循证护理幻灯片

以循证护理为题目的论文(1999～2009)中国科技期刊全文数据库2050篇维普期刊全文数据库2063篇循证护理Evidence-basednursing,EBN

循证护理-(3)

理论探讨冯先琼，成翼娟，李继坪等.循证护理:护理发展新动向.实用护理杂志,2001,17(6):1-2.(130cited)胡雁,杨英华.“实证为基础的护理”的理论与实践.中华护理杂志,2001,36(4):245-248.(80cited)等……循证实践谭娴玲,张竹馨.循证护理在哮喘患儿家长依从性控制中作用研究.护士进修杂志,2004,19(12):1082-1083.陈翔等.循证护理在静脉留置针临床应用中的实践.国际医药卫生导报,2004,10(10):159-160.循证研究袁浩斌,钱晓路,张美娟.盆底肌锻炼治疗压力性尿失禁效果的系统评价.现代护理.2004,10(1):3-4.钱晓路,袁浩斌,张美娟.中药湿润烧伤膏(MEBO)治疗压疮随机对照试验的Meta分析.护理研究,2005,19(11A):2338－2340.循证护理-(3)

循证医学

（Evidence-basedMedicine)循证护理-(3)循证医学概念：循证医学即遵循证据的科学，是指医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，结合医师个人经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的治疗效果。循证护理-(3)

当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?

摘自--“健康报”

2002.3循证护理-(3)当病人走进医院求诊的时候，你会…问诊物理检查化学检验治疗措施（药物；手术等）--干预相关建议……循证护理-(3)你是否想过：你的方法、措施和建议是最好的吗？最有效的吗？最有价值的吗？大多数人会回答：我是按照教科书做的…医学院的老师是这么教的…有关文献是这么说的…循证护理-(3)1989年一项震惊整个医学界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统评价证明):20%werebeneficial

(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏随机试验证据)

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.

Oxford:OxfordUniversityPress,1989循证护理-(3)过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。让我们来看看几个例子错误的东西要及时制止……循证护理-(3)阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。

让我们来看看几个例子正确的东西要及时挖掘……循证护理-(3)这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上循证护理-(3)第一节EBM的产生

1、背景—21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：单因素疾病→多因素疾病

RCT和SR成为判断疗效的金标准医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化

卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：同一疾病同一干预措施

多个RCT不同的结论怎样判效，如何选择循证护理-(3)一、EBM的产生

医疗模式转变：以疾病为中心，以病人为中心

终点指标代替中间指标

以人为本，质量至上太多选择，难以选择：医生怎样循证决策

病人如何知情选择医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医,

循证保护自己

——循证医学应运而生

解决新问题的新思路、新方法循证护理-(3)2.经典循证医学：一个循证实践的医学过程强调医生对病人的诊断和治疗应根据：当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，

病人获得当前最好的治疗效果循证护理-(3)经验医学和循证医学的异同经验医学循证医学1证据来源动物实验临床研究实验室研究零散临床研究过时的教科书2收集证据不系统全面系统全面3评价证据不重视重视4判效指标实验室指标的改变病人最终结局仪器或影像学结果（终点指标）（中间指标）5治疗依据基础研究/动物实验的推论可得到的最佳个人临床经验研究证据6医疗模式疾病/医生为中心病人为中心循证护理-(3)循证临床决策模式循证护理-(3)3、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。循证护理-(3)3、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta­-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta­-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。循证护理-(3)4、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据循证护理-(3)5、循证医学产生的标志《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》

JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。循证护理-(3)概念发展1972年英国流行病学家Cochrane提出循证医学思想1991年加拿大学者Guyatt最先使用EBM术语1992年加拿大sacket对循证医学的概念进行整理和完善1993年在英国率先成立了Cochrane协作网(提供最佳研究证据的国际组织）

