血气与酸碱平衡紊乱

关于血气与酸碱平衡紊乱酸碱平衡的调节血液酸碱平衡指标及临床意义酸碱平衡的诊断第2页,共62页，星期六，2024年，5月

酸碱平衡的调节缓冲系统：人体血液缓冲系统主要有以下四组：碳酸氢盐——碳酸系统血红蛋白系统磷酸盐系统血浆蛋白系统第3页,共62页，星期六，2024年，5月上述四个缓冲对中，以碳酸氢盐与血红蛋白最为重要，碳酸氢盐——碳酸系统由碳酸氢钠（细胞内为KHCO3）与碳酸组成，承担机体缓冲能力的50%，在血浆中碳酸氢盐24mmol/L，溶于血浆的碳酸约为1.2mmol/L，二者比例是NaHCO3/H2CO3=24/1.2=20/1。体内酸碱增加时，其缓冲反应如下：Hcl+NaHCO3——Nacl+H2O+CO2↑NaOH+H2CO3——H2O+NaHCO3↓

酸碱平衡的调节第4页,共62页，星期六，2024年，5月血液酸碱平衡指标及临床意义血气分析血气:

指物理溶解在血液中的CO2和O2,常用分压(P)来表示,单位用mmHg,国际单位用Pa.临床意义:(1)、对人体呼吸功能的改变情况作出判断(2)、对人体酸碱失衡情况做出分析根据血气报告所提供比较准确的数据,来指导临床诊断和治疗,并能对病情发展变化做出估计第5页,共62页，星期六，2024年，5月1.动脉血酸碱度(PH)概念:PH值是表示体液H+浓度的指标或酸碱度，是动脉血浆中H+浓度的负对数,它反映血液偏酸和偏碱的情况.

正常值:7.40±0.05(7.35-7.45)

极值:6.8-7.8PH>7.45为失代偿性碱中毒，有碱血症PH<7.35为失代偿性酸中毒，有酸血症血液酸碱平衡指标及临床意义第6页,共62页，星期六，2024年，5月PH值正常不等于没有酸碱失衡,PH不能对酸碱异常类型做出判断,还需结合其它指标综合判断因为代偿与纠正功能的参与,或混合性酸碱失常,血浆PH因酸碱中和而趋于正常PH值取决于血液中碳酸氢盐缓冲对（HCO3-/H2CO3）,碳酸氢由肾调节，碳酸由肺调节，两者比值20：1时，血PH值为7.4。血液酸碱平衡指标及临床意义第7页,共62页，星期六，2024年，5月概念:物理溶解在血液中氧分子所产生的压力正常值:95-100mmHg(12.7-13.3KPa)随年令增长,PaO2

逐渐下降,不同年龄的动脉血氧分压可按下面公式计算:PaO2=100-(0.33×年龄)±5mmHg

2.动脉血氧分压(PaO2)血液酸碱平衡指标及临床意义第8页,共62页，星期六，2024年，5月血氧分压的临床意义：判断机体有否缺氧及程度：（1）PaO2<80mmHg(老年人<70mmHg)为缺氧缺O2分度：轻度(无紫绀)PaO2<80mmHg(60-80)中度(有紫绀)PaO2<60mmHg(40-60)重度(紫绀明显)PaO2<40mmHg(<40)(2)生理因素变异:日差、周期性变动;年龄;体位;地区;抽血;吸烟;运动等血液酸碱平衡指标及临床意义第9页,共62页，星期六，2024年，5月3.血氧饱和度(SaO2)概念单位血红蛋白的含氧百分数即指血液中血红蛋白在一定的PaO2下与氧结合程度的百分比正常值:95-98%血液酸碱平衡指标及临床意义第10页,共62页，星期六，2024年，5月血氧饱和度的临床意义:(1).SaO2与PaO2相关曲线称氧和血红蛋白解离曲线

