预防狂犬病临床操作及问题解答新课件

预防狂犬病临床操作及问题解答胡长青1.狂犬病的概述2.卫生部狂犬病暴露后的分级3.暴露后的规范处置及意义狂犬病几乎100％死亡只要严格遵守咬伤后处理原则狂犬病完全可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的不治疗或不恰当的治疗狂犬病基本概况狂犬病是由狂犬病毒引起的主要侵犯中枢神经系统的一种人畜共患的急性传染病。传染源：本病主要传染源是狂犬、约占90％,其次是猫、猪等家畜。野生动物如狼、狐狸、黄鼠狼、浣熊、蝙蝠等温血动物。人传人例子甚少。近年国内报告外观健康家犬带毒率平均为4％传播途径：病毒主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。少数可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。易感人群：普遍易感

狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒临床表现。临床可分为狂躁型及麻痹型两型。我国常见为狂躁型，临床经过可分为3期。前驱期：常有类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，为最有意义的早期症状。本期持续2—4日。兴奋期：极度恐怖表情、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛。体温常升高40℃恐水为本病的特征，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。大量流涎、心率加快，血压上升；但神志多清晰，本期约1—3日。麻痹期：患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短，一般仅为6-18小时。本病全病程一般不超过6日。

狂犬病极为凶险，病死率几乎100%。一切温血动物都可感染狂犬病，但敏感程度不一，哺乳类动物最为敏感，禽类则对其有较强的抵抗力。此外虽然家畜的带毒率不高，但应警惕带有狂犬病毒的“健康”狗及动物，在狗当中尤以小狗为最多，它们是最危险的传染源。每年有数千人死于狂犬病，迄今为止对此病仍无特效治疗方法。但规范的暴露后处置是完全可以预防狂犬病的。暴露分级WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：

I级：符合以下情况之一者

1.接触或喂养动物

2.完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤暴露分级II级：符合以下情况之一者

1.裸露的皮肤被轻咬

2.无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。

暴露分级III级：符合以下情况之一者

1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤

2.破损皮肤被舔

3.粘膜被动物体液污染出血的损伤或者粘膜接触

世界卫生组织推荐狂犬病预防程序伤口处理消毒+狂犬病人免疫球蛋白+疫苗注射（根据咬伤程度、部位、动物状态使用抗病毒血清）伤口处理33%、狂免注射33%、狂苗接种33%、1%为特异体质的（预防效果）门诊接诊基本操作程序门诊登记伤口处理狂犬病免疫球蛋使用狂犬疫苗的使用门诊登记物理检查步骤进行（部位、程度、病人状态、年龄、既往史、过敏史、犬状态、伤人情况，第几人、第几次注射等）伤口处理的意义尽可能多的清洗和杀灭掉伤口周围的狂犬病毒伤口处理原则人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好，不包扎彻底冲、彻底洗、反复交替至少15分钟伤口处理程序使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染伤口处理程序彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理双氧水应用如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字冲洗和消毒后伤口处理伤口是否缝合?

只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面

缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大冲洗和消毒后伤口处理

何种情况下缝合?伤口较大面部重伤影响面容时其它伤口缝合顺序先冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗狂犬病免疫球蛋白使用的意义尽可能多的中和伤口周围的狂犬病毒，弥补体内注射狂犬疫苗后未产生抗体的空白期狂犬病免疫球蛋白的使用（1）7天内可以使用。（2）条件：Ⅲ级暴露者。（3）使用目的：在病毒进入神经末梢前迅速中和伤口内病毒。狂犬病免疫球蛋白的使用

（4）时间方法：早必须在伤口清创后缝合前应用。于受伤部位用本品总剂量的2／3在伤口周围做抗狂犬病免疫球蛋白浸润注射，（避免多次重复进针，手、脚趾慎重）余下1／3进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。WHO建议：应尽可能多地在伤口部位注射，将多余本品注射到大腿肌内；如果没有足够量的本品，则应对本品进行稀释后注射。狂犬病免疫球蛋白的使用

1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）2.开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效狂犬病免疫球蛋白的使用用量：注射剂量按20IU／kg体重计算（或遵医嘱），一次注射。如所需总剂量大于10ml，可在1～2日内分次注射。免疫球蛋白不能使用过量，否则会抑制机体主动免疫应答。曾经狂犬病疫苗注射3年内的不再使用。注射部位：浸润注射到各伤口周围。如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。

剩余制剂注射部位：位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：可注射在背部肌肉群，如斜方肌、背阔肌。位于下肢及胸部以下躯干时：可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。

注射方法和要求

具体操作：首先视创面大小在伤口内滴数滴免疫制剂。然后距伤口缘约0.5~1cm处进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12点6方位环形全层注射，避免多次重复进针。浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。注射注意事项手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上

剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内不同部位注射方法和要求头颅先清创处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血距伤口0.5－1cm浸润注射血清，深度达颅骨,尽量将全量血清在伤口浸润注射视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要颜面口周:清创时要应该选用碘伏、酒精处理，伤口周围浸润注射血清，间隔2小时后可一期缝合不同部位注射方法和要求

眼:不用任何消毒剂，大量生理盐水冲洗伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射耳:伤口清创，伤口侵润注射血清，防止损伤颞浅动脉鼻:伤口清创，伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌内浸润注射不同部位注射方法和要求

胸部咬伤距伤口0.5－1cm浸润注射血清防止气胸

腹部咬伤距伤口0.5－1cm浸润注射抗狂犬病血清，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射不同部位注射方法和要求

四肢咬伤距伤口0.5－1cm浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血狂犬疫苗的使用作用：刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力注射时间方法：常规5针（0-3-7-14-28天）注射部位：上臂三角肌肌内。婴幼儿大腿前外侧肌肉内注射接种剂量：不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。狂犬病疫苗使用抗体年限：全程接种狂犬病疫苗后，抗体水平可维持至少1年，半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，6个月—1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在1~3年内再次暴露者，已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗接种期间：避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，所以接种期间要尽可能避免。狂犬病疫苗使用应用人群：Ⅱ、Ⅲ级暴露者，狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、或患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症。计划免疫接种期的儿童：可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。狂犬病疫苗使用孕妇：合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常。哺乳期妇女：哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。新生儿和婴幼儿：中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口