循证护理-(3)1998.7.4

英国财经时报

(FinancialTimes)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9纽约时报

(TheNewYorkTimes)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命2002.8.4美国华盛顿邮报(WashingtonPost)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就循证护理-(3)

随着循证思想的广泛传播，出现了诸多的循证应用领域，比如：循证心血管病学、循证护理、循证药学、循证儿童卫生保健等等，由此，人们开始使用“循证实践”(evidence-basedpractice,EBP)来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行卫生服务系统管理的整个过程。

循证保健（EBHC）的最终目的是为“决策者”提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来进行临床和医疗卫生服务决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。循证护理-(3)当加拿大McMaster大学护理系AlbaDiCenso教授提出循证护理时，其观点迅速得到了广泛的关注和研究

AprofessorintheSchoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editorofthejournaladvancednursing

全球“循证护理”发展状况

循证护理-(3)《NursingStandard》杂志从1996年开始组织了全球第一个“循证护理”中心（NHSCRD）该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述，并发表其结果1996年澳大利亚的JoannaBriggs“循证护理”中心（JBI）成立，JBI是目前全球最大的循证护理中心，JBI在全球有21个“循证护理”分中心，遍布大洋洲、欧洲、北美洲、亚洲、非洲。全球“循证护理”发展状况

循证护理-(3)1998年加拿大和英国York大学共同创办了循证护理杂志（Evidence-BasedNursing），用来传播循证护理的新理念和最新的研究成果。1999年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料全球“循证护理”发展状况

循证护理-(3)复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心2004年11月26日在护理学院挂牌，该中心是JoannaBriggs合作组织在全球的第20个合作中心，也是在我国成立的第一个中心，它标志着我国护理学科发展已步入一个新阶段复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心由复旦大学护理学院与澳大利亚JoannaBriggs循证护理中心合作建设全球“循证护理”发展状况

循证护理-(3)第二节

循证护理实践的方法循证护理-(3)★循证护理Evidence-basednursing,EBN

循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、准确地、明智地将科研证据与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。循证护理-(3)“三要素”证据医生病人狭义广义当前可得的最佳临床及护理研究证据（核心）以事实为根据――循证决策医生、护士的临床经验和技能（必备条件）不断补充新证据――与时俱进尊重病人选择（所关心和期望的）（关键）后效评价实践效果――止于至善循证护理-(3)

循证护理实践的步骤1循证护理循证护理-(3)循证护理的基本要素循证护理基本要素获得最新最佳护理研究证据运用护理人员临床经验与实践技能充分考虑病人需求循证护理-(3)循证护理实施五个步骤

(一)确定问题(二)文献检索(三)文献评价(四)应用证据(五)评价效果Ⅰ

疑难

重要

发展

提高Ⅱ

关键词

期刊检索系统

电子检索系统

Ⅲ

真实性

可靠性

适用性

Ⅳ

肯定最佳证据：临床应用

无效或有害：停止/废弃临床应用

难定的证据：提供进一步研究Ⅴ

终身继续教育

提高临床水平循证护理-(3)确定临床护理问题如何提出临床护理问题如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步循证护理-(3)如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑可采用什么护理方法？该方法的有效性如何？有什么不良反应？还有其他护理手段吗？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？患者对护理手段的依从性如何？哪一种方法更有效且费用最少？问题的来源循证护理-(3)健康问题的相关因素方面问题

怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？预后方面的问题

如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局问题的来源循证护理-(3)胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？保留导尿管更换的时间是否为2周？集尿袋需要每天更换吗？采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否应该对ICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？来自临床实践的问题循证护理-(3)定性研究问题：包括两个基本成分

*干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？

*情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。问题的构建循证护理-(3)定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式

*干预对象/病人patient

*干预措施intervention/exposure：包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法

*对照措施control

*临床结局clinicaloutcome问题的构建循证护理-(3)问题的构建实例一（定量研究）例：你是医院感染控制委员会的成员，最近周边的一家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征。你所在的医院感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进行洗手。