PaO2<50mmHg时,SaO2

才开始明显下降;PaO2>80mmHg时,SaO2上升缓慢

(2).[H+]↑,PH↓,PaCO2↑,T↑,2,3-DPG(二,三—磷酸甘油酸)↑,氧离曲线右移

[H+]↓,PH↑,PaCO2↓,T↓,2,3-DPG(二,三—磷酸甘油酸)↓,氧离曲线左移

(3).SaO2

与Hb呈正相关

血液酸碱平衡指标及临床意义第11页,共62页，星期六，2024年，5月246810121410080604020kPa2,3DPG[H+]PCO2TCO左移右移体温二氧化碳分压氢离子浓度（PCO2）[H+]血氧饱和度（HbO2%）血氧分压（PO2）血红蛋白氧解离曲线第12页,共62页，星期六，2024年，5月4.动脉血二氧化碳分压(PaCO2)概念:

溶于动脉血中CO2

分子所产生的压力,是诊断呼吸性酸碱失常的指标.

基本上反映肺泡中CO2

的情况正常值:35-45mmHg(40±5mmHg)

血液酸碱平衡指标及临床意义第13页,共62页，星期六，2024年，5月PaCO2临床意义:(1).PaCO2↑通气不足

>45mmHg为高碳酸血症(呼酸)PaCO2↓通气过多

<35mmHg为低碳酸血症(呼碱)(2).PaCO2

与人体产生CO2

的量和肺泡通气量有关,它是肺泡通气量大小的良好指标血液酸碱平衡指标及临床意义第14页,共62页，星期六，2024年，5月(3).影响PaCO2

生理因素:

采血不当性别年龄睡眠体位饮食缺O2

刺激室温过高体力活动精神因素妊娠

血液酸碱平衡指标及临床意义第15页,共62页，星期六，2024年，5月(4)CO2

潴留的病因:通气不足引起①肺胸疾病:如气管异物,重度肺气肿,肺心病,

哮喘,重度肺TB,晚期矽肺,严重胸廓畸形,高压气胸,大量胸水等②中枢神经疾病:如脑水肿,脑干病变,药物中毒,

麻醉过深等③神经肌肉疾病:如格林-巴利综合征,灰白质炎,

重症肌无力等

血液酸碱平衡指标及临床意义第16页,共62页，星期六，2024年，5月(5).CO2

呼出过多的病因：通气过度①神经、精神疾病:如癔病,精神病,脑炎.脑膜炎,脑瘤等

②心肺疾病:如心肌梗塞,肺水肿,心衰,肺炎,早期哮喘,ARDS,早期COPD

③其它:如剧痛,贫血,高热,高温,CO中毒,气管切开术后,使用呼吸机不当,肝昏迷等

血液酸碱平衡指标及临床意义第17页,共62页，星期六，2024年，5月(6).代谢性酸碱失衡时,PaCO2

的变化当代谢性酸碱平衡障碍时,PaCO2

可发生代偿性继发的改变如:代酸时，PaCO2↓,但一般不低于15mmHg.

代碱时，PaCO2↑,但一般不高于60mmHg.*单纯代偿所造成的PaCO2↓或↑,其值一般不会<15mmHg或>60mmHg,一旦超过该范围,常提示有原发性呼吸性酸碱平衡障碍存在,所以必须结合其它参数综合分析血液酸碱平衡指标及临床意义第18页,共62页，星期六，2024年，5月5.根据血气PaO2和PaCO2对呼吸功能的评价PaO2

和PaCO2

是判断呼吸功能的两项重要指标,其临床意义在于:(1).是诊断急慢性呼吸衰竭的主要依据.当PaO2<60mmHg(排除大气压及心血管分流PaO2↓）

PaCO2>50mmHg(除外代碱引起呼吸代偿时),诊断为呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2

正常,为I型呼衰,PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg，为II型呼衰(RF-II)

血液酸碱平衡指标及临床意义第19页,共62页，星期六，2024年，5月

(2).判断肺功能改变的类型通气功能障碍时,PaO2↓,PaCO2↑;

