《气管插管患者拔管操作护理》（征求意见稿）

1气管插管患者拔管操作护理2规范性引用文件3术语和定义及缩略语3.1术语及定义下列术语和定义适用于本文件。3.1.1气管插管endotrachealtube是将一特制的气管内导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管内的方法，为呼吸道通畅、通气供氧、呼吸道吸引等提供最佳条件。3.1.2自主呼吸试验spontaneousbreathingtrial通过减少或不提供呼吸机支持的方法来评估患者撤机准备情况，常用的方式有T管给氧、低水平压力支持通气（PSV）、持续气道正压通气（CPAP）、自动管补偿(automatictubecompensation，ATC)和自动化脱机模式。3.1.3拔管拔出气管插管，是患者脱离机械通气的最后一步。3.1.4气管插管拔管失败气管插管拔管失败通常定义为拔管后需要重新插管，即计划拔管后48小时内需要重新气管插管或需要治疗性的无创辅助通气支持(NoninvasiveVentilation,NIV)。3.2缩略语下列缩略语适用于本文件。ETT——气管插管（Endotrachealtube）SBT——自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial）ICU——重症监护病房（IntensiveCareUnit）HFNC——经鼻高流量氧疗（HighFlowNasalCannula）NIV——无创机械通气（NoninvasiveVentilation）3.32T/CRHAXXX—202X4技术要求4.1操作技术要求4.1.1操作过程中，遵循WS/T311、WS/T313、WS/T509-2016、T/CNAS10─2020相关要求。5护理措施5.1拔管前评估5.1.1评估患者的一般情况：实施机械通气的原因是否好转或祛除。血流动力学稳定，无活动性心肌缺血，无或小剂量升压药时（如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min或去甲肾上腺素<0.1ug/kg/min平均动脉压＞60mmHg，和/或90mmHg＜收缩压<180mmHg，或估计处于患者的基线水平。充足的氧和（FiO2≤40%-50%，PEEP≤5-8cmH2O时，PaO2/FiO2≥150-200mmHg或SaO2≥90%PH>7.25，适当的二氧化碳分压。有规律自主呼吸的能力，确保足够的气体交换。意识清醒或易唤醒，能遵嘱动作（睁眼、追视、握手、抬头等神经重症患者，GCS评分5.1.2评估是否通过了30min～2h的SBT。5.1.3评估气道的通畅程度，是否需要进行气囊漏气试验，是否需要应用糖皮质激素。评估气道的通畅性，对有一个或多个拔管后喘鸣危险因素的患者，应进行气囊漏气试验。拔管后喘鸣危险因素：插管时发生气道损伤、插管时间>6天、意外拔管后再插管、使用的气管导管尺寸过大、女性、年龄>80岁、哮喘病史等。对气囊漏气量<110mL或<24%潮气量的患者，应在拔管前4小时或更早进行短程糖皮质激素治疗。5.1.4评估气道的保护能力足够的咳嗽能力（咳嗽呼气峰流速＞60L/min或白卡试验阳性或存在自主咳嗽）。气道分泌物不多（按需吸痰频率＜1次/2-3h或痰量＜2.5ml/h）5.1.5评估再插管风险，是否为拔管失败高风险患者，是否为困难气道。拔管失败高风险患者：咳嗽微弱(咳嗽呼气峰流速≤60L/min)、痰多(如吸痰时1次，痰量>2.5mL/h)、格拉斯哥昏迷评分<8分、拔管前24小时内处于体液气道、二次插管、气道恶化（创伤、水肿或出血）、气道通路受限、肥胖、（OSA）、吸入风险、神志改变(如谵妄)的患者、存在解剖或5.2拔管措施实施5.2.1用物准备拔管用物：吸痰管、吸引器、5ml注射器、氧疗装置、手套，按需准备面屏或护目镜、隔离衣或防护服等。确保抢救药品、物品及再插管设备处于良好备用状态并随手可得。对拔管失败高风险患者，还需根据情况备好无创呼吸机或高流量氧疗装置。