抗菌药物临床使用现状与思考课件

2024/8/13

1抗菌药物临床使用现状与思考2024/8/13

2抗菌药是国内耗量最大的药物1996～长江流域医院用药信息网资料分析1998全球抗感染药销售400亿美元抗生素250－260亿抗病毒药55亿～56亿抗真菌药40－42亿国内药厂抗菌药生产量>>需求。2024/8/13

3上海地区98-02年药物使用金额（万元）抗菌药所有药物抗菌药%985437017440831.17996119020005730.59007115625453727.960160737.58284265.0621.370261282.88295051.9620.772024/8/13

4城市200120022003上海77787/27.36%77524/26.27%91533/25.37%杭州28392/30.93%36105/31.29%42359/30.69%南京24773/31.03%26976/29.77%33955/30.69%武汉24442/37.77%30206/38.67%38869/39.76%成都16363/31.3%19987/31.97%24911/31.33%重庆17912/39.81%18824/38.82%22643/37.01%合计189669/30.7%209622/30.37%254271/30.0%2001-2003年长江流域6城市抗菌药

使用金额（万元/所占百分比)2024/8/13

52003年度上海与国际药品销售比较★抗菌药物所占全部药物份额上海：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％★销售额前10位药物上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药2024/8/13

6不协调☆药费增长>GDP增长☆抗菌药比例28－40%>>文明国家☆新、贵品种居多☆合理用药推荐<滥用势头2024/8/13

7不合理用药现象严重抗菌药占门诊处方量的24%以上；住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％；2024/8/13

8不合理用药的原因☆未注意药物之间药效学和药动学的影响；☆未注意药物配伍的禁忌（理化）；☆医务人员的业务水平所限；☆抗菌药物使用太广（如农、林、牧用),病人自购药物等。2024/8/13

9细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌

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10喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达60%-70%；肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”；耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外已经无药可治；曾使肺炎、肺结核的死亡率降低了80%的大环内酯类抗菌药现在是70%肺炎球菌耐药。细菌耐药现象日趋严重2024/8/13

11使用抗生素中的9大误区

★误区1：抗生素=消炎药★误区2：抗生素可预防感染★误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素★误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好2024/8/13

12★误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染★误区6：感冒就用抗生素★误区7：发烧就用抗生素★误区8：频繁更换抗生素★误区9：一旦有效就停药使用抗生素中的9大误区

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13药学基本概念不清楚＊缓释制剂;控释制剂;靶向制剂;＊抗菌药物的后效应;＊抗菌药物的时间依赖性;＊抗菌药物的剂量依赖性;＊序贯疗法,升阶梯治疗，降阶梯治疗。2024/8/13

14抗菌药物的药代动力学了解不够＊药物的吸收；＊药物的分布；＊药物的代谢；＊药物的排泄。2024/8/13

15组织浓度骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星前列腺氟喹诺酮、红霉素、SMZ、TMP、四环素胆汁 大环丙酯、林可霉素、利福霉素、头孢哌酮、头孢曲松；庆大霉素等、氨苄青霉素、哌拉西林浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠2024/8/13

16抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯霉素

青霉素链霉素苄星青霉素

SD氨苄青霉素庆大霉素林可霉素

TMP哌拉西林妥布霉素克林霉素美洛西林头孢曲松红霉素克拉霉素拉氧头孢头孢他定苯唑青霉素阿奇霉素吡嗪酰胺头孢唑肟酮康唑多粘菌素

INH头孢噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平头孢呋新两性B

乙胺丁醇头孢西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南

5FC四环素,氧氟沙星甲硝唑环丙沙星,培氟沙星阿昔洛韦阿米卡星,万古霉素2024/8/13

17抗菌药物的不良反应监测工作不力药物不良反应（AdverseDrugReactions,ARDs)，一般是指在正常用法用量性况下，由于药物或药物相互作用而发生意外的、与防治目的无关的不利或有害反应，包括副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应和特异性遗传素质等。2024/8/13