最初形成的临床问题：用含酒精的洗手剂搓手是否是有效的洗手方式？

进一步分析：只提出的期望的干预措施。但缺乏其它必要因素：研究对象、完整的自变量、因变量

研究问题：所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生手部病原体污染有效？循证护理-(3)问题的构建实例二（定量研究）又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个项目？

最初形成的临床问题：让新生儿游泳可促进生长发育吗？

进一步分析：只提出了干预对象和干预措施。但缺乏有关干预结局方面的信息。

研究问题：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗？（体重作为新生儿生长发育指标）循证护理-(3)问题的构建实例三（定性研究）又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。

最初形成的临床问题：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖监测？

进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息

研究问题：为什么在出院的糖尿病患者中有人不能坚持至少每日一次的自我血糖监测？循证护理-(3)构建问题的注意事项

临床及护理研究人员在选题及构建问题时

应根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究循证护理-(3)（二）证据检索目的：寻找“科研实证”

1.证据的分级2.证据的来源

循证护理-(3)1.证据的分级

Ⅰ级：系统评价或Meta分析获得Ⅱ级：队列研究获得

Ⅲ级：证据来源于非随机但设计严谨的试验Ⅳ级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究Ⅴ级：专家个人意见循证护理-(3)研究证据

（1）一级来源证据（2）二级来源证据教科书期刊指南数据库专著2.证据的来源循证护理-(3)（1）医学索引在线

（2）中文生物医学文献数据库(CBM)、CNKI（3）中国循证医学/Cochrane中心数据库（4）国立研究注册

（1）一级来源证据（原始研究证据）循证护理-(3)（2）二级来源证据①数据库Cochrane图书馆循证医学评价临床证据（ClinicalEvidence;CE）

②期刊循证医学杂志（EBM）循证护理杂志（EBN）《最佳证据》《JBIReport》期刊PACES(PracticalApplicationofClinicalEvidenceSystem)（临床证据应用）

③指南

国立指南库（NGC）指南（Guidelines）

循证护理-(3)（二）证据检索

寻找可靠的系统评价检索相关的原始科学研究检索干预措施的效果——寻找高质量的大样本RCT

确定关键词

应用电子或期刊检索系统检索相关文献

检索范围宜广（国内外，发表或未发表）循证护理-(3)1.研究设计2.研究对象3.结果观察4.资料的收集整理5.统计分析评价的内容（三）证据评价循证护理-(3)研究的内在真实度（internalvalidity）

*研究设计是否严谨？

*研究对象是否具有代表性？

*观察结果是否真实？

*资料收集和整理是否真实？

*量性研究的统计分析方法是否正确？

*质性研究的资料分析是否具有逻辑性？评价循证护理证据质量的原则循证护理-(3)研究的外在真实度（externalvalidity）

*外部真实性或可应用性是指研究结果在多大程度上可应用于其他环境条件中。

*外部真实性取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的干预方案以及评估的结局。

*外部真实性有赖于内部的真实性。如果某研究的结果存在偏倚，评价其外部的真实性也就毫无意义评价循证护理证据质量的原则循证护理-(3)证据评价标准随机对照研究（RCT）论文类实验性研究论文队列研究论文病例对照研究论文质性研究论文描述性研究/现况调查经验总结、案例分析、专家意见类文章质量评价循证护理-(3)对RCT论文的评价

(JBI，2004)

1.

研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？2.

样本是否被随机分配到实验组和对照组？3.

资料收集过程是否遵循盲法？4.

样本是否足够大？ 5.

实验组和对照组在基线时是否具有可比性？6.

是否描述样本失访？

循证护理-(3)对RCT论文的评价

(JBI，2004)

7.

资料收集的工具是否合适？ 8.

对所有研究对象进行资料收集和随访方式是否一致？9.

