子宫颈癌的诊疗规范

中华医学会妇产科学会子宫颈癌宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤，在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。自70年代以来，虽然在全国很多地区积极开展了宫颈癌的普查普治，在某些地区，宫颈癌的患病率有明显下降，但从全国范围来看，宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位。但如能早期诊断，及时、合理的治疗，其治疗效果是比较好的。宫颈上皮内瘤样变(CIN)是宫颈癌的癌前病变，这是一组病变包括CIN1级，即宫颈轻度非典型增生；CIN2级，即宫颈中度非典型增生；CIN3级，即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变。为提高宫颈癌的诊治水平及治疗效果，提出下列诊治规范。诊断一、询问病史

按住院病历询问并记录各项内容，尤其要询问有无CIN的病史，如有，是否治疗过；治疗方法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄，孕产次和时间。

二、临床表现

1.早期无症状：无论是CIN还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。

2.阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。

3.白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。

4.晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。

5.后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。

三、妇科检查

妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。

1.宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症(宫颈腺癌)，宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。

2.宫体：一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体可能增大、固定。

3.宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成团块直达盆壁、固定。

4.阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺乏弹性等。

四、辅助检查

1.阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道脱落细胞检查。用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周，取材涂片，立即固定于95%乙醇内15分钟，取出后采用巴氏染色法染色。

细胞学诊断结果表示方法，目前仍可继续采用巴氏5级分类法。见表3。

除采用巴氏5级分类法外，现FIGO建议推广应用Bethesda(TBS)分类法。见表4。该分类法不仅对细胞学变化有具体的详细的描述。同时对标本制作、取材的妥当与否提出了要求。我国的一些大城市已开始采用此分类法，目前，正在积极准备，将向全国推广。

图1宫颈细胞学涂片结果的处理程序表3宫颈癌的阴道细胞学分级级别细胞学检查Ⅰ级未见非典型或异常细胞Ⅱ级发现非典型但无恶性特征细胞Ⅲ级发现可疑恶性细胞：性质不明，细胞可疑；可疑恶性Ⅳ级发现不典型癌细胞，高度可疑癌细胞待证实Ⅴ级发现癌细胞，形态典型

2.碘试验：当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘试验可发现异常部位。目前，常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘液。细胞不着色者，为碘试验阳性。

宫颈细胞学涂片结果的处理程序见图1。

3.阴道镜检查：阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。

4.宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位，取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

5.宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。

6.其他检查：根椐患者具体情况，要确定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须进行如下辅助检查，即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。表4子宫颈癌Bethesda分类法标本质量满意大致满意，但有以下不足(描述其不足的原因)不满意(描述其原因)概述(选择性)正常范围良性的细胞改变(见描述性诊断)上皮细胞异常(见描述性诊断)描述性诊断良性的细胞改变感染滴虫性阴道炎霉菌，形态学拟似白色念珠菌阴道菌群，主要为球菌形态学拟似放线菌单纯疱疹病毒所致的细胞学改变其他反应性改变反应性细胞改变并发于：炎症(包括典型的修复现象)萎缩性改变及炎症(萎缩性阴道炎)放射后改变放置宫内器后改变其他上皮细胞异常鳞状细胞不典型的鳞状细胞，其意义尚未能确定(定性)低级别(lowgrade)鳞状上皮内病变(LSIL)，包括：人类乳头状瘤病毒(HPV)、轻度非典型增生、CIN1

高级别(highgrade)的鳞状上皮内病变(HSIL)，包括：中度及重度非典型增生、原位癌、CIN2及CIN3鳞状细胞癌腺上皮细胞内膜细胞，绝经期后妇女。细胞学显示为良性不典型的腺上皮细胞，其意义尚未能确定(定性)宫颈管腺癌宫内膜腺癌子宫外的腺癌腺癌，来源不明其他恶性肿瘤(标定其特征)内分泌水平评估(只用于阴道细胞)内分泌水平与年龄及病史相符内分泌水平与年龄及病史不符(标定其特征)不能评估内分泌水平(标定其特征)*HPV所致的细胞学改变——挖空细胞异型增生。湿疣性异型增生均属低级别LSIL

