危重患者血糖管理

危重患者的血糖管理

目录1、血糖相关知识2、危重患者血糖管理关于血糖血糖的正常范围影响血糖的因素血糖个体化控制目标（专家共识部分解读）血糖管理措施血糖是指血清（或血浆）中的葡萄糖含量糖的种类：单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖、甘露糖，为六碳糖。葡萄糖是空腹时唯一游离存在的六碳糖。双糖：蔗糖、麦芽糖、乳糖、海藻糖多糖：淀粉、糖原、纤维素其他：糖蛋白、蛋白聚糖糖类的作用人体主要的供能方式，主要包括糖原和葡萄糖，机体所需能量的50%--70%来自糖代谢。与脂类形成糖脂—神经与细胞膜的重要成分与蛋白质结合—糖蛋白—抗体、激素、酶类等正常血糖调节正常血糖波动范围：3.9-7.8mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换、胰岛素血糖标本1、标本来源：毛细血管血、静脉血、动脉血、手术中的肝胰动静脉血2、不同标本测得值有差异静脉血糖、毛细血管血糖、全血与血浆血糖、血浆与血清血糖、快速血糖测定毛细血管血糖耳垂、手指、足趾采血毛细血管血成分与动脉血接近血糖含量在清晨空腹时与静脉血基本相等进食后2小时内比静脉血高寒冷、水肿、血管痉挛或过度挤压影响结果影响血糖的因素

血糖运动药物情绪睡眠应激监测血糖方式方法脏器功能饮食影响血糖的因素

饮食：种类、量、加工方式、搭配运动：运动时间、强度脏器功能：肝、肾功能不全、消化吸收能力、某些内分泌腺功能低下药物口服药：口服降糖药、影响血糖的其它药注射药：胰岛素、胰岛素类似物、其他药影响血糖的因素--应激

EBDCA严重创伤急性心肌梗死脑血管意外严重的感染大手术以高血糖为特征的糖代谢紊乱应激性高血糖的临床特征

多见于严重创伤、感染等危重病人突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降分解代谢增加：负氮平衡、瘦组织群减少创口愈合不良及感染率升高严重影响机体内环境稳定应激性高血糖的危害

高血糖可以引起液体失衡．最终导致血流动力学紊乱降低免疫功能和增加感染，感染难以控制高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用高血糖病人有相对胰岛素缺乏．这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加急性高血糖有促炎效应应激性高血糖的危害

以往认为：应激状态下的高血糖是正常现象，血糖不超过11.1－13.9mmol/L不处理当前的研究明确：应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因素危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性

因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和

预后的辅助指标应激性高血糖可导致危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，可导致住院更多的治疗及药物更长留院时间

更多的并发症和感染机会死亡率增高费用大大增加在ICU患者中，血糖失控相关死亡率明显高于非ICU死亡率。危重患者的血糖管理现状住院患者血糖失控相关死亡率为什么血糖失控对ＩＣＵ患者危害这么大？

我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常危重患者血糖异常的变化高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡

的危险因素

危重患者血糖异常的变化应激性高血糖：以高血糖为特征的糖代谢紊乱发生率：43-50%定义：以高血糖为特征的糖代谢紊乱诊断：入院后随机测定两次

空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L危重患者低血糖的危害对机体不良影响远远大于高血糖持久的严重低血糖会导致不可逆的脑损害全身性，但对脑功能影响最为严重，可造成烦躁、谵妄、昏迷、持续植物状态、死亡等不良后果。低血糖增加危重患者的死亡风险。危重患者血糖的变化血糖波动重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖

或低血糖研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加特别关注危重患者的血糖高血糖增加了危重症患者的死亡风险，使患者的转归和预后恶化低血糖和血糖波动也会增加ICU患者死亡率血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具危重患者血糖管理的新推荐

危重病患者：•当持续高血糖>180mg/dL（10.0mmol/L），应开始胰岛素治疗。•不建议使用胰岛素强化对有或无糖尿病的患者进行严格的血糖控制•不推荐使用胰岛素将患者的血糖控制在正常水平•推荐如果应用胰岛素治疗，目标血糖水平为（7.8～11.1mmol/dL）

