ICU护理查房课件

ICU护理查房ICU护理查房2病情汇报：一般资料：

ICU4住院号：XXXX

姓名：XXXX性别：男年龄：30岁婚否：已婚籍贯：XXX职业：打工医保情况：自费主管医生：XXXICU护理查房2诊断入院：1.创伤性硬膜外血肿（左颞顶部）2.创伤性蛛网膜下腔出血3.颅内积气（气颅症）4.颞骨骨折（左）5.颧弓骨折（左）6.肺挫伤（两肺上、下叶）7.应激性溃疡伴出血

8.低钾血症

9.脂肪肝目前：1.创伤性硬膜外血肿（左颞顶部）2.创伤性蛛网膜下腔出血3.颅内积气（气颅症）4.颞骨骨折（左）5.颧弓骨折（左）6.应激性溃疡伴出血7.脂肪肝ICU护理查房2现病史主诉：车祸致神智不清3小时患者于06-21晨骑电动车下班与小轿车相撞，后由“120”送至我院急诊就诊，到院后：神智昏迷，双瞳孔等大、等圆，直径3mm，光反射迟钝，SPO285%，急诊予气管插管、甘露醇降颅压，查头、胸、腹CT示：左颞部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，脑实质肿胀，颅内少量积气，左颞骨骨折，左颧弓骨折，两肺上叶、下叶创伤性湿肺，脂肪肝。于06-2106:00收入我科。入科时：患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射迟钝，GCS评分：6分（睁眼1语言1运动4），T:36.6℃,P:102次/分，R:24次/分，BP:134/75mmHg,气管插管带入。全身皮肤多处擦伤。ICU护理查房2现病史入科后予多功能监护，深静脉置管，保留导尿，留置胃管，胃肠减压，引出淡血性液体30ml，动脉血气示：PH：7.28,PO2：193mmHg，PCO2：38mmHg，血钾2.6mmol/l,乳酸6.2mmol/l，BE：-9mmol/l，予补钾、抑酸、降颅压、止血扩容、抗感染、减少肺渗出，镇静、止痛、呼吸机辅助通气治疗。禁食，告病危，测神志、瞳孔Q1H，记24小时尿量。于06-22、06-23、复查头、胸CT,06-25复查头部CT，06-22脱机，拔口插管，大黄鼻饲，06-23开放流质饮食，体外震动排痰，06-21~06-23体温波动：36.8℃~37.8℃,06-23、06-25出现两次HR：38次/分，予阿托品治疗。06-24改测神志、瞳孔Q4H，06-25脑外科指导：加强脑脱水、醒脑治疗。今日为患者入院第7天，胃管抽出深咖啡色液体100ml。开塞露肛塞后解大便一次，昨日24小时尿量3950ml，患者焦虑躁动。ICU护理查房2既往史：阑尾炎手术史，愈合良好。ICU护理查房2实验室检查阳性指征：血常规(06-26)：白细胞15.36×109/l，中性粒细胞百分比0.72凝血功能(06-26)：APTT:22.7S,生化(06-24)：天冬氨酸转氨酶50.2u/l，丙氨酸转氨酶85.5u/l，乳酸脱氢酶367.0u/l，总胆固醇6.0mmol/l肾功能（06-25）肌酐：44.8umol/l动脉血气(06-27)：PCO2：46mmHg，BE7.0mmol/l,血钠：131mmol/lCT：06-23左颞部硬膜外血肿,右枕叶脑挫裂伤，左侧颞骨、颧弓骨折，颅底骨折，脂肪肝，双侧胸腔积液并两下肺膨胀不全06-25头部CT示碟窦积血稍吸收心电图：正常心电图ICU护理查房2非药物治疗：病重、多功能监护、双鼻塞吸氧4l/min,保留导尿，记24小时尿量，保留胃管，刻度55cm，胃肠减压，右股静脉置管，刻度20cm，测神志、瞳孔Q4H，体外震动排痰ICU护理查房2药物治疗：潘妥拉唑抑酸、哌拉西林他唑巴坦抗感染，溴已新化痰，脂溶性水溶性维生素、CTP、胞磷胆碱、氯化钾、转化糖电解质营养维持水电解质平衡，甘露醇、速尿降颅压、纳洛酮醒脑，鼻饲复方嗜酸乳杆菌，调节肠道菌群，莫沙比利增强胃动力，尼莫地平改善脑部供血，可必特、普米克令舒氧喷治疗。ICU护理查房2护理体格检查：ICU护理查房2目前存在护理问题：1.生命体征的变化—与脑出血，脑水肿有关2.潜在并发症：脑疝—与颅内压增高，脑出血、水肿有关3.气体交换受损—与肺部损伤有关4.清理呼吸道低效—与意识障碍有关5.损伤的危险—与意识障碍、躁动、留置管路有关