5.2.2操作人员准备拔管人员至少为2名有资质、有经验的医护人员；对于困难气道或拔管失败高风险患者，至少还需1名熟练气管插管的医生在场。对所有患者，均采取标准预防措施，包括手套、口罩，必要时戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣或防护服。向患者解释操作技术，取得同意和配合；向家属交待可能的再插管风险。5.2.3患者准备：抬高床头45度或取半坐位，未禁饮禁食患者采用左侧卧位。5.2.4气道准备：3T/CRHAXXX—202X吸痰：充分吸净患者口、鼻、咽、声门下及下呼吸道内分泌物，吸痰管外径不超过气管导管内径的50%，吸引负压控制在-80～-150mmHg，痰液粘稠者可适当增加负压。先进行口咽和鼻咽部的吸引，再更换吸痰管和无菌手套进行气道内吸引。人工气道内吸引时，操作者右手拇指食指360°捻转吸痰管，使吸痰管尖端侧孔能接触气道四周管壁，达到有效吸引。带声门下吸引的气管插管应充分吸净囊上分泌物。给氧：拔管前高浓度给氧，建立充分的氧储备；如果可以，应在拔管过程中持续补充氧气。5.1.5采用正（负）压法拔除气管插管助手确保ETT不移位，移除ETT的固定装置，将注射器与气囊连接，嘱患者深吸气（吸气高峰时用注射器抽出导管气囊内空气再嘱患者大口呼气或咳嗽，在呼气/咳嗽过程中（呼气高峰时操作者一次性平稳拔除气管导管。5.3拔管后管理5.3.1呼吸支持再插管低风险患者，给予常规氧疗。拔管后不常规应用NIV或HFNC来预防再次插管，但在拔管后呼吸系统并发症高风险患者中，建议使用NIV或HFNC进行序贯治疗。对于拔管失败高风险患者（高碳酸血症、慢性心脏和呼吸系统疾病、高龄患者拔管后预防性使用NIV，可以降低急性呼吸衰竭的风险。对不耐受NIV、低氧血症型呼吸衰竭或需氧量高的患者可采用HFNC。5.3.2气道管理鼓励患者深呼吸和咳嗽，可刺激胸骨上窝将气道深部痰液咳出。无法有效咳痰者，建议使用纤维支气管镜在可视的条件下吸痰；无纤支镜时建议选择8~10号吸痰管进行有效吸引，能较好地避免气道损伤。拔管后可雾化支气管扩张剂、祛痰药等，以湿化气道、稀释痰液，促进痰液排出。如果患者出现上呼吸道梗阻或喘鸣，全身性应用糖皮质激素和雾化肾上腺皮质激素，可减轻呼吸道水肿。良好的镇痛效果可以优化术后呼吸功能，镇痛用药应个体化滴定，慎用镇静药。5.3.3病情观察拔管后重点监测：生命体征、意识、肌力、血流动力学、咳痰能力、气道通畅程度、听诊结果、呼吸功、SPO2等。有条件者可监测呼末CO2及早发现气道梗阻。5.3.4记录和交接记录拔管时间；若患者为困难气道，还需记录困难气道的存在和原因。做好交接。4T/CRHAXXX—202X气管插管拔管操作护理A.1气管插管患者拔管操作护理流程图有有否是否拔管后管理拔管后管理↓5T/CRHAXXX—202X气管插管拔管措施护理专家函询问卷ICU患者气管插管拔管护理咨询表表1一级条目一级条目条目重要性修改意见54321拔管评估assess）拔管实施conduct）拔管后管理Management）需增加条目：一级条目二级条目条目重要性修改意见54321拔管评估一般情况自主呼吸试验气道通畅程度气道保护能力再插管风险需增加条目：拔管实施物品准备操作人员准备患者准备气道准备拔除气管导管需增加条目：拔管后管理呼吸支持气道管理病情观察记录和交接需增加条目：级条目二级条目三级条目三级条目终稿拔管评估A1导致机械通气的原因好转或改善A1导致机械通气的原因好转或改善A2血流动力学稳定，无活动性心肌缺血，无或小剂量升压药时（如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min或去甲肾上A2血流动力学稳定，无活动性心肌缺血，无或小剂量升压药时（如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min或去甲肾6T/CRHAXXX—202Xassessment)一般情况腺素<0.1ug/kg/min），平均动脉压＞60mmHg，和/或90mmHg＜收缩压<180mmHg，或估计处于患者