我国基本医疗保险制度-48

我国基本医疗保险制度

内容提要改革历程主要政策及现状问题及改革方向看病难，看病贵天价医疗费2005年11月，中央电视台《新闻调查》节目一则关于“天价医疗费”的报道，引起举国关注。该报道详述了患者翁家与哈尔滨医科大学附属第二医院(下称哈医大二院)的医疗费纠纷，历数医院过度收费、管理混乱和过度治疗等行径。经过几轮密集追踪报道，此事因花费总额达到“500万元以上”的天价，成为2005年影响最大的医疗纠纷案。我国病人人群（第一慢性病大国）•高血压患者1.6亿•2.6亿超重和肥胖（第一“肥国”）•糖尿病4000多万、慢性阻塞性肺气肿(COPD)病人2000多万•肿瘤每年新发160万例•脑卒中每年新发150万•……•亚健康人群哈佛金字塔“两江”试点扩大试点自发改革出台《决定》

公费医疗

劳保医疗2005年建立城市医疗救助制度职工基本医疗保险城市GovernmentEmployeeInsurance公费医疗LaborInsurance劳保医疗CooperativeMedicalScheme(CMS)合作医疗∠10%(1998)Urbanareas城市BasicMedicalInsuranceofUrbanEmployee城镇职工医疗保险CommercialMedicalInsurance商业保险

NewCooperativeMedicalScheme(NCMS)新型农村合作医疗MedicalAssistance(MA)贫困人口医疗救助

BeforeReform改革前AfterReform改革后Ruralareas

农村

19982003农村中国医疗保障体制

HealthSecuritySystemofChina公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充

主体

托底

城镇多层次医疗保障体系基本医疗保险社会统筹个人账户补充医疗保险（大额医疗互助+企业补充保险）商业医疗保险（团体险+个人险）社会医疗救助（城市低保人员基本医疗）住院医疗门诊医疗超额部分超额部分北京市基本医疗保险制度企业按职工工资总额的9%缴纳在职职工个人按本人工资2%缴纳（工资超过300%部分不做为基数）一级医院、二级医院、三级医院（职工统筹基金支付比重、其余自付）起付－1万元85%82%80%

1－3万元90%87%85%

3－4万元95%92%90%

4万元以上97%97%95%（退休人员个人支付比例为职工的60%）第一次上年职工平均工资10%（其他次5%）上年职工平均工资4倍个人账户35岁以下2%+0.8%35－45岁2%+1%45岁以上－退休2%+2%退休－不满70岁

4.3%满70岁以上4.8%门诊、急诊、药店的费用统筹起付标准以下医疗费用统筹基金自付比例段社会统筹基金资金来源统账比例住院费用支付范围起付标准最高限额按上年本人月缴费工资按上年职工月平均工资新医改方案出炉记2005年：国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”2006年4月：马凯、高强给温总理联名写信2006年6月30日：国务院第141次常务会议决定成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组2006年10月23日：胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任2008年2月29日：国务院常务会议听取工作小组关于医改方案的汇报2009年1月21日：温家宝总理主持召开国务院常务会议，原则通过新医改方案2009年4月6日：新医改方案正式公布1993年：列入全国人大常委会审议法律草案计划1994年：正式成立起草领导小组1995-2001年：两度上报草案2003年：启动新一轮起草工作2007年：国务院常务会原则通过草案2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过

赞成票144票、反对票5票、弃权票9票社会保险法出台记医疗改革医疗改革人人享有基本医疗保障形成保障层次分明，制度边界清晰，保障功能完善的医疗保障体系。“三步走”：第一步，到2010年把“四大板块”保障制度的框架建立起来，初步实现制度的平稳运行和持续发展。建立各项保障制度，扩大覆盖面和受益面。建立稳定合理的筹资机制。建立健全管理体制建立社区平台和网络系统建立监控系统“三步走”：第二步，2011-2015年，探索各项保障制度之间衔接的有效途径。缩小保障水平差距。实现各项制度兼容和转换。整合资源，实现医疗保障的集约化管理。提高统筹层次。“三步走”：第三步，2016-2020年，基本建成覆盖城乡的医疗保障体系提升新农合的管理能力和保障水平。四大板块与多层次医疗保障协调发展。把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。中广网北京11月10日消息据中国之声《新闻纵横》报道，“民生”，是十八大报告的关键词，胡锦涛同志在报告中提到，要“深化公立医院改革，鼓励社会办医”。而变化也正在发生，北京协和医院率先推出24小时挂号新规，北京首个医疗联盟也于近日成立，患者转诊更方便。

中共十八大代表、新疆医科大学第一附属医院妇科主任丁岩8日在北京接受记者采访时表示，近年来，新疆在医疗改革方面取得了很大的成就。她希望中央今后能进一步发展社区医疗建设，加强基层医疗人员的素质教育。她还建议发展网络医疗平台，例如，基层医院有疑难杂症病例可由大医院通过网络对其进行指导治疗。二、主要政策及现状（一）职工基本医疗保险覆盖范围城镇所有用人单位职工及退休人员企业(国有、集体、外商投资、私营）机关单位事业单位民办非企业单位灵活就业人员、农民工社会保险法规定领取失业保险金人员在华就业的外国人用人单位和个人共同缴纳保费个人:在职职工工资的2％，退休人员不缴费用人单位:在职职工工资总额的6％左右具体缴费率由各统筹地区决定，可随经济发展调整财政专项补助