换气功能障碍时,PaO2↓,PaCO2

正常

(3).判断有否缺O2

和CO2

潴留,缺氧程度,并指导临床氧疗(4).进行机械通气改善呼吸功能时，必须进行血气的动态观察,即血气监护)

血液酸碱平衡指标及临床意义第20页,共62页，星期六，2024年，5月(5).指导呼吸、循环骤停的诊断和抢救,需有血气监护,对于心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭和中枢衰竭的抢救治疗亦有指导意义(6).测定PaO2,PaCO2

可以计算肺的死腔量(7).测定A-aDO2(肺泡气-动脉血氧分压差)可以判断肺内分流量,通气-血流比例失调程度和弥散功能障碍,对诊断急慢RF、ARDS,肺泡毛细血管阻滞综合征,尘肺,肺水肿,肺不张,COPD等都有很大帮助血液酸碱平衡指标及临床意义第21页,共62页，星期六，2024年，5月6.HCO3-(碳酸氢根)实际碳酸氢根(AB,HCO3-)和标准碳酸氢根(SB,StHCO3-)

概念:AB:是对人体血浆中所测得的实际HCO3-含量SB:是在标准条件下(37℃,760mmHg,PaCO240mmHg,SaO2100%)可测得的血浆HCO3-

的含量

正常值:正常人动脉血AB=SB,22-27mmol/l(平均24)

血液酸碱平衡指标及临床意义第22页,共62页，星期六，2024年，5月HCO3-临床意义(1).SB是在标准条件下测得的HCO3-量，它反映代谢因素的改变,当SB↓

代酸,SB↑

代碱(2).AB(HCO3-)是病人实际PaCO2

条件下所测得的HCO3-量,它受呼吸和代谢双重因素的影响

AB=SB，且均↑,失代偿性代碱

AB=SB，且均↓,失代偿性代酸当AB↑(HCO3-↑),且AB>SB,为呼酸(PaCO2↑)当AB↓(HCO3-↓),且AB<SB,为呼碱(PaCO2↓)但是,HCO3-(AB)<10mmol/L,或>40mmol/L,总提示有原发性代谢性酸碱平衡紊乱存在

血液酸碱平衡指标及临床意义第23页,共62页，星期六，2024年，5月7.缓冲碱(BB)概念:指人体血浆中具有缓冲作用的阴离子总和,其主要的阴离子有HCO3-,其次为血浆蛋白、磷酸盐、血红蛋白等正常值:45-55mmol/L

血液酸碱平衡指标及临床意义第24页,共62页，星期六，2024年，5月缓冲碱注意事项BB虽不受呼吸因素影响,但可受血液PH、电解质等干扰,所以必须综合考虑BB反映人体碱储备全貌,当BB↑表示代谢性碱中毒；BB↓表示代谢性酸中毒。在一些情况下,如：明显贫血时，BB↓,而HCO3-

正常血液酸碱平衡指标及临床意义第25页,共62页，星期六，2024年，5月8.剩余碱(BE)概念:当血液标本在37℃,1个标准气压下,PaCO240mmHg,SaO2100

%时,用酸或碱将1升血液的PH值调到PH为7.40时所消耗的(需要的)酸或碱的量。其中用酸滴定的量为碱剩余,用正值表示,用碱滴定的量为碱缺失,以负值表示正常值:±2.3mmol/L.代酸时,碱缺↑.(-BE↑).代碱时,碱超↑.(+BE↑).