的基线水平上腺素<0.1ug/kg/min），平均动脉压＞60mmHg，和/或90mmHg＜收缩压<180mmHg，或估计处于患者的基线水平A3充足的氧和（FiO2≤40%-50%，PEEP≤5-8cmH2O时，PaO2/FiO2≥150-200mmHg或SaO2≥90%），PH>7.25A3充足的氧和（FiO2≤40%-50%，PEEP≤5-8cmH2O时，PaO2/FiO2≥150-200mmHg或SaO2≥90%），PH>7.25，适当的二氧化碳分压A4有自主呼吸的能力A4有规律自主呼吸的能力，确保足够的气体交换A5意识清醒或易唤醒，能遵嘱动作（睁眼、追视、握手、抬头等）；神经重症患者，GCS评分≥8分【谵妄患者在稳定低剂量右美托咪定治疗下谵妄缓解并能被唤醒者，可在严密监测气道和精神状态的情况下拔管；所有肥胖患者只能在完全清醒、能够听从简单指令且所有神经肌肉阻滞均已逆转时才能拔管】A5意识清醒或易唤醒，能遵嘱动作（睁眼、追视、握手、抬头等）；神经重症患者，GCS评分≥8分【谵妄患者在稳定低剂量右美托咪定治疗下谵妄缓解并能被唤醒者，可在严密监测气道和精神状态的情况下拔管；所有肥胖患者只能在完全清醒、能够听从简单指令且所有神经肌肉阻滞均已逆转时才能拔管】需增加条目：A6成功通过自主呼吸试验（SBT）A6成功通过自主呼吸试验（SBT）需增加条目：气道通畅程A7评估气道的通畅性，对有一个或多个拔管后喘鸣危险因素的患者，应进行气囊漏气试验【拔管后喘鸣危险因素：长时间插管、年龄>80岁、大口径气管插管(男性>8mm，女性>7mm)、插管时发生气道损伤、意外拔管后再插管、镇静不足或无镇静、误吸、女性、哮喘病史等】A7评估气道的通畅性，对有一个或多个拔管后喘鸣危险因素的患者，应进行气囊漏气试验【拔管后喘鸣危险因素：插管时发生气道损伤、插管时间>6天、意外拔管后再插管、使用的气管导管尺寸过大、女性、年龄>80岁、哮喘病史等】A8对气囊漏气量<110mL或<24%潮气量的患者，应在拔管前4小时或更早进行短期糖皮质激素治疗A8对气囊漏气量<110mL或<24%潮气量的患者，应在拔管前4小时或更早进行短程糖皮质激素治疗需增加条目：气道保护能A9足够的咳嗽能力（咳嗽呼气峰流速>60L/min或白卡试验阳性或存在自主咳嗽）A9足够的咳嗽能力（咳嗽呼气峰流速>60L/min或白卡试验阳性或存在自主咳嗽）A10气道分泌物不多（按需吸痰频率<1次/2-3h或痰量＜2.5ml/h）A10气道分泌物不多（按需吸痰频率＜1次/2-3h或痰量＜2.5ml/h）需增加条目：A11是否为拔管失败高风险患者【拔管失败高风险患者：A11是否为拔管失败高风险患者【拔管失败高风险患者：7T/CRHAXXX—202X再插管风险咳嗽微弱(咳嗽呼气峰流速≤60L/min)、痰多(如吸痰频率小于每1-2小时1次，痰量>2.5mL/h)、格拉斯哥昏迷评分<8分、拔管前24小时内处于体液正平衡、首次插管是因为肺炎、≥65岁的重度慢性心脏病或呼吸系统疾病患者、气囊漏气减少或无漏气的患者、已知困难气道、二次插管、气道恶化（创伤、水肿或出血）、气道通路受限、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、吸入风险、神志改变(如谵妄)的患者、存在解剖或功能性气道改变风险的外科手术（涉及头颈手术、甲状腺、上颌骨等的广泛或复杂手术）】咳嗽微弱(咳嗽呼气峰流速≤60L/min)、痰多(如吸痰频率小于每1-2小时1次，痰量>2.5mL/h)、格拉斯哥昏迷评分<8分、拔管前24小时内处于体液正平衡、首次插管是因为肺炎、≥65岁的重度慢性心脏病或呼吸系统疾病患者、气囊漏气减少或无漏气的患者、APACHEII评分>12，BMI>30，困难撤机，持续机械通气时间>7天等】需增加条目：A12是否为困难气道A12是否为困难气道【已知困难气道、存在解剖或功能性气道改变风险的外科手术（涉及头颈手术、甲状腺、上颌骨等的广泛或复杂手术）】conduct)物品准备C1拔管用物：吸痰管、吸引器、面屏或护目镜、5ml注射器、氧疗装置等C1拔管