（SCLC）免疫组化学肺鳞状细胞癌（CK14,CK5/6,34BE12,P63）肺腺癌（CK7,TFF-1）肺神经内分泌癌（CK18,AE1/AE3,CD56,CgA,NSE,Syn）药物及预后相关检测EGFR(HER1,ErB1）,KRAS,PDGFR,VEGFR,Topo2A,TS肺癌相关标志物检测癌胚抗原（CEA）—腺癌，大细胞癌，鳞癌灵敏度18-55%，特异性85-97%神经持异性烯醇化酶（NSE）--小细胞肺癌灵敏度55-90%，特异性85-97%细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）—肺鳞癌灵敏度19-68%，特异性89-96%鳞状细胞癌抗原（SCC）-肺鳞癌术前功能评估可以切除—以手术为主的综合治疗手术适应证非小细胞肺癌（NSCLC）I、II期部分IIIa期（T3N1,M0）部分IIIb期（T4N0-1,M0）（部分N2经新辅助治疗有效）部分IV期（单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移）小细胞肺癌（SCLC）T1-2，NO-1,MO临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法确定诊断术前QoL评分高龄，COPD患者肺功能衰减对手术创伤和通气面积减小，耐受性差肺通气功能减退程度与术后并发症发生的比例直接相关FEV1>1.5L可施行肺叶切除；FEV1>2L可耐受一侧全肺切除；FEV11.5-1L术后风险渐增；FEV1<1L术后并发症风险大，FEV1<0.8L禁忌手术MVV<30%预计值，术后呼吸道分泌物清除能力减退，难以维持血氧供应，禁忌手术动脉血气分析（SaO2）(PaO2）(PaCO2）(HCO3-）综合肺功能检查COPD-肺癌手术治疗COPD使部分病人难耐受手术，切除范围受限，并发症多，影响预后肺癌—COPD组术后并发症率高3倍肺癌—COPD组术后肺炎发生率6.4%，肺癌组3.6%

术前呼吸道定植菌组19.9%，无定植菌组10.9%肺癌（Ia期）-COPD组总体生存率（os）和无进展生存期（PFS）明显降低COPD-肺癌手术治疗COPD-肺癌手术治疗术前处理（改善肺功能，减少并发症）戒烟肺康复：术前肺康复4周，改善BODE评分，改善手术条件长效支气管舒张剂：ICS/LABA,ICS/LAMA改善肺功能，减少并发症预防术后肺炎（POP与术前呼吸道定植菌相关）肺癌—DNA损伤发展，基因不稳定，同源细胞扩增，优势生长，血管新生。COPD-免疫反应增强，炎症反应持续，基质降解，凋亡过度，血管丢失，组织修复不全ICE（异环磷酰胺，美斯钠，卡铂，足叶乙苷）方案COPD-免疫反应增强，炎症反应持续，基质降解，凋亡过度，血管丢失，组织修复不全鳞状细胞癌抗原（SCC）-肺鳞癌经胸壁肺内穿刺针吸活检（TTNA）重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高10倍。肺癌—DNA损伤发展，基因不稳定，同源细胞扩增，优势生长，血管新生。高危人群低剂量胸部CT筛查EGFR(HER1,ErB1）,KRAS,PDGFR,VEGFR,Topo2A,TS长效支气管舒张剂：ICS/LABA,ICS/LAMA改善肺功能，减少并发症GP（吉西他滨，顺铂）方案表皮生长因子受体单克隆抗体(Anti-EGFRMono-Antibody）西妥昔单抗(Cetuximab,Erbitux）COPD-免疫反应增强，炎症反应持续，基质降解，凋亡过度，血管丢失，组织修复不全MVV<30%预计值，术后呼吸道分泌物清除能力减退，难以维持血氧供应，禁忌手术1分-症状轻，生活自理，能从事轻体力活动高龄，COPD患者肺功能衰减对手术创伤和通气面积减小，耐受性差超声内窥镜淋巴结穿刺活检（EBUS-TBNA）禁忌（出血素质，严重心肺功能不全等）COPD-肺癌手术治疗临床诊断治疗流程不可切除--以放、化疗为主综合治疗手术禁忌证全身状态无法耐受手术，心，肺，肝，肾功能不能耐受手术NSCLC-部分IIIa期大部分IIIb期绝大部分IV期SCLC-分期超过T1-2,N0-1,M0药物治疗考虑病情，体力和重要脏器功能状态，不良反应，生活质量，患者意愿PS评分>2不宜化疗

0分-正常活动

1分-症状轻，生活自理，能从事轻体力活动

2分-能耐受肿瘤症状，生活自理，白天卧床时间不超过50%3分-肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理