血液酸碱平衡指标及临床意义第26页,共62页，星期六，2024年，5月9.二氧化碳总量（Tco2）未经正常人肺泡气平衡过，

37~38°C条件下所测血浆内co2总量。包括：血浆中co2（主要形式是HCO3-），其次是溶解在血浆中的co2（仅为前者1/20）此外还有微量碳酸与蛋白质、氨基甲酸酯等等血液酸碱平衡指标及临床意义第27页,共62页，星期六，2024年，5月10.二氧化碳结合力（CO2CP）血浆中以物理及化学形式存在的CO2量，即碳酸和碳酸氢盐两方面因素，又称总CO2正常范围：22-31mmol/l当无呼吸因素参与时，CO2CP

，为代谢性酸中毒；CO2CP

，代谢性碱中毒血液酸碱平衡指标及临床意义第28页,共62页，星期六，2024年，5月CO2CP临床意义Tco2和

CO2CP一样均受呼吸和代谢两种因素影响，所以目前已被临床所重视在有呼吸因素影响时，CO2CP

为呼酸；CO2CP

为呼碱*全身体液的缓冲能力是血液的6倍，所以根据血液计算的酸碱失衡只能供临床参考，不可机械套搬血液酸碱平衡指标及临床意义第29页,共62页，星期六，2024年，5月11.电解质与酸碱平衡在测血气的同时，测定K+

、Na+、Cl-，对酸碱平衡紊乱的帮助很大酸中毒时，K+

从细胞内转移到细胞外增多，

K+

碱中毒时，K+

。低钾本身又常是碱中毒形成的重要机制失水造成的代谢性酸中毒时，血Na+

，血Cl-常平行比例上升单纯由HCO3-损失所致的酸中毒，血Cl-

如伴有阴离子潴留者，则不明显血液酸碱平衡指标及临床意义第30页,共62页，星期六，2024年，5月各种酸碱失衡时的电解质变化K+Cl-Na+呼吸性酸中毒

代谢性酸中毒

OrN呼吸性碱中毒

早期N后期不定

代谢性碱中毒

Nor呼酸+代酸

OrN呼酸+代碱

血液酸碱平衡指标及临床意义第31页,共62页，星期六，2024年，5月12.阴离子间隙(AG)除Na+、

HCO3-、

Cl-以外未测定的阴离子（UA）和未测定阳离子（UC）的差数AG=UA-UC=Na+-（

HCO3-+Cl-）正常值：8~16mmol/L（12±4）血液酸碱平衡指标及临床意义第32页,共62页，星期六，2024年，5月AG临床意义正常情况下，AG主要反映白蛋白的量多发性骨髓瘤时，带阳电荷的球蛋白

，AG>30,一定有酸中毒高AG代酸,实际上是有机酸根增多(UA)

当有机酸根增多时,体内缓冲对发挥代偿作用,中和H+,此时必消耗HCO3-,引起HCO3-,即HA+HCO3-

H2O+CO2,大量UA堆积,AG

血液酸碱平衡指标及临床意义第33页,共62页，星期六，2024年，5月血液酸碱平衡指标及临床意义13.潜在HCO3-定义:

排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-用公式表示:

潜在HCO3-=实测HCO3-+AG第34页,共62页，星期六，2024年，5月血液酸碱平衡指标及临床意义临床意义揭示代碱+高AG代酸和TABD中的代碱存在若忽视计算AG和潜在HCO3-,常可延误混合型酸碱失衡中代碱的判断

HCO3-=Cl-+AG,HCO3-变化反映了:呼酸引起的代偿性HCO3-;代碱的原发HCO3-;高AG代酸的原发HCO3-

第35页,共62页，星期六，2024年，5月血液酸碱平衡指标及临床意义实测HCO3-包括了高AG代酸时引起的HCO3-,为了正确反映高AG代酸时等量的HCO3-,提出了潜在HCO3-概念即:潜在HCO3-=实测HCO3-+

AG判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时,应该用潜在HCO3-与预计HCO3-值相比,不应用实测HCO3-潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中的代碱存在第36页,共62页，星期六，2024年，5月如何根据血气参数判断酸碱失恒的类型？当看到一个血气报告,一般需就以下问题进行考虑:1.酸碱失衡是否存在2.原发或主要酸碱平衡障碍是什么3.单纯性或混合性4.造成酸碱平衡紊乱的原因酸碱平衡的诊断第37页,共62页，星期六，2024年，5月1.酸碱失衡是否存在