18不良反应类型＊毒性反应：

肾毒性；肝脏；血液系统；胃肠道;神经精神系统；＊变态反应：过敏性休克；皮疹；药物热。＊二重感染;＊细菌的耐药性。2024/8/13

19对病人基本病理生理情况了解不够＊循环系统病变;＊消化系统疾病;＊泌尿系统疾病;＊特殊人群:老年人;新生儿儿童孕妇授乳妇2024/8/13

20合理应用抗菌素十注意、1、有的放矢2、必须熟悉所选抗菌素的特点3、因人制宜，主要注意特殊人群4、合理联合5、把握剂量与疗程，避免不良反应或浪费，使用药恰到好处

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216、限制预防用药7、避免局部用药8、抗菌素不抗病毒9、重视综合治疗10、树立药物经济学的观念，做到“合理”与“经济”的完美结合

合理应用抗菌素十注意

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22医院药事管理委员会职能的重要性＊药事管理委员会是监督、指导本医院科学管理药品和合理用药的学术管理型委员会。＊药事管理委员会的组成;2024/8/13

23药事管理委员会的职责＊监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。＊制定和修改本院的基本用药目录和处方手册，确定本院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确合理使用。2024/8/13

24＊审议和监督本院用药计划和药品年度预算、决策及其执行情况。＊审核本院新制剂，按有关规定上报。＊监督检查本院新用药品和新制剂的质量情况。＊对医、护、药剂人员合理用药情况进行考核。药事管理委员会的职责2024/8/13

25＊组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，提出淘汰品种的意见。

＊及时研究处理医疗事故、严重用药差错和其它医疗用药的重大问题。＊组织医院药学学术活动，举办药学进展、新药介绍、药物不良反应、药事法规的讲座。药事管理委员会的职责2024/8/13

26《指导原则》特点强调抗菌药应用指征治疗性应用

★细菌性感染

★真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染

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27预防性应用指征内、儿科１-２特定菌★霍乱、鼠疫、脑流、结核★风湿热★孕妇菌尿症不宜常规预防用药

★病毒感染昏迷、休克、穿刺…2024/8/13

28外科预防用药清洁手术针对切口感染

一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术污染手术手术部位感染或术后全身感染

针对性规范用药

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29强调尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价

危重感染先经验用药根据临床特点判断病原种类2024/8/13

30树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原规范留取标本，培养病原，测定药敏，结合临床评价。依据临床特点判断病原参考经验疗法＊将抗菌药最突出的特点用于临床＊选用对患者最安全的方案2024/8/13

31经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡2024/8/13

32吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌2024/8/13

33保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌2024/8/13

34胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓2024/8/13

35“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全2024/8/13

36抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高＊安全2024/8/13

37次要特点不单独用于临床单纯G+菌感染不选用：三代头孢氨基苷类氟喹2024/8/13

38强调给药方案科学合理剂量途径次数疗程2024/8/13

39强调个体化给药特殊生理状态

老年人新生儿儿童孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全

肾功能不全

免疫功能缺陷

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40老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多2024/8/13

41老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌2024/8/13

42老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡2024/8/13

43小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多2024/8/13

44小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮避免肌注2024/8/13

45孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿2024/8/13

46乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：b-内酰胺类2024/8/13

47肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用大环内 酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸 禁用四，土 严重肝脂肪变性 避免使用磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用2024/8/13

48肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类 多粘菌类氨基糖苷类 磷霉素万古霉素类2024/8/13

49肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外2024/8/13

50氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算) 内生肌酐清除率 给药期间

(ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 212024/8/13

51减量法轻度肾功能损伤 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/102024/8/13

52肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度内生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10(ml/min)血肌酐(µmol/l) 53~106 133~177 177~442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4(mmol/l)肾功能减退注：新旧系数换算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl2024/8/13

53免疫缺陷者感染的常见病原疾病免疫缺陷病原再障，急性白血病中性粒细胞减低G-：肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤G+：葡化疗、胶原病真菌器官移植、淋巴瘤细胞免疫缺陷李斯德菌肿瘤化疗胞内病原（军团菌、弓形体、结核杆菌与其他分枝杆菌、麻风杆菌等）真菌、病毒（水痘疱疹病毒、巨细胞病毒等）2024/8/13

54现行经验疗法

病情用药中性粒细胞<500×106/L哌拉（或他定）+丁胺卡那中性粒细胞低：>60y，青过敏万古+氨曲南血肌酐异常高哌拉+头孢他定