是否正确地描述所应用的统计方法？ 10.对研究结果的陈述是否恰当、准确？11.是否所有的重要研究结果均被讨论？ 12.该研究的结果是否与其它相关证据相符合？

循证护理-(3)文献评鉴实例明确文章的科研设计选择合适的标准采用标准，分别进行个人独立评分小组商议，形成共识的评分。如两人的意见差异大，应请第三方（或权威人士）来评判决定纳入还是排出该文章（若需要进行评分，评定后结果肯定或评分在70%的文献一般可纳入进一步分析）循证护理-(3)编号项目0121该研究的研究目的是否清晰、特定、明确？立题依据是否充分？22样本是否被随机分配到实验组和对照组？23资料收集过程是否遵循盲法？04样本是否足够大？15实验组和对照组在基线时是否具有可比性？16是否描述样本流失？0RCT研究论文金仙妹,赵建红,王海燕．经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较．中华护理杂志,2006,41(1):26-27循证护理-(3)编号项目0127资料收集工具是否合适?18对所有研究对象进行资料收集和随访方式是否一致？29是否正确地描述所应用的统计方法？210对主要研究结果的陈述是否恰当、准确、精确？211是否所有的重要研究结果均被讨论？212该研究的结果是否与其它相关证据相符合？0合计15/24（0.625）:另有质疑部分。不纳入RCT研究论文金仙妹,赵建红,王海燕．经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较．中华护理杂志,2006,41(1):26-27循证护理-(3)（四）应用证据最佳证据+护理专业知识和临床经验+病人需求指导临床决策——制定出护理计划循证护理-(3)（五）评价效果应用证据的同时，注意观察其临床效果必要时开展进一步研究认真学习总结（成功或不成功的经验和教训）达到促进学术水平和护理质量提高的目的也是自身进行继续教育和提高自我临床水平的过程循证护理-(3)正确理解证据的含义，是把握循证的关键医学实践从来都是依据证据进行决策的。传统的医学实践与循证医学区别的关键在于对证据的定义和定位的不同。“现有最好的证据(bestavailableevidence)”说明，与医学实践和决策相关的证据是多层次的，有些证据是可靠的，有些是不可靠的，有些是直接相关的，有些是间接相关的。循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。其研究的方法论是临床流行病学。循证护理-(3)护理学科的特点决定了证据来源的多元性

在护理学科,由于护理的重点是病人的主观症状及健康问题,并常常采用一些心理行为方面的干预措施,所以在护理领域的很多情形下,采用RCT既不可能,也不符合伦理道德；

护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术,护理学科领域的问题是多种多样的,护理学科不但注重量性研究的价值和意义,同样注重质性资料和叙述性研究的价值。护理领域证据的多元化特征循证护理-(3)随机对照试验的实际意义

*RCT研究在评价干预效果上能提供最有力的证据；

*由于研究问题性质的不同和伦理因素的限制，RCT并不是提供所有证据的最好方法；

吸烟是否引起肺癌？前瞻性队列研究

诊断方法的准确性评价横断面的研究护理领域证据的多元化特征循证护理-(3)护理学科领域研究设计具有多元性

*定量研究结果可告知护理人员某种干预方案的效果；

*质性研究可进一步深入地剖析病人在这一过程中影响其依从性障碍是什么，该治疗对其日常生活有何影响，该疾病对病人意味着什么，病人如何进行调整以适应这种治疗方案。

根据护理的人文性特征，在循证护理中，质性研究结果也提供具有重要临床价值证据。护理领域证据的多元化特征循证护理-(3)第三节系统综述

循证护理循证护理-(3)系统综述(systematicreview)系统综述

是通过全面收集所有相关的研究，对其逐个进行严格评价和分析，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量综合，得出综合结论的方法。也称为综合分析(overview)。其基本特色是以问题为基础。综述就其本质来说，属观察性研究，只不过其研究对象不是人群而是独立开展的研究。循证护理-(3)SR