6.营养失调：低于机体需要量—与意识障碍，肠道吸收、代谢障碍，禁食，胃肠减压有关7.躯体移动障碍—与意识障碍有关8.焦虑—与受伤卧床不适有关ICU护理查房2护理措施1.生命体征的变化——与脑出血，脑水肿有关目标：患者在ICU期间生命体征得到严密监测措施：

a.床边护理，持续多功能监护，严密观察患者病情，神志、瞳孔及生命体征的变化，记录神志瞳孔Q4H,根据病予GCS评分，对照比较病情变化情况，若有昏迷、清醒、再昏迷及时汇报。

b.床旁备好抢救仪器及药品，迅速准确配合抢救、并做好记录

c.遵医嘱镇静、止痛用药，防止患者躁动致心率加快，颅内压增高。

d.遵医嘱深静脉置管，保持管道通畅，执行深静脉护理常规，用药及时、准确、合理调节速度，特殊药物微泵维持。

e.保持右颞硬膜下引流管通畅，观察引流液色、质、量，发现异常及时处理。

f.监测体温，冰帽头部降温，减少头部耗氧，改善脑组织灌注。

g.抬高床头30°，健侧卧位。

h.监测病人血常规、凝血功能情况。

i.保持环境安静，减少家属探视：每日下午2人探视半小时。与家属做好沟通：探视时与患者平静交流，指导其以鼓励话语与病人沟通，避免家属过激言行。

j.检查锥体束征有无阳性反应

ICU护理查房2护理措施2.潜在并发症：脑疝——与颅内压增高，脑出血、水肿有关目标：出现脑疝前驱症状被及时发现，并得到及时处理措施：a.严密监测意识瞳孔变化情况b.不易频繁更换体位，2小时翻身拍背一次，动作轻柔，头部转动宜缓慢，予病人检查操作集中进行。c.控制液体输入量和速度，记24小时尿量d.大黄鼻饲，按揉腹部，促进肠蠕动，防止便秘防止用力排便增高颅内压，避免促使颅内压增高的操作和活动

e.协助医生做好头部备皮等紧急术前准备，若病人出现脑疝前期症状：头痛，呕吐，及时汇报医生处理。

f.复查头颅CTICU护理查房2护理措施3.气体交换受损——与肺部损伤有关目标：病人保持良好的气体交换，动脉血气正常措施：a.每班肺部听诊，评估呼吸音，观察呼吸频率，节律，深度，及呼吸是否费力。b.监测口唇、指甲有无紫绀，监测脉氧、动脉血气。c.取床头太高，半卧位。d.翻身拍背Q2H，促进排痰。e.遵医嘱予抗感染化痰药及氧喷治疗。