根据临床症状和实验室结果作出判断酸碱失衡类型PHPaCO2HCO3‾BE呼吸性酸中毒

稍=呼吸性酸中毒代偿

=

呼吸性碱中毒稍=呼吸性碱中毒代偿

=

代谢性酸中毒

=代谢性酸中毒代偿

=

代谢性碱中毒

=代谢性碱中毒代偿

=酸碱平衡的诊断第38页,共62页，星期六，2024年，5月2.原发或主要酸碱平衡障碍是什么一般根据HCO3-的测定可以大致明确无明确呼吸障碍背景下,HCO3-

代谢性酸中毒呼碱时HCO3-虽多也下降,但HCO3-<10mmol/L,则必然有原发代酸存在同样,HCO3-↑

代谢性碱中毒,呼酸时虽也HCO3-↑,但HCO3-↑>40mmol/L,必然有原发代碱存在PaCO2

的改变虽然反映原发性呼吸障碍及代谢性障碍后肺部代偿作用的结果,但是PaCO2>60mmHg或<15mmHg时,总分别表示呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒为原发或主要情况酸碱平衡的诊断第39页,共62页，星期六，2024年，5月3.单纯性或混合性当大量呕吐胃液时,导致→代碱,但如果因较长期禁食合并明显失水,饥饿等,必然同时合并代酸严重的肝脏疾病可因乳酸代谢障碍而出现高AG代酸,同时,血氨↑(肝昏迷)对中枢神经刺激又容易造成呼碱同时存在有时甚至有三种甚或三种以上酸碱平衡紊乱存在,必须根据病史,实验室材料的仔细分析而下结论酸碱平衡的诊断第40页,共62页，星期六，2024年，5月4.造成酸碱平衡紊乱的原因病因代谢性障碍呼吸性障碍酸中毒碱中毒酸中毒碱中毒

败血症★★肾功能衰竭★心脏骤停★★昏迷★★呕吐★腹泻★小肠胆汁引流★糖尿病酮症★气道阻塞★肺栓塞★COPD★肝昏迷★利尿剂★水杨酸★★镇静剂★酒精中毒★酸碱平衡的诊断第41页,共62页，星期六，2024年，5月单纯性酸碱失衡

酸碱失衡类型PHPaCO2HCO3‾BE呼吸性酸中毒

稍=呼吸性酸中毒代偿=

呼吸性碱中毒稍=呼吸性碱中毒代偿=

代谢性酸中毒

=代谢性酸中毒代偿=

代谢性碱中毒

=代谢性碱中毒代偿

=酸碱平衡的诊断第42页,共62页，星期六，2024年，5月混合性酸碱失衡

指两个或两个以上酸碱障碍同时发生的情况,此时各项测得的酸碱平衡指标往往反映各种障碍的综合结果呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒酸碱平衡的诊断第43页,共62页，星期六，2024年，5月混合性酸碱失衡酸碱失衡类型PHPaCO2HCO3‾BE呼酸并代酸

呼碱并代碱呼酸并代碱

=

呼碱并代酸=

酸碱平衡的诊断第44页,共62页，星期六，2024年，5月

举例(1).

男性,50岁,肺心病急性加重一周血气:PH:7.35PaO2：49.8mmHgPaCO2：89.8mmHgHCO3-40mmol/L

诊断:呼吸性酸中毒(代偿性),II型呼吸衰竭酸碱平衡的诊断第45页,共62页，星期六，2024年，5月1.呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒PaCO2↑↑,HCO3-↓↓,PaCO2/HCO3-↑↑,酸血症

(1).心肺暂停

(2).肺水肿

(3).慢性阻塞性肺疾病伴低O2血症

(4).低钾性疾病伴代酸(肾小管酸中毒,严重腹泻)(5).磷缺乏

(6).毒物可药物中毒(酒精)酸碱平衡的诊断第46页,共62页，星期六，2024年，5月举例(2)肺心病,肺炎,急性肾功衰竭

PHPCO2PO2SaO2BEHCO3-

7.09274.51918.9%-9.517.5诊断:呼酸+代酸若K+:5.6Na+:144CL-:94AG=Na+-(CL-+HCO3-)=144-(94+17.5)=32.5合并高AG型代酸