**对意义未明确的非典型磷状上皮细胞，应尽可能进一步定性，或倾向于反应性改变或癌前病变或癌临床分期宫颈癌的临床分期(FIGO,1995年)，见表5。表5宫颈癌的临床分期期别肿瘤范围Ⅰ期癌灶局限在宫颈Ⅰa肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度<7mmⅠa1间质浸润深度<3mm，宽度<7mmⅠa2间质浸润深度3～5mm，宽度<7mmⅠb临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶>Ⅰa期Ⅰb1临床癌灶体积<4cm3Ⅰb2临床癌灶体积>4cm3Ⅱ期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3Ⅱa癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润Ⅱb癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润Ⅲ期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者(非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外)Ⅲa癌累及阴道为主，已达下1/3Ⅲb癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜Ⅳa癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜Ⅳb癌浸润超出真骨盆，有远处转移

有关分期的补充说明：

1.不分期者：由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体。因此，不考虑列入分期。

2.0期：包括上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。

3.Ⅰ期：Ⅰa期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。Ⅰa期再分为Ⅰa1期和Ⅰa2期，旨在进一步了解这些病变的临床行为，以往的“Ib期隐匿癌”的名词应予取消。

4.Ⅱ～Ⅲ期：在进行盆、腹腔检查时，应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，以确定期别。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有弹性，与病灶不连续者，多为炎性浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为Ⅱb期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁者，方可列为Ⅲ期。即使根椐其他检查列为Ⅰ期或Ⅱ期者，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为Ⅲ期。

5.Ⅳ期：膀胱有泡样水肿者，不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱粘膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证实。病理分型病理分型主要有：(1)宫颈鳞形细胞癌；(2)宫颈腺癌；(3)宫颈腺鳞癌。治疗应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。放疗适用于各期患者。手术适用于Ⅰa～Ⅱa期患者。CIN1～2级可采用保守治疗，如随访观察、激光、冷冻、电凝、微波等；CIN3级的年轻患者，可行宫颈锥切术或全子宫切除术，老年患者则多行全子宫切除术，双侧卵巢无病变患者应予保留卵巢。

一、手术治疗

适应证：Ia～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根椐全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根椐术者经验及麻醉条件而定。

(一)手术

Ⅰa1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。

Ⅰa2期：次广泛子宫切除术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。

Ⅰb～Ⅱa期：采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者，应予保留。

(二)各类术式及术后处理

1.次广泛子宫切除术：本术式的手术范围，要求分别切除主韧带和宫骶韧带2cm，打开输尿管隧道，将输尿管内侧游离，并将其推向外侧，切除阴道壁2cm。

2.广泛性子宫切除术：本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带周围的脂肪组织，根据病灶的范围切断主韧带至少3cm以上，必要时需靠近盆壁处切断，宫骶韧带切除3cm以上，在全部切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少3cm以上。

3.盆腔淋巴结清扫术：本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。切除的淋巴结包括髂总(在分支处以上2～3cm)、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结，如髂总动脉淋巴结可疑阳性，则可清除腹主动脉旁淋巴结(肠系膜下动脉水平)。手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。

4.术后放置引流管：广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管，引流管可经阴道或经腹部引出，术后采用负压吸引，如引流液少，于术后72小时取出引流管。

5.术后放置导尿管：根据不同术式，术后留置导尿管5～14天。

6.全子宫切除术中需注意的几个问题：（1）年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留。（2）下推膀胱或分离阴道直肠间隙时，应找到疏松解剖间隙，可避免出血及损伤。（3）在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎，在此水平面以下游离输尿管，注意保留营养输尿管的血管。（4）分离宫骶韧带时，注意与直肠侧壁分开；作直肠侧窝时，避免损伤盆底静脉丛。（5）在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝，充分暴露主韧带，钳夹切断主韧带时，应保留0.5cm的残端，以避免滑脱。（6）淋巴结清扫由上自下，由外向内整块切除，仔细结扎淋巴管断端，可预防术后淋巴囊肿发生。（7）于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带，至此，可充分向下推动膀胱，保证主韧带切除的完整性。（8）正确估计失血量，以及时补充。

二、放疗

放疗可用于宫颈癌各期的治疗，但主要用于中、晚期宫颈癌的治疗。

宫颈癌的放疗包括腔内放疗和体外放疗两部分，二者相辅相成达到理想的剂量分布。

(一)放疗的分类

1.腔内放疗：目前，大多采用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率(A点剂量率>20cGy/分)，低剂量率(A点剂量率<3cGy/分)及中剂量率(介于高剂量率和低剂量率之间)3种。我国基本上为高剂量率后装放疗，所用放射源为192Ir或60Co。