用物：吸痰管、吸引器、5ml注射器、氧疗装置、手套，按需准备面屏或护目镜等C2抢救药品、物品及再插管设备处于良好备用状态并随手可得【相关药品：肾上腺、糖皮质激素、镇静镇痛药等；物品及设备：监护仪、吸引器、吸痰管、面罩、氧源、呼吸机、气管切开包、环甲膜穿刺包、以及气管插管器械（如插管箱或插管车等）】C2抢救药品、物品及再插管设备处于良好备用状态并随手可得【相关药品：肾上腺、糖皮质激素、镇静镇痛药等；物品及设备：监护仪、吸引器、吸痰管、面罩、氧源、呼吸机、气管切开包、环甲膜穿刺包、以及气管插管器械（如插管箱或插管车等）】C3拔管失败高风险患者，还需根据情况准备好无创呼吸机（NIV）或高流量氧疗装置（HFNC）C3拔管失败高风险患者，还需根据情况准备好无创呼吸机（NIV）或高流量氧疗装置（HFNC）需增加条目：操作人员准C4拔管人员至少为2名有资质、有经验的医护人员；对于拔管失败或拔管后喘鸣高风险的患者，至少还需1名熟练气管插管的麻醉医生或ICU医生在场C4拔管人员至少为2名有资质、有经验的医护人员；对于困难气道或拔管失败高风险患者，至少还需1名熟练气管插管的麻醉医生或ICU医生在场C5对所有患者，均采取标准预防措施，包括手套、口罩、护目镜或防护面屏，必要时穿隔离衣或防护服C5对所有患者，均采取标准预防措施，包括手套、口罩，必要时戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣或防护服C6向患者解释操作技术，取得同意和配合；向家属交待可能的再插管风险C6向患者解释操作技术，取得同意和配合；向家属交待可能的再插管风险需增加条目：患者准备C7抬高床头45度或取半坐位（肥胖/阻塞性睡眠呼吸暂停患者）C7抬高床头45度或取半坐位（肥胖/阻塞性睡眠呼吸暂停患者），胃部空虚有疑问时采用侧卧位8T/CRHAXXX—202X需增加条目：气道准备C8充分吸净患者口、鼻、咽、声门下及下呼吸道内分泌物，吸痰管外径不超过气管导管内径的50%，吸引负压控制在-80～-150mmHg，痰液粘稠者可适当增加负压【先进行口咽和鼻咽部的吸引，再更换吸痰管和无菌手套进行气道内吸引。人工气道内吸引时，操作者右手拇指食指360℃捻转吸痰管，使吸痰管尖端侧孔能接触气道四周管壁，达到有效吸引。带声门下吸引的气管插管应充分吸净囊上分泌物】C8充分吸净患者口、鼻、咽、声门下及下呼吸道内分泌物，吸痰管外径不超过气管导管内径的50%，吸引负压控制在-80～-150mmHg，痰液粘稠者可适当增加负压【先进行口咽和鼻咽部的吸引，再更换吸痰管和无菌手套进行气道内吸引。人工气道内吸引时，操作者右手拇指食指360℃捻转吸痰管，使吸痰管尖端侧孔能接触气道四周管壁，达到有效吸引。带声门下吸引的气管插管应充分吸净囊上分泌物】C9拔管前高浓度给氧，建立充分的氧储备C9拔管前高浓度给氧，建立充分的氧储备C10如果可以，在拔管过程中持续补充氧气C10如果可以，在拔管过程中持续补充氧气需增加条目：拔除气管导C11助手确保气管插管（ETT）不移位，移除ETT的固定装置，将注射器与气囊连接，嘱患者深吸气（吸气高峰时用注射器抽出导管气囊内空气），再嘱患者大口呼气或咳嗽，在呼气/咳嗽过程中（呼气高峰时），操作者一次性平稳拔除气管导管C11助手确保气管插管（ETT）不移位，移除ETT的固定装置，将注射器与气囊连接，嘱患者深吸气（吸气高峰时用注射器抽出导管气囊内空气），再嘱患者大口呼气或咳嗽，在呼气/咳嗽过程中（呼气高峰时），操作者一次性平稳拔除气管导需增加条目：Management)呼吸支持M1对于大多数再插管低风险患者，给予常规氧疗M1对于大多数再插管低风险患者，给予常规氧疗M2拔管后不常规应用NIV或HFNC来预防再次插管，但在拔管后呼吸系统并发症高风险患者中，建议使用NIV或HFNC进行序贯治疗M2拔管后不常规应用NIV或HFNC来预防再次插管，但在拔管后呼吸系统并发症高风险患者中，建议使用NIV或HFNC进行序贯治疗M3对于拔管失败高风险患者（高碳酸血症、慢性心脏和呼吸系统疾病、高龄患者），拔管后预防性使用NIV，可以降低