特种设备安全标准自评表

特种设备台账（范本）单位名称：×××××××序号设备名称/种类自编号安装地点及部门主要技术参数购置时间制造单位安装单位下次检验有效期使用状态备注1载货电梯011号仓库Q≤8000kg2003.5.20上海三菱深圳市中海电梯工程有限公司2013.5.20.正常在用2客梯012号楼18层18站，800KG1998.1.8.广州日立深圳市开元同济科技有限公司2014.1.8.正常停用3医用电梯013号楼5层5站，1600KG2001.4.18.东芝电梯深圳市三九电梯有限公司2014.4.18.正常在用4桥式起重机01一楼主厂房20T2007.12.5.河南卫华深圳市泰重隆起重运输机械公司2013.12.5.正常在用5电动葫芦01二楼厂房2T/6m2012.3.12.深圳华力特深圳市双利宝机器设备安装有限公司2014.3.12.正常在用6燃油锅炉01动力区锅炉房2T2006.8.20.广州天鹿基准热能有限公司2013.8.20.正常在用7空压机储气罐01动力厂房1.2Mpa/1.5m32012.5.28.广州爱力特惠东县科达到锅炉设备有限公司2014.5.28.正常在用8卧式矩形压力蒸汽灭菌器01动力厂房850KG/1.2m32009.2.7.深圳博大深圳市鹏润机电设备有限公司2014.2.7.正常在用9内燃叉车01厂区库房8T2004.12.25.杭州叉车2014.12.25正常在用10电瓶叉车01二楼1.6T2001.2.5.安徽合力2013.2.5.正常在用编制人签名/日期：×××/××××年×月×日主要负责人签名/日期：×××/××××年×月×日

特种设备作业人员及相关人员台账单位名称：×××××××序号姓名部门/单位职务办公电话移动电话作业种类作业项目发证机关证书编号首次发证时间下次证件复审时间备注1庞××设备部司炉工锅炉操作司炉工广东省局TS6BSZX038362013.3.22017.3.2在职2周××设备部水处理工锅炉操作水处理深圳市局TS6BSZX0234020017.5.2在职3李××设备部设备部工程师安全管理锅炉管理深圳市局TS6ASZX117872013.12.22017.12.2在职4张××工程部主管安全管理电梯管理深圳市局TS6ASZX1409520016.4.25.在职5张××设备部电梯司机电梯作业电梯司机深圳市局TS6ASZX0342120016.1.15.在职6赵×一车间起重司机起重作业司机(葫芦吊）深圳市局TS6ASZX0378920016.1.15.在职1江××××电梯维保公司×负责人22刘××××电梯维保公司电梯维修人员电梯作业维修深圳市局TS6ESZX145332003田××××起重维保公司公司负责人44万××××起重维保公司公司电梯维修人员起重作业维修深圳市局TS6ASZX117872013.12.22017.12.2编制人签名/日期：×××/××××年×月×日主要负责人签名/日期：×××/××××年×月×日请你单位认真对照上述两部法律法规的要求开展自查自纠，并填写《特种设备台账》、《特种设备作业人员台账》（见附件1、2），并于2013年12月30日前报送至深圳市特种设备行业协会，报送方式可采取传真（传真号码：82056381）或者电子邮件（邮箱地址：2827184