2.体外放疗：用60Co远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照射，与腔内照射互相补充。照射方式有：(1)盆腔前后双野全盆腔照射；(2)盆腔4野照射；(3)多野等中心照射，照射野面积如为全盆腔照射，则为(15～18)cm×(13～15)cm(宽×长)，上界相当于第4～5腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下4～5cm，外界为股骨头中线。此照射野包括髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群，若为4野照射，可于全盆腔照射野中央挡(3～4)cm×(13～15)cm铅块。

(二)放疗方案

1.高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔4野照射：本方法应先进行全盆腔照射，其后同时进行腔内后装放疗及盆腔4野照射。(1)全盆腔照射：每周5次，每次Dm2.0～2.5Gy，盆腔中心总剂量每3周为20～25Gy左右。(2)腔内后装放疗：每周1次，宫腔及阴道治疗可同时或分别进行，每次照射剂量5～6Gy，总剂量30～36Gy。(3)盆腔4野照射：每周4次，每次Dm2.0～2.5Gy，宫旁总剂量每3周为20～25Gy左右。若增加全盆腔外照射剂量，则需减少腔内放疗剂量，若体外照射均以全盆腔方式进行，则腔内后装放疗可于体外结束后2周进行。

2.中剂量率腔内后装放疗加全盆腔照射加盆腔4野照射：本方法与上述方案方法基本相同，唯A点总剂量略高，为36～40Gy，若不进行盆腔照射，则体外4野照射宫旁组织总剂量为40～50Gy，腔内后装放疗总剂量为50Gy。

3.低剂量率腔内后装放疗加盆腔4野照射：本方法腔内与体外放疗可同期进行。(1)腔内放疗：每周1次，每次A点，剂量12～16Gy，宫腔及阴道可同时进行，A点总剂量52～65Gy。(2)体外放疗：每周4～6次，每次Dm2.0～2.5Gy，宫旁总剂量为40～60Gy。

(三)放疗中的个别对待

个别对待是宫颈癌放疗中的重要原则。上述治疗方案不一定适合每个具体病例，应根据患者的具体情况和治疗设备，调整治疗方案，如：(1)早期浸润癌，单纯腔内放疗即可；(2)宫颈局部体积大，可增加局部剂量或给以消除量；(3)阴道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，则可从全盆腔照射开始，并可增加全盆腔照射剂量，相应减少腔内放疗剂量；(4)阴道浸润及孤立转移，可用阴道塞或模子治疗；可疑腹主动脉旁转移者，可沿腹主动脉走向，向上扩大照射野，照射野宽8cm，上界可达第10胸椎下缘，剂量为35～45Gy，照射时注意保护脊髓及肾脏。

(四)姑息性放疗

本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病变。

(五)放疗方案的选择

1.放疗的适应证和禁忌证：适应证较广，各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌均可采用放疗，但有下列情况之一者为禁忌：(1)骨髓抑制：周围血白细胞总数<3×109/L，血小板<7×109/L者；(2)急性或亚急性盆腔炎症未获控制者；(3)肿瘤广泛，恶液质；发生尿毒症者；(4)急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未获控制者。

2.治疗方案的选择原则：(1)根据病情的早晚：一般情况下，病变局限于盆腔内，临床无明显盆外转移，盆腔脏器浸润不严重者，均用根治性治疗方案。(2)根据治疗单位的设备条件和治疗经验：无后装治疗设备的单位，可选择传统的常规腔内放疗方案；有高剂量后装机的单位，按高剂量率方案进行。(3)根据患者及病变具体情况选择，可参照“放疗方案”一节。此处不另阐述。

(六)辅助治疗

放疗期间应对有关合并症进行治疗。贫血应予纠正，必要时可输血，并予高蛋白饮食，辅以维生素B、C等。出现放射反应者应予以处理，并可服用中西药物治疗，放疗反应严重时应注意保持水、电解质平衡。

治疗期间应注意盆腔炎症的防治。应进行阴道冲洗，对宫颈肿瘤坏死感染者，可局部用碘氟，也可用2%过氧化氢液清洁局部；对有盆腔压痛、白细胞高者，可用抗生素治疗；应注意宫颈管通畅，减少宫腔积脓的发生；疑有子宫穿孔时，应给予抗生素处理。