ICU护理查房2护理措施4.清理呼吸道低效——与意识障碍有关目标：病人呼吸道通畅，不发生误吸危险，能有效排痰措施：a.安置病人层流病房，空气温度22~24℃，湿度60~70%b.定时拍背排痰c.观察咳嗽情况，咳出痰液后及时清理d.观察痰液色、质、量，必要时送检e.吸痰无菌操作f.备好气管插管g.仰卧时头偏向一侧h.使用镇静药后若舌根后坠，必要时使用口咽通气管ICU护理查房2护理措施5．损伤的危险——与意识障碍、躁动、留置管路有关目标：病人在ICU期间无意外损伤发生措施：a.观察病人有无鼻漏、耳漏b.予病人安全、有效约束，并与家属做好沟通。c.注意观察约束部位远端血运d.遵医嘱予镇静，镇痛，观察用药效果。e.安置各管道于合适位置，避免打折、受压、滑脱，保持通畅。f.床栏保护，必要时用软枕置于病人与床栏之间，防止其撞伤。g.做好皮肤护理，保持皮肤干燥，班班交接，预防褥疮的发生。每日擦身两次，更换病员服。h.修剪指甲，防止抓伤ICU护理查房2护理措施6.营养失调：低于机体需要量——与意识障碍，肠道吸收、代谢障碍，禁食，胃肠减压有关目标：各项营养指标在正常范围措施：a.评估病人营养状况及进食模式

b.做好留置胃管护理，保持通畅。

c.观察有无胃内潴留，及时汇报医生

d.遵医嘱予增强胃动力、调节肠道菌群药物使用

e.做好肠外营养护理ICU护理查房2护理措施7.躯体移动障碍——与意识障碍有关目标：病人卧床期间生活需要得到满足措施：a.做好基础护理，保持病人三短六洁

b.定时翻身，置肢体于功能位

c.病情稳定后，将肢体适度外展，帮病人进行被动活动，防止肌肉萎缩，维持运动功能

d.借助枕头、被子等物保持足背背伸，防止足下垂

e.使用气垫床，防止褥疮的发生

f.擦伤处皮肤消毒后喷3M保护液，暴露皮肤，保持干燥

g.采取防便秘的措施（评估液体摄入是否充分，辅助腹部顺时针按摩），每日评估肠蠕动情况，记录排便情况，汇报医生。ICU护理查房2护理措施8.焦虑——与受伤卧床不适有关目标：病人情绪平稳，能积极配合治疗措施：a.以对待清醒病人的心态护理病人