AACE：美国临床内分泌医师协会ADA：美国糖尿病协会严密的血糖监测是控制血糖的前提

手术结束后5h左右血糖开始明显升高，监测血糖应从此时开始一般Q1h~Q4h测定；微泵使用RI时Q1h~Q2h测定小提示

用量：24h胰岛素最多可用100u以上不必：担心胰岛素是否过量关键：及时测定血糖，必要时1/30min防止：血糖降得过低、过快血糖监测方法末梢血糖监测：快速、操作简单、一般选择无名指指尖两侧指甲角皮肤薄处进行采血，并尽量在同侧同一手指采取，注意避开穿刺输液的肢体侧静脉血糖：准确率高连续性血糖监测：微创血糖监测技术、有良好的准确性、一致性，能够提供连续动态的血糖数据，反映血糖波动趋势，弥补点测血糖的不足，并能够对各个临床事件与实际血糖波动之间进行关联性分析糖化血红蛋白监测：反应近1-2月血糖水平血糖检测所采用标本的优先顺序为：动脉血、静脉血、毛细血管血以化验室检查为金标准血糖控制目标7.8--11.1mmol/L本次血糖值（mmol/L）与上次血糖比较胰岛素首剂（u）胰岛素维持剂量（u）>20.1首次104较上次血糖增高10较原来泵速增加1u/h较上次血糖降低无维持原剂量16.8-20.1首次10313.4-16.7首次6213.4-20.1较上一次血糖增加>20%（上次血糖<11.2-16.7）6较原来泵速增加1u/h较上一次血糖增加20%以内（上次血糖>11.2-16.7）无较原来泵速增加0.5u/h较上一次血糖降低20%-39%（上次血糖16.7/22-25.1/33）无减少泵速至原来的的75%较上一次血糖降低40%以上（上次血糖22.3-33.5）无减少泵速至原来的的50%11.1-13.3首次无1

较上一次血糖增加>20%（上次血糖<9.3-11.1）4较原来剂量增加0.5u/h

较上一次血糖增加20%以内（上次血糖>9.3-11.1）无较原来剂量增加0.5u/h

较上一次血糖降低20%-39%（上次血糖13.9/18.2-16.4/21.8）无减少泵速至原来的75%

较上一次血糖降低40%以上（上次血糖18.5-22.2）无减少泵速至原来的50%7.7-11无论是否首次无维持原剂量6.6-7.6无论是否首次无0.5u/h<4.3无论是否首次无50%GS静脉注射血糖控制方案注：1、入科后测得的第一次血糖为首次2、应用胰岛素泵入患者停用胰岛素一小时以上测得的异常血糖为首次3、血糖超过11.1mmol/L，立即通知医生并启动血糖控制方案。4、一般病人血糖≦3.9mmol/L,颅脑损伤患者血糖≦5.6mmol/L称为低血糖，要通知医生，密切关注，启动低血糖应急预案。本次血糖值较上次下降20%较上次下降20%-39%较上次下降40%以上较上次上升20%以内较上次上升20%-40%10.112.112.1-14.0≦14.1≧8.086.06-8.111.113.313.3-15.4≦15.5≧8.886.66-8.911.213.413.4-15.6≦15.7≧8.966.72-9.012.214.614.6-17.0≦17.1≧9.767.32-9.812.314.814.8-17.1≦17.2≧9.847.38-9.813.316.016.0-18.5≦18.6≧10.67.98-10.613.416.116.1-18.6≦18.8≧10.78.04-10.714.417.317.3-20.0≦20.2≧11.58.64-11.514.517.417.4-20.2≦20.3≧11.68.7-11.615.518.618.6-21.5≦21.7≧12.49.3-12.415.618.718.7-21.7≦21.8≧12.59.36-12.516.720.020.0-23.2≦23.4≧13.410.0-13.416.820.220.2-23.4≦23.5≧13.410.1-13.417.821.421.4-24.7≦24.9≧14.210.7-14.217.921.521.5-24.9≦25.1≧14.310.7-14.318.922.722.7-26.3≦26.5≧15.111.3-15.11922.822.8-26.4≦26.6≧15.211.4-15.220.124.124.1-28.0≦28.1≧16.112.1-16.1不同临床状态血糖监测频次常规血糖监测频次2h/次，连续监测3次稳定在目标范围内，可改为4h/次糖尿病患者、肝功能障碍患者、胰腺炎、使用大量血管活性药物、濒危患者、启用胰岛素泵治疗患者1h/次起，连续3次监测位于目标值范围内，可将监测频次改为2h/次血糖波动幅度大时，如血糖增高≧100%或者下降大于≧50%无论之前监测频次为多少，改为1h/次，直至血糖稳定当血糖≦4.5mmol/L无论之前监测频次为多少，改为1h/次，直至血糖稳定不同临床状态下，血糖监测频次建议血糖控制查对表胰岛素治疗中的护理要点应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l以下重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。

一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。

胰岛素治疗中的护理要点当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。当给予大剂量皮质激素时,胰岛素用量应增加。发生血糖大幅波动时的处理异常高血糖胰岛素失效静脉管路不通畅其他含糖液体输入微量泵故障寻找原因及时处理血糖控制过程中常见的问题剂量配制不准确注管道不畅如管线弯曲、折叠监测结果误读如“H”读作8观察不仔细，发现不及时不能正确判断昏迷重症患者低血糖的表现，昏迷患者误以为睡着了缺少应急处理能力发生血糖大幅波动时的处理危险的并发症——低血糖血糖＜2.8mmol/L症状：寒战、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饥饿感、头痛、烦躁、谵妄、易怒、昏迷等处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，10分钟后重测血