(七)手术前后放疗

1.术前放疗：主要采用腔内放疗，适应于：①宫颈较大的外生型肿瘤；②Ⅱa期阴道侵犯较多；③粘液腺癌，鳞腺癌，透明细胞癌；④病理分级Ⅲ级以上，剂量给予腔内放疗全量的1/3～1/2。于放疗完成后4～6周内手术。

2.术后放疗：补充手术不足，主要采用体外照射，适用于：①盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移；②血管及淋巴管有癌栓及手术不彻底者，剂量给予40Gy。由于手术造成解剖的变异及组织粘连给术后放疗增加了困难，放疗前应进行消化道造影，以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系，以便选择最适宜的治疗方案。可于手术后2周进行。

(八)放疗并发症的防治

宫颈癌放疗引起的并发症，可分为近期反应和远期并发症。其中以直肠、膀胱并发症最为重要，其发生的有关因素有阴道狭小，腔内放射源位置不当；子宫过于前倾或后倾，放射剂量过高等。此外，患者年龄、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血压、糖尿病等，也易加重放射损伤。因此，在治疗前要充分估计，强调个别对待，尽量去除放疗并发症的诱发因素，特别是保持放射源于正确位置。既要治愈疾病，又要尽量减少反应。

1.近期反应：发生在治疗中或治疗后3个月内，一般不严重。(1)全身反应：主要表现为头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。反应程度与患者的神经类型、年龄、全身情况等均有关系，一般经对症治疗，并给高蛋白、多种维生素及易消化的饮食，多能继续治疗。(2)直肠反应：表现为排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等，直肠镜检查可见宫颈水平附近的直肠前壁粘膜充血、水肿。必要时暂停放疗，给予对症治疗，待症状好转后，再恢复放疗。(3)膀胱反应：表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等，经抗炎、止血及对症治疗，症状很快消退，必要时暂停放疗。

2.远期并发症：(1)放射性直肠炎或乙状结肠炎：多数发生在放疗后半年至1年内，按直肠病变程度分为3度。①轻度：有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。临床检查肠壁无明显增厚及溃疡者；②中度：肠壁有明显增厚或溃疡者；③重度：肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠-阴道瘘形成者。一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症处理，也可用药物保留灌肠。如以便血为主，可每次于灌肠液内加入1ml1‰肾上腺素。(2)放射性膀胱炎：多数发生在放疗1年以上，按临床表现分为3度。①轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查，可见粘膜充血、水肿；②中度：膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作，有时形成溃疡；③重度：膀胱-阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎，采用保守疗法，抗炎、止血及对症治疗，保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血，重度损害者，必要时考虑手术治疗。(3)放射性小肠炎：小肠放射性损害较直肠少见，临床表现为稀便、排便次数增多、粘血便、腹痛等，可对症处理。严重时出现小肠溃疡、梗阻、穿孔，需手术治疗。(4)盆腔纤维化：特别在大剂量全盆腔放疗后，可引起盆腔纤维化，重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水肿，可用活血化瘀类中药治疗。

三、化疗

(一)化疗的概念、方案及选择

宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年来，也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤，一般采用联合化疗，常用的有效药物有DDP、卡铂(CBP)、环磷酰胺(CTX)、异环鳞酰胺(IFO)、5-FU、BLM、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)等，其中以DDP疗效较好。

1.推荐化疗方案：一般按鳞癌或腺癌选择不同方案。见表6。动脉内插管化疗或介入治疗，亦可用于晚期及盆腔复发患者，用药可参考上述方案。

2.适应证及禁忌证：(1)适应证：Ⅲb期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在3级以上者，可用化疗配合放疗；Ⅳ期宫颈癌，手术时发现髂总动脉分支处以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或手术后的复发或转移以及晚期宫颈癌，均属化疗范围。(2)禁忌证：骨髓再生障碍、恶病质以及脑、心、肝、肾有严重病变者。

(二)化疗的毒性反应及并发症的预防及处理

各种抗癌药对机体均有一定毒性，在宫颈癌化疗中常见的毒性反应如下。

1.造血组织：除BLM及VCR(一般剂量)以外，所有药物对造血组织均有不同程度