b.向病人介绍病区环境，其目前状况：如在什么地方，做什么事情

c.治疗操作前向病人告知，动作轻柔

d.与家属做好沟通，共同安慰、鼓励病人

e.做好患者舒适护理ICU护理查房2操作护理的同时，回顾病程，护士长提问：接诊护士首先做哪些评估？患者意识：意识障碍的类型和程度是反映脑功能状态的可靠指标之一，有助于医生诊断病情，指导治疗护理，挽救患者生命。生命体征：颅脑是中枢神经系统最高级部分，主管呼吸、脉搏、血压、意识，体温等，某一部分的损伤可能使生命体征相对或绝对不稳定。同时也可以反映脑功能损害的可能部位和严重程度受伤史及受伤部位：可以提醒医护人员患者可能会发生的不良情况相关影像学检查ICU护理查房2知识链接：意识意识分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。按刺激反应及反射活动可将昏迷分为三度：浅昏迷：对强烈痛刺激有反应，基本生理反射存在，生命体征正常中昏迷：对痛刺激反应消失，生理反应存在，生命体征正常深昏迷：除生命体征存在外，其他均消失特殊昏迷状态：醒状昏迷（睁眼昏迷）：除睁眼无意识活动外无其他活动；或有无意识吞咽咀嚼动作；或无意识注视周围人ICU护理查房2知识链接：意识Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。ICU护理查房2知识链接：瞳孔光反射伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤如伤后一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝或消失，伴意识障碍逐渐加深，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在瞳孔双侧散大或缩小，或大小多变，形状不整，常是脑干损伤的表现若双侧瞳孔散大，光反应消失，则已属于脑疝晚期ICU护理查房2知识链接：头部解剖ICU护理查房2知识链接：硬膜外血肿指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现①意识障碍典型有中间清醒期②颅内压增高及脑疝表现ICU护理查房2知识链接：硬膜外血肿手术指征血肿量ml=长×宽×层厚÷2幕上血肿大于40ml,中线结构移位大于1cm;后颅窝硬膜外血肿大于10ml,手术治疗幕上血肿小于30ml,中线结构移位小于0.5cm，采用保守治疗ICU护理查房2护士长提问：颅内压增高表现成人5~15mmHg，儿童3.5~7.5mmHg头痛、呕吐、视神经乳头水肿患者出现血压逐渐上升、脉搏减慢、搏动强而有力提示有颅压增高，当颅压继续上升接近衰竭时，脉搏逐渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后呼吸停止。呼吸变慢变深，常提示有后颅内血肿、枕骨大孔疝的可能ICU护理查房2护士长提问：哪些措施可能影响颅内压？抬高头部，每抬高30°可降低颅内压7.5mmHg亚低温治疗：机体每降低体温1℃，脑耗氧量与颅内压可下降5%~6%充分给氧：减少呼吸无效死腔和气道阻力，可改善脑缺氧，使颅内压下降7~15mmHg常规护理，如翻身、吸痰均可影响颅内压ICU护理查房2知识链接：脑水肿脑水肿是颅内压升高的常见因素。脑出血后血肿周围组织缺血、缺氧、水肿形成，血肿一般于3~4周吸收。脑出血后脑水肿一般在2~7天达高峰，2~3周时基本消失。ICU护理查房2知识链接：CT复查CT检查不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解有无合并脑损伤。a伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血肿的可能。应多次重复CT，以便早期发现迟发性血肿。b．早期CT检查已发现的脑挫裂伤或颅内小血肿，病人无明显意识障碍加重的，应多次CT复查以了解水肿范围和血肿有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等。c．有利于非手术治疗或术后确定了疗效和治疗方案。了解血肿的吸收，脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩的改变。ICU护理查房2该病人入科时气管插管带入，护士长提问：如何进行呼吸方面的监测？主要包括呼吸频率：16~20次/分，肉眼观察，反映患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性。过快>30次/分，提示脑缺氧及颅内压增高；过慢<10次/分，常提示脑疝，呼吸中枢直接受损害；快而深的呼吸称为中枢神经源性换气过度，是脑干上部缺血的早期表现节律：胸腹部起伏大小，吸呼比1:2，潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍；是否存在胸部矛盾运动血气分析氧合状况如:皮肤、口唇、指端有无苍白、发绀，脉氧情况ICU护理查房2知识链接：血气分析采血部位：常选易初级、表浅和相对固定的动脉，如桡动脉、股动脉PH值7.35~7.45缓冲系统：NaHCO3/H2CO3肺的调节：主要通过排出CO2来调节H2CO3浓度肾的调节：肾的作用是排酸（H＋）并回收NaHCO3PO2：反映供氧情况<60mmHg，呼衰PCO2：35~45mmHg反映呼吸性因素BE:-3~3反映代谢性因素ICU护理查房2护士长提问：循环功能如何监护？循环功能监护的内容包括：心率、心律，血压，脉搏等内容。由于中枢神经系统的损害，特别是病变位于胼胝体、丘脑下部、脑干附近时，可发生复杂改变。颅内病变累及心血管运动中枢时，心率变化特点是突发性、无规律性，无明显周围因素。心率快者可达200次/分，慢者可致30次/分。血压多变：升高，常见颅压增高，以收缩压升高为主，脉压增大；由于脑灌注减少或脑血管痉挛，反射性引起血压升高。而血容量不足、脑干功能严重受损，颅内病变累及脑干有关心血管运动中枢时可出现低血压。以手触脉搏了解外周循环情况ICU护理查房2体温调节中枢位于丘脑下部，颅脑损伤累及下丘脑时，可出现中枢性高热。护士长提问：何为中枢性高热？特点？中枢性高热：因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热特点：突然高热：40~41℃，持续数小时至数天直至死亡；或体温突然下降至正常。躯干温度高，躯体次之。体温岁外界温度变化而波动。中毒症状不明显。无颜面及躯体皮肤潮红，反之，全身皮肤干燥，发汗少，四肢发凉。ICU护理查房2知识链接：补钾原则禁止静脉推注钾：少数需大剂量补钾者，应进行心电监护见尿补钾：>40m/h或500ml/d限总量：3~6g/d控浓度：不超过3g/l控速度：不超过1.5g/hICU护理查房2病人镇静镇痛治疗，护士长提问：镇静评分？Ramsay镇静评分1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡,能听从指令4分为睡眠状态,