脑挫裂伤的护理查房

关于脑挫裂伤的护理查房一、病情介绍第2页,共29页，星期六，2024年，5月一、病情介绍

患者欧**，女，47岁，于2016年9月8日坐摩托车时不慎摔下致头部及全身多处受伤，患者当时神志模糊，呼之尚能应，感头昏头痛，伴逆行性遗忘，不能回忆受伤经过，急送至当地医院，予以头部CT扫描显示：颅内出血而转来我院收入我科，患者伤后无明显昏迷史，伴恶心无明显呕吐。神志嗜睡状，急性痛苦面容，呼唤睁眼，认识妹妹，检查不合作。GCS评分E３M５V５＝１３分。右侧枕部头皮明显肿胀，双瞳ｄ＝３ｍｍ，对光反射灵敏，右肘可见块状皮肤挫伤，腹部略压痛。入院时T36.2℃，P82次/分，R16次/分，BP151/83mmHg.辅助检查结果头部CT：左侧额顶叶多发脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右枕部头皮血肿。第3页,共29页，星期六，2024年，5月一、病情介绍

入院时的初步症断：1.头部外伤：左侧额顶叶多发脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右枕部头皮血肿。特殊检查：行三大常规、凝血功能、输血前常规检查、肝肾功能电解质、胸片、心电图、腹部B超、头部CT。治疗方案：1.止血、营养神经、脑保护、脱水等对症支持治疗。2.密切监护意识、瞳孔、生命体征；3.监测病情变化，若颅内出血量大，必要时开颅手术治疗。第4页,共29页，星期六，2024年，5月二、相关知识第5页,共29页，星期六，2024年，5月二、相关知识闭合性脑损伤

脑损伤时，硬脑膜未破裂，脑组织与外界不相通者，称为闭合性脑损伤。

第6页,共29页，星期六，2024年，5月二、相关知识根据脑损伤发生的时间分类：(1)原发性脑损伤，即脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤和弥漫性轴索损伤；(2)继发性脑损伤，即颅内出血、血肿和脑水肿所致颅内压增高而引起的脑损伤。第7页,共29页，星期六，2024年，5月二、相关知识脑挫裂伤脑挫裂伤是指头部外伤后，脑组织发生不同程度、不同范围的器质性损害。其特点是昏迷程度较深，持续时间较长，出现相应的神经系统症状，体征以及蛛网膜下腔出血。

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病理特点：脑挫裂伤为脑组织有肉眼可见的器质性损伤。在脑表面或深层发生散在的或点状出血，甚至有脑组织的碎裂，同时易致蛛网膜下腔出血或颅内血肿。

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发生部位:脑挫裂伤的发生部位常在着力点处或头部着力点对侧。后者称为对冲性脑损伤。特别是当枕部着力时，可产生额极、颞极及脑底面的广泛的对冲性脑挫裂伤。第10页,共29页，星期六，2024年，5月二、相关知识