酸碱平衡的诊断第47页,共62页，星期六，2024年，5月2.呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒

高碳酸氢和低碳酸血症同时存在:使PaCO2/HCO3-↓↓碱中毒高PH,促使血磷向细胞内转移,使血红蛋白对O2

结合力加强组织供O2

严重下降碱中毒造成小血管收缩,加剧脑血供障碍

酸碱平衡的诊断第48页,共62页，星期六，2024年，5月常见原因(1).严重创伤,如疼痛刺激,过度通气,PCO2↓,

同时胃肠减压,可诱发HCO3-↑(2).大量输血,输血中的保持液枸椽酸代谢,产生大量HCO3-↑.过度换气(疼痛)(3).妊娠,呕吐+雌激素对呼吸中枢刺激;(4).肺炎,刺激肺部感受器而兴奋呼吸中枢,在合并缺O2

时,因颈A窦化学感受器被刺激后而呼吸酸碱平衡的诊断第49页,共62页，星期六，2024年，5月举例(3)肺炎:PHPCO2PO2SatO2BEHCO3-

7.56308697%+6.728.2

诊断:呼碱并代碱

酸碱平衡的诊断第50页,共62页，星期六，2024年，5月3.呼酸+代碱COPD服用利尿剂后最为常见本型诊断要点主要是HCO3-水平的升高超过一般呼酸代偿程度HCO3->40mmol/L、BE≥15mmol/L治疗:补充KCL为主酸碱平衡的诊断第51页,共62页，星期六，2024年，5月举例(4)PHPCO2PO2SatO2BEHCO3-

7.405587294.4%+8.935.5诊断：呼酸7.485587295.5%+1642.7诊断:呼酸+代碱酸碱平衡的诊断第52页,共62页，星期六，2024年，5月

4.呼碱+代酸

以HCO3-水平的降低超过单纯呼碱代偿程度

①.阿斯匹林中毒:(1).水杨酸刺激呼吸中枢

(2).酸性代谢产物↑治疗:NaHCO3

加用甘露醇②.严重肝脏疾病③.复苏上呼吸机后,通气过度酸碱平衡的诊断第53页,共62页，星期六，2024年，5月举例(5).AMI+复苏并肺部感染PHPaCO2BEHCO3-

7.4120-1012.5诊断：呼碱+代酸

酸碱平衡的诊断第54页,共62页，星期六，2024年，5月5.代酸+代碱一般影响不严重,常见原因腹泻和呕吐同时存在部分血容量过少而致代碱,因组织灌注不好而使乳酸产生过多治疗:补液并恢复循环功能酸碱平衡的诊断第55页,共62页，星期六，2024年，5月

病例举例

病因PHPaCO2PO2SatO2HCO3-BE诊断外伤昏迷7.25655884%27-1急性呼酸(失)

肺栓塞7.49326694.6%24+2急性呼碱(失)

尿毒症7.20197286.8%7.2-20慢性代酸(失)

肺心病7.39525889.7%29.4+4.5呼酸

7.39573463.6%34+7呼酸(代)

利尿7.4671.43671.8%49.9+19.8呼酸+代碱上机后7.5645109100%52.4+24代碱（失）

酸碱平衡的诊断第56页,共62页，星期六，2024年，5月复合酸碱失衡(三重)TABD

一种呼吸性酸碱失衡+代谢性碱中毒

+高AG代谢性酸中毒其中因呼吸性酸碱失衡的原因不同,

可将TABD分为:呼碱型TABD和呼酸型TABD酸碱平衡的诊断第57页,共62页，星期六，2024年，5月复合酸碱失衡的判断酸碱失衡PHPaCO2HCO3-AGK+Na+CL