慢性阻塞性肺疾病的康复护理详解

一、概述p145慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺。是一种具有气流受限特征的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。2024/8/131COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，COPD的患病率为3.17％；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。2024/8/132特点：气流阻力增大，肺弹性回缩力降低所致。表现：呼气时呼吸困难→肺通气障碍→肺和右心功能减退→活动能力下降→生活质量降低。2024/8/133

慢性支气管炎——是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。

阻塞性肺气肿——简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。2024/8/134二、主要功能障碍及评估

（一）主要功能障碍有效呼吸减低病理式呼吸模式呼吸肌无力能耗增加和活动能力减退心理变化2024/8/135

1．有效呼吸降低

*患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能；

*长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留；

*不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。2024/8/1362．病理式呼吸模式

肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。2024/8/1373．呼吸肌无力

患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后就产生呼吸肌无力。2024/8/1384．能耗增加和活动能力减退

气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。2024/8/1395．心理障碍

患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。

2024/8/1310(二）评估

1．健康状态评估

（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。

（2）在COPD的各种致病因素中，吸烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。

（3）了解患者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。

2024/8/13112．肺功能测试

第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值。

第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。

3．COPD严重程度评估对确诊为COPD的患者，可以根据其FEV1％预计值下降的幅度作出严重程度的分级（表略）2024/8/13123.运动能力评估

（1）平板或功率车运动试验通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。

（2）定量行走评估对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。2024/8/13134.日常生活能力评测0级——虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响、无气促。1级——一般劳动时出现气促。2级——平地步行不气促，速度较快或上楼、上坡时气短。3级——慢走不到百步即有气短。4级——讲话或穿衣等轻微活时亦有气短。5级——安静时出现气短，无法平卧。2024/8/13145.影像学检查

可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。

6.血气分析

表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，二氧化碳分压（PaC02）升高，pH值降低等。可出现代偿性呼吸性酸中毒。

2024/8/13157．心理社会评估

护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度，了解疾病对患者的影响，如心情、性格、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退出社会和躲避生活。2024/8/1316三、康复护理措施

（一）保持和改善呼吸道的通畅

1．良姿位

患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。

2．指导患者进行有效咳嗽

方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰液随喷出气流排出。

2024/8/1317有效的咳嗽训练

1、患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲。2、患者掌握膈肌呼吸，强调深吸气。3、治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。4、患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩。5、患者练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。6、当患者将这些动作结合时，指导患者做深且放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。单独呼气时的第2个咳嗽比较有效。2024/8/1318诱发咳嗽训练

1、手法协助咳嗽适用于腹肌无力者（例如脊髓损伤患者）。手法压迫腹部可协助产生较大的腹内压，进行强有力的咳嗽。手法可由治疗师或患者自己操作。（1）治疗师协助方法（2）患者的自我操作2、伤口固定法3、气雾剂吸入方法2024/8/13193．胸背部叩拍叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从上往下拍或从下往上拍，从外向内，叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。

2024/8/1320背部叩击手掌屈成杯状，以腕力双手交替拍打胸壁，使该部位的痰被引流，应利用腕关节自然活动弯曲的力量注意勿叩击骨突起处、脊椎骨及腰部以下2024/8/13214．体位引流

体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。2024/8/1322

(1)引流体位的原则：

体位的摆放以支气管解剖为基础，病变肺部处于高位，引流支气管开口向下，使痰液顺体位引流排出。配合饮温水、支气管湿化、雾化吸入、化痰和支气管解痉药、胸部扩张练习、有效咳嗽及局部扣击等。

2024/8/1323(2)体位引流方法：

每天做2~3次，总治疗时间30~45min，每种体位维持5~10min。宜在早晨清醒后作体位引流。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后1-2h进行头低位引流。引流过程中需注意生命体征的变化。2024/8/1324肺部解剖圖右侧上叶：尖段、后段、前段中叶：外侧段、内侧段下叶：尖段、内侧底段、前底段、外侧底段、后底段左侧上叶：尖段、后段、前段、上舌段、下舌段下叶：尖段、内侧底段、前底段、外侧底段、后底段2024/8/1325改良体位引流法体位引流肺段左90°侧卧位右90°侧卧位右肺中叶侧区，右肺下叶侧底区左肺上叶舌叶，左肺下叶侧底区左45°仰卧位右45°仰卧位右肺中叶内区，右肺下叶前底区左肺下叶前底区左45°俯卧位右45°俯卧位右肺下叶后底区左肺下叶后底区2024/8/1326体位引流体位2024/8/1327（二）呼吸训练

1.放松练习

患者可采取卧、坐、站体位，放松全身肌肉。是对不易松弛的患者教给放松技术，还可作肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部肌群的放松。放松练习有利于气急、气短症状的缓解。

2024/8/13282.腹式呼吸(重建生理性呼吸模式)是进行慢阻肺康复的重要措施。腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。放松呼吸肌群，避免上胸部活动；主动吸气，被动缓慢、深长地呼气，但要避免过度通气。2024/8/1329腹式呼吸方法患者处于舒适放松姿势，斜躺坐姿位。治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上。让患者用鼻缓慢地深吸气，患者的肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。然后让患者有控制地呼气，将空气缓慢地排除体外。重复上述动作3~4次后休息，不要让患者换气过度。2024/8/1330腹式呼吸让患者将手放置于腹直肌上，体会腹部的运动，吸气时手上升，呼气时手下降。当患者学会膈肌呼吸后，让患者用鼻吸气，以口呼气。让患者在各种体位下（坐、站）及活动下（行走、上楼梯）练习膈肌呼吸。

2024/8/1331腹式呼吸注意点：

-放松辅助呼吸肌群，避免上胸部活动-呼吸节律应缓慢、深长

-避免用力呼气和呼气过长,以免发生喘息、憋气,支气管痉挛

-深呼吸练习时允许每次练3-4次吸/呼气,

避免过度通气2024/8/1332腹式呼吸与日常活动相协调原则：

-运用腹式呼吸

-身体屈曲时呼气，伸展时吸气

-用力时呼气，放松时吸气

-步行/上下楼梯时步伐配合呼吸节奏

-避免活动中憋气2024/8/13333.缩嘴呼吸训练：也称吹笛样呼气法。用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩嘴为吹口哨状缓慢呼气；吸呼比率1：2~5；呼吸频率<20次/分。

(在呼气过程中通过缩嘴，限制呼气气流，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体排出，改善通气量)2024/8/1334吹笛式呼吸

(pursed-lipbreathing)方法患者处于舒适放松姿位。呼气时必须被动放松，并且避免腹肌收缩。指导患者缓慢地深吸气。然后让患者轻松地做出吹笛姿势呼气。2024/8/1335

4．缓慢呼吸

COPD患者R浅而快，解剖死腔比值增加，缓慢R有助减少无效腔。

初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征，可每练习3~5次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。

2024/8/1336（三）提高活动能力1．氧疗每天持续低流量(小于5L/min)吸氧15小时，可改善活动协调性、运动耐力和睡眠。

2024/8/1337（三）提高活动能力

2．有氧训练（步行为主）通常可作最简单的12min行走距离测定，了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和登梯练习,改善耐力。开始进行5min活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受20min/次运动后。即可以增加运动。每次运动后心率至少增加20％～30％，并在停止运动后5～l0min恢复至安静值。2024/8/1338（三）提高活动能力

3.提高上肢活动能力

可以用体操棒作高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈练习，还可手持重物(0.5kg～3kg)作高于肩部的活动，每活动l～2min，休息2~3min。每日2次。2024/8/1339四、康复教育