帮助解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题五缓四减三补贴缓缴减负7.6亿元，降费减负140.7亿元，惠及129万家企业的5114万职工

资金筹集统筹层次除京、津、沪外，原则上“亦市亦县”逐步实现省级统筹待遇支付统筹基金支付起付线以上、封顶线以下的住院费用和门诊大病医疗费用起付线：当地职工年平均工资的10%，实际为3%左右封顶线：当地职工年平均工资的4倍左右6倍左右政策范围内住院医疗费用报销比例约75%个人账户支付门诊和住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用（二）城镇居民基本医疗保险覆盖范围职工医保覆盖范围外的城镇人员学生（包括大学生）少年儿童其他非从业城镇居民自愿参加筹资标准区分成年人和未成年人筹资方式政府补助+个人缴费资金筹集待遇支付不建个人账户统筹基金支付住院医疗和部分门诊大病费用门诊统筹（三）新型农村合作医疗覆盖范围农村居民多数以家庭为单位参加自愿参加一般以县（市）为单位进行统筹以政府资助为主2010年人均财政补助标准120元2011年人均财政补助标准提高到200元个人缴费为辅2011年人均个人缴费20元人均缴费54元资金筹集（四）城镇基本医疗保险现状参保人数统筹层次省级统筹京津沪和西藏市级统筹81%地区的职工医保84%地区的居民医保筹资水平职工医保：定比筹资缴费基数：24478元费率：统账结合（单位缴费率7.16%+个人缴费率2.21%）单建统筹（3.96%居民医保：定额筹资区分成年人和未成年人人均筹资164元财政投入职工医保专项补助：509亿元居民医保2010年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资的67%2007-2010年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，地方363亿元

待遇水平受益范围职工医保享受待遇人次9.4亿人次享受居民医保待遇1.35亿人次政策范围内住院费用支付比例职工医保：75%←09年72%（实际住院费用支付比例约67%）居民医保：65%←09年55%（二级以下医疗机构住院70%）待遇水平（续）统筹基金最高支付限额职工医保：当地职工平均工资6倍以上居民医保：当地居民可支配收入6倍以上门诊大病绝大多数统筹地区出台了肾透析、肿瘤门诊放化疗等门诊大病政策门诊统筹90%以上的统筹地区开展了居民医保门诊统筹医疗保险服务推行即时结算230个地级以上城市发放社会保障卡，持卡人数1.99亿95%以上的统筹地区实现了直接结算扩大定点范围定点医疗机构9.2万家，其中：基层定点7.1万家，占77%定点零售药店11.5万家异地就医27个省省内异地就医直接结算25个省、市级经办机构探索跨省直接结算启动医疗保险关系转移接续工作办理跨统筹地区转续医保关系50万人次医疗保险付费开展多种方式付费试点引导梯度就医四、问题及改革思路（一）形势和问题宏观形势没有最乱，只有更乱没有最糟，只有更糟没有最难，只有更难医保理念：免费医疗？未富先老三医制肘52

北京市职工基本医疗保险报销情况类别门诊住院起付标准报销比例最高限额起付标准报销比例最高限额在职职工180050-7%20000130085%以上170000退休人员130085%－90%20000130095%以上1700002024/8/1353类别筹资标准保障待遇筹资标准个人缴纳财政补助起付标准报销比例最高限额一老14003001100130060%70000一小100505065070%170000无业700600100130060%70000居民医疗保险筹资和待遇水平2024/8/13北京医改情况汇报542024/8/13北京医改情况汇报55定点医疗机构1751家

定点零售药店97家合计三级医院二级医院一级医院其他基层医疗机构1751751274351114养老医疗保险捆绑：符合本市养老保险转移接续认定条件的流动就业人员，可在本市办理基本医疗保险关系的转移接续手续跨统筹地区到本市的流动就业人员，有接收单位的按照《北京市基本医疗保险规定》参加职工医保；无接收单位的具有本市户籍的灵活就业人员，可按照《关于城镇居民老年人和灵活就业人员医疗保障有关办法的通知》（京政办发【2008】56号）的规定参加职工医保。其自原统筹地区转出后，3个月内在本市办理了基本医疗保险关系转移接续手续的视为连续缴费，不受等待期限制。北京市基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知（京人社医发【2011】127号）跨统筹地区到本市的流动就业并参加本市职工医保的人员，达到法定退休年龄时符合本市按月领取基本养老金条件，且在本市实际缴纳（或补缴）基本医疗保险费满10年以上，并参保累计缴费年限符合女满20年，男满25年的，可享受退休人员医保待遇跨统筹地区到本市的流动就业人员，在办理医疗保险关系转移接续后，其在原就业（参保）地的城镇企业职工基本医疗保险的缴费年限，视同本市医保缴费年限原行业养老保险统筹移交本市管理的企业和中央在京及本市所属事业单位的外埠户籍职工，参加了本市基本医疗保险，达到退休年龄时，符合在本市按月领取基本养老金条件，或达到退休年龄时办理了退休手续并在本市按月领取退休费的，按照本通知第三条规定执行（二）2012年及“十二五”

期间工作打算提升全民医保质量扩面继续扩大覆盖面4.75亿人建立居民医保自动续保机制提待居民医保提高筹资标准政府人均补助240元，个人（家庭）人均缴费≥60元缩小居民医保和职工医保待遇差政策范围支付比例70%，支付限额不低于6万元探索建立重特大疾病保障机制心脑血管疾病、糖尿