急性呼吸衰竭的风险M3对于拔管失败高风险患者（高碳酸血症、慢性心脏和呼吸系统疾病、高龄患者），拔管后预防性使用NIV，可以降低急性呼吸衰竭的风险M4对于心脏或胸外科手术拔管失败高风险和/或肥胖患者，建议使用HFNCM4对不耐受NIV、重度低氧血症型呼吸衰竭或需氧量高的患者可采用HFNC需增加条目：气道管理M5采用布地奈德进行雾化吸入，可降低成人患者呼吸窘迫及再插管的发生率M5采用布地奈德进行雾化吸入，可降低成人患者呼吸窘迫及再插管的发生率M6如果出现上呼吸道梗阻或喘鸣，采用肾上腺素进行雾化可减轻呼吸道水肿M6如果患者出现上呼吸道梗阻或喘鸣，全身性应用糖皮质激素和雾化肾上腺素皮质激素，可减轻呼吸道水肿M7鼓励患者深呼吸和咳嗽，可刺激胸骨上窝将气道深部痰液咳出或吸出M7鼓励患者深呼吸和咳嗽，可刺激胸骨上窝将气道深部痰液咳出或吸出9T/CRHAXXX—202XM8无法有效咳痰者，建议使用纤维支气管镜在可视的条件下吸痰；无纤支镜时建议选择8-10号吸痰管进行有效吸引，能较好地避免气道损伤M8无法有效咳痰者，建议使用纤维支气管镜在可视的条件下吸痰；无纤支镜时建议选择8-10号吸痰管进行有效吸引，能较好地避免气道损伤需增加条目：病情观察M9拔管后重点监测：生命体征、意识、肌力、血流动力学、咳痰能力、气道通畅程度、听诊结果、呼吸功、SPO2，可监测呼末CO2及早发现气道梗阻M9拔管后重点监测：生命体征、意识、肌力、血流动力学、咳痰能力、气道通畅程度、听诊结果、呼吸功、SPO2，可监测呼末CO2及早发现气道梗阻需增加条目：记录和交接M10记录拔管时间；若患者为困难气道，还需记录困难气道的存在和原因，并做好交接，以指导和促进未来的护理M10记录拔管时间；若患者为困难气道，还需记录困难气道的存在和原因，并做好交接，以指导和促进未来的护理需增加条目：T/CRHAXXX—202X[1]RobertCHyzyM.Extubationmanagementintheadultintensivecareunit[EB/OL].(2023-04-27)[2023-06-01].http://www--uptodate--cn--https.uptodatecn.scrm.scsycy.vip:2222/contents/extubation-management-in-the-adult-intensive-care-unit[2]NittaK,OkamotoK,ImamuraH,etal.Acomprehensiveprotocolforventilatorweaningandextubation:aprospectiveobservationalstudy[J].JIntensiveCare,2019,7:50./10.1186/s40560-019-0402-4[3]马武华，仓静，邓小明等.气管导管拔除的专家共识（2020版）[EB/OL].(2021-08-12)[2023-06-01].https:///articlewm/20210812/content-1252009.html[4]ApfelbaumJL,HagbergCA,ConnisRT,etal.2022AmericanSocietyofAnesthesiologistsPracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway[J].Anesthesiology,2022,136(1):31-81./10.1097/aln.0000000000004002[5]BlakemanTC,ScottJB,YoderMA,etal.AARCClinicalPracticeGuidelines:ArtificialAirwaySuctioning[J].RespirCare,2022,67(2):258-271./10.4187/respcare.09548[6]QuintardH,L'herE,PottecherJ,etal.Experts'guidelinesofintubationandextubationoftheICUpatientofFrenchSocietyofAnaesthesiaandIntensiveCareMedicine(SFAR)andFrench-speakingIntensiveCareSociety(SRLF):IncollaborationwiththepediatricAssociationofFrench-speakingAnaesthetistsandIntensivists(ADARPEF),French-speakingGroupofIntensiveCareandPaediatricemergencies(GFRUP)andIntensiveCarephysiotherapysociety(SKR)[J].AnnIntensiveCare,2019,9(1):13./10.1186/s13613-019-0483-1[7]LangeronO,BourgainJL,FranconD,etal.Difficultintubationandextubationinadultanaesthesia[J].AnaesthCritCarePainMed,2018,37(6):639-651./10.1016/j.accpm.2018.03.013[8]SchmidtGA,GirardTD,KressJP,etal.LiberationFromMechanicalVentilationinCriticallyIllAdults:ExecutiveSummaryofanOfficialAmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanThoracicSocietyClinicalPracticeGuideline[J].Chest,2017,151(1):160-165./10.1016/j.chest.2016.10.037[9]QuintardH,L'herE,PottecherJ,etal.IntubationandextubationoftheICUpatient[J].AnaesthCritCarePainMed,2017,36(5):327-341./10.1016/j.accpm.2017.09.001[10]KundraP,GargR,PatwaA,etal.AllIndiaDifficultAirwayAssociation2016guidelinesforthemanagementofanticipateddifficultextubation[J].IndianJAnaesth,2016,60(12):915-921./10.4103/0019-5049.195484[11]PiephoT,CavusE,NoppensR,etal.S1guidelinesonairwaymanagement:GuidelineoftheGermanSocietyofAnesthesiologyandIntensiveCareMedicine[J].Anaesthesist,2015,64Suppl1:27-40./10.1007/s00101-015-0109-4[12]PopatM,MitchellV,DravidR,etal.DifficultAirwaySocietyGuidelinesforthemanagementoftrachealextubation[J].Anaesthesia,2012,67(3):318-340./10.1111/j.1365-2044.2012.07075.x[13]OczkowskiS,ErganB,BosL,etal.ERSclinicalpracticeguidelines:high-flownasalcannulainacuterespiratoryfailure[J].EurRespirJ,2022,59(4)10.1183/13993003.01574-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