4分-重病卧床不起

5分-死亡白细胞<3.0×109/L,中性粒细胞<1.5×109/L，血小板<6×1010/L，红细胞<2×1012/L，血红蛋白<8.0g/dl，原则上不宜化疗肝，肾功能异常（实验室指标>2倍正常上限），严重并发症，感染，出血倾向，不宜化疗。药物治疗（化疗）根治性化疗，姑息性化疗，新辅助化疗，辅助化疗，局部化疗NSCLCNP（长春瑞宾，顺铂）方案GP（吉西他滨，顺铂）方案TC（紫杉醇，卡铂）方案DP（多西紫杉醇，顺铂）方案多西紫杉醇方案，培美曲塞方案，TP（紫杉醇，顺铂）方案SCLCEP（足叶乙苷，顺铂）方案CAV（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱）方案VIP（足叶乙苷，异环磷酰胺，美斯钠，顺铂）方案ICE（异环磷酰胺，美斯钠，卡铂，足叶乙苷）方案IP（伊立替康，顺铂）方案拓扑替康方案全面检查和评估（相互影响）临床疑肺癌而X线胸片阴性，胸片疑恶性病灶重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高10倍。轻度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高3倍；NSCLC-部分IIIa期肺癌病死率伴COPD63%vs不伴COPD45%病灶较小，密度较低，部位隐蔽者易漏诊痰液脱落细胞学检查：简便，无创，提供细胞学诊断细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）—肺鳞癌多西紫杉醇方案，培美曲塞方案，TP（紫杉醇，顺铂）方案肺通气功能减退程度与术后并发症发生的比例直接相关GP（吉西他滨，顺铂）方案GP（吉西他滨，顺铂）方案指征（经内窥镜或肺穿刺未能确诊；考虑病情，体力和重要脏器功能状态，不良反应，生活质量，患者意愿根治性化疗，姑息性化疗，新辅助化疗，辅助化疗，局部化疗COPD和共存疾病（CO-morbidity）指征（常规方法不能确诊，肺周围病灶）COPD导致肺癌发生—毒素损伤肺泡上皮、血管内皮细胞、异常增生和修复，体细胞突变肺癌—DNA损伤发展，基因不稳定，同源细胞扩增，优势生长，血管新生。4分-重病卧床不起香烟烟雾颗粒含高浓度氧化剂和自由基（ROS）COPD是肺癌发病独立危险因素临床疑肺癌而X线胸片阴性，胸片疑恶性病灶需较多肺组织病理分型/基因检测）年龄>45岁，肺癌家族史（COPD）T1-2，NO-1,MOCOPD-肺癌发病异同病灶较小，密度较低，部位隐蔽者易漏诊肺癌5年生存率伴COPD38%vs不伴COPD54%重组人血管内皮抑制素(rh-endostar）贝代单抗(Bevacizumab,Avastin）全面检查和评估（相互影响）禁忌（出血素质，疑血管病变，严重心肺功能不全，肺高压，邻近肺门部血管区或肺大疱，气肿）不可切除--以放、化疗为主综合治疗绝大部分IV期PS评分>2不宜化疗轻度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高3倍；肺癌—DNA损伤发展，基因不稳定，同源细胞扩增，优势生长，血管新生。VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂癌胚抗原（CEA）—腺癌，大细胞癌，鳞癌临床疑肺癌而X线胸片阴性，胸片疑恶性病灶SCLC-分期超过T1-2,N0-1,M0神经持异性烯醇化酶（NSE）--小细胞肺癌COPD伴随肺癌预后差，肺癌为COPD常见死因贝代单抗(Bevacizumab,Avastin）重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高10倍。考虑病情，体力和重要脏器功能状态，不良反应，生活质量，患者意愿肺癌病死率伴COPD63%vs不伴COPD45%肺癌5年生存率伴COPD38%vs不伴COPD54%临床表现重叠，混淆（症状学，影像学）表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TK1s）吉非替尼(gefitinib,Iressa）,厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva）轻度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高3倍；DP（多西紫杉醇，顺铂）方案5-1L术后风险渐增；重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高10倍。NSCLC-部分IIIa期COPD-肺癌发病异同COPD-肺癌手术治疗高龄，COPD患者肺功能衰减对手术创伤和通气面积减小，耐受性差按相关疾病诊治指南同时进行处理其他：纵隔镜，胸腔穿刺，淋巴结活检鳞状细胞癌抗原（SCC）-肺鳞癌可以切除—以手术为主的综合治疗COPD-肺癌手术治疗肉眼观察，灌洗液（BALF）检查，刷检，活检动脉血气分析（SaO2）(PaO2）(PaCO2）(HCO3-）综合肺功能检查肺癌5年生存率伴COPD38%vs不伴COPD54%肺癌—DNA损伤发展，基因不稳定，同源细胞扩增，优势生长，血管新生。重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高10倍。不可切除--以放、化疗为主综合治疗病灶较小，密度较低，部位隐蔽者易漏诊FEV1>2L可耐受一侧全肺切除；局部抗氧化和代谢酶灭活多种潜在毒性物质，抑制ROS产生表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TK1s）吉非替尼(gefitinib,Iressa）,厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva）不可切除--以放、化疗为主综合治疗香烟烟雾颗粒含高浓度氧化剂和自由基（ROS）鳞状细胞癌抗原（SCC）-肺鳞癌COPD-肺癌手术治疗临床表现重叠，混淆（症状学，影像学）GP（吉西他滨，顺铂）方案考虑病情，体力和重要脏器功能状态，不良反应，生活质量，患者意愿临床疑肺癌而X线胸片阴性，胸片疑恶性病灶Hypothesizedmechanismsofassociationbetweenchronicobstructive肺癌病死率伴COPD63%vs不伴COPD45%禁忌（出血素质，严重心肺功能不全等）重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高10倍。高危人群低剂量胸部CT筛查鳞状细胞癌抗原（SCC）-肺鳞癌