临床表现：1.意识障碍：受伤后意识立即丧失，可持续数小时至数周以上。昏迷程度较深，持续时间长，意识清醒多为逐渐恢复，可出现躁动，意识模糊及嗜睡等现象。清醒后常有头痛、呕吐。如伴有蛛网膜下腔出血者，头痛常很剧烈，并有颈项强直。第11页,共29页，星期六，2024年，5月二、相关知识2．生命体征改变：(1)重度脑挫裂伤和脑干损伤可见明显的血压、脉搏、呼吸及体温的变化。(2)由于脑组织缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深。(3)呼吸快、弱而不规则常是延髓呼吸中枢功能衰竭的表现。(4)如脑挫伤严重，晚期可出现血压下降、脉搏速弱、呼吸骤停。病人常有体温升高,严重者可持续高热。第12页,共29页，星期六，2024年，5月二、相关知识3．癫痫发作：(1)脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或局限性发作，以儿童多见，多因运动区的局部损伤或血循环障碍所致。(2)若有反复发作的局限性癫痫，应注意有颅内血肿的可能。(3)晚期出现的癫痫，多由于脑损伤的部位形成癫痫病灶的结果。第13页,共29页，星期六，2024年，5月二、相关知识4．局灶症状和体征(1)根据受伤部位：脑功能区受损，出现单瘫、偏瘫或偏侧感觉障碍，失语及偏盲等体征。(2)颅神经受损时出现面神经、动眼神经、外展神经等麻痹症状。第14页,共29页，星期六，2024年，5月二、相关知识（3）伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者，为小脑幕切迹疝的表现，说明为严重脑水肿或颅内血肿引起，必须紧急处理。（4）如伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，但患者意识情况良好者，多为动眼神经或视神经损伤引起。第15页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施第16页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施P1：意识障碍与颅脑损伤有关I:（1）按时观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发现异常及时汇报医生。 （2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。 （3）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。 （4）鼓励家属多与病人交流，安慰病人，保持情绪稳定。O：患者现在神志清楚，病情平稳。第17页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施P2：颅内压增高与颅内血肿有关I:（1）抬高床头15～30度，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流。（2）保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入。（3）观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染，持续物理降温，以减轻脑组织的耗氧量。（4）遵医嘱按时使用降颅压药物，注意药液勿漏出血管，以免造成局部组织坏死。（5）给予高纤维食物，防止便秘。O：现患者生命体征正常，无颅内高压出现。第18页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施P3：清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽反射减弱或消失有关I:（1）定时翻身叩背，经气管切开处吸痰。（2）持续低流量吸氧。（3）给予抗炎药物，防止肺部感染。（4）必要时头偏向一侧，防止呕吐物误吸。O：现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。第19页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施P4：营养失调——低于机体需要量与消耗大于摄入量有关I:（1）评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。（2）病人予以清淡、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣刺激性食物。O：患者现经口进半流食。第20页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施P5：水、电解质平衡紊乱I:（1）遵医嘱使用止吐药，补充电解质，纠正低血钠、低血钾。（2）认真记录24h尿量，注意脱水剂与尿量的关系。（3）及时监测电解质，应避免在输液肢体采血，输高渗透盐液时也应避免采血。（4）长期住院病情基本稳定者可每日复查电解质1～3次，可依病情增减。O：患者现电解质基本正常。第21页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施P6：便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关I:（1）行顺时针腹部按摩。（2）定时喂温开水。（3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。（4）鼓励病人养成定时排便习惯。O：现患者能自行排便。第22页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施P7：有受伤的危险与意识及肢体功能障碍有关I:（1）遵医嘱给予镇静剂。（2）床两侧加床栏，防止坠床。（3）适当约束双手。（4）向患者家属进行健康宣教。O：患者未发生任何意外。第23页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施P8：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关I:（1）保持床铺清洁、干燥、无皱褶。（2）q2h翻身，按摩受压处皮肤，翻身时防止拖拉等动作。（3）定时给予温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。O：患者皮肤完整无破损。第24页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施P9：潜在并发症：癫痫、脑疝、感染（颅内、泌尿系）、坠积性肺炎、应激性溃疡、下肢静脉血栓、有废用综合征的可能I:（1）遵医嘱使用抗癫痫、抗炎、降颅压、脱水、止血、抑酸、化痰药物。（2）保持呼吸道通畅，定时雾化，及时吸痰，q2h翻身拍背。（3）指导功能锻炼，为患者做肢体被动运动。（4）适当多喂水，以冲洗尿路。O：患者未发生并发症。第25页,共29页，星期六，2024年，5月三、护理问题及措施P10：知识缺乏缺乏疾病相关知识I:（1）耐心向家属讲解相关疾病知识。（2）进行必要的健康教育和介绍。O：家属了解了部分疾病相关知识。第26页,共29页，星期六，2024年，5月四、出院指导第27页