COPD慢性阻塞性肺病培训技术公开课一等奖课件省赛课获奖课件

社区卫生服务技术规范

社区COPD病例管理（草案）

中国社区卫生协会北京协和医院普通内科、呼吸内科目录1.COPD简介2.流程图及说明3.相关适宜技术4.病历讨论CHAC,PUMCHOSPITAL“一本规范，二张流程图”图1社区居民COPD筛查流程图筛查管理高危人群筛查转诊可疑患者图2社区COPD病例管理流程图管理治疗稳定时患者发现转诊重症患者用于直观指导社区团体工作CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图

CHAC,PUMCHOSPITAL评定分类解决发现危险因素早期发现病人控制危险因素健康教育！CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图阐明……筛查与评定对象：社区40岁以上的居民危险状况发现社区医疗安全社区医生CHAC,PUMCHOSPITAL表1、社区COPD筛查表（IPAG）筛查COPD患者COPD危险因素吸烟接触粉尘室内空气污染慢性呼吸道症状咳嗽咯痰气短社区团体一张筛查表CHAC,PUMCHOSPITAL筛查表来源（IPAG)CHAC,PUMCHOSPITALIPAG筛查表与否合用于中国？增加内容室内空气污染职业粉尘接触被动吸烟呼吸道感染进一步研究感染等因素与COPD的关系筛查表的敏感性CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图阐明……分类有COPD危险因素和/或慢性呼吸道症状的40岁以上居民填写社区COPD筛查表（见表1）COPD低危人群COPD高危人群可疑COPD患者COPD患者社区团体CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图阐明……解决（1）COPD低危人群每年健康体检出现呼吸道症状及时就诊COPD知识宣传教育COPD高危人群去除危险因素（如戒烟），3个月电话随访COPD基本健康知识教育预约每年随访社区团体CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图阐明……解决（2）可疑COPD患者转诊上级医院明确诊疗，2周后随访如明确诊疗COPD者见COPD病例管理规范流程图如未被诊疗COPD者，同COPD高危人群管理流程图阐明COPD患者见COPD病例管理规范社区医生CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图

筛查管理高危人群>40岁人群吸烟者和既往吸烟者慢性呼吸道症状者筛查转诊可疑患者建议患者经上级医院/专科医生确诊发现早期患者核心：控制危险因素早期发现病人健康教育！CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD筛查流程图

CHAC,PUMCHOSPITAL社区COPD病例管理流程图CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图阐明……评定经上级医院/专科医生明确诊疗的COPD患者评定症状咳嗽、咳痰、呼吸困难体征紫绀、呼吸频率、水肿、桶状胸、肺部罗音检查血常规、胸片、血氧监测耐力实验*6分钟步行距离其它*危险因素、心理评分、StGeorge医院呼吸问卷*为择期评定指标社区医生CHAC,PUMCHOSPITALCOPD综合评定COPD高血压症状咳嗽、咯痰、呼吸困难心悸、头痛、头晕测定指标肺功能（FEV1，FVC，FEV1/FVC）耐力试验：6分钟步行试验血压心电图超声心动图其他心理评分生活质量呼吸衰竭急性发作次数生存时间生活质量心脑血管意外生存时间CHAC,PUMCHOSPITALCOPD临床评价肺功效社区全方面开展肺功效检查不现实单纯依靠肺功效评价局限性简朴易行的社区评价办法临床症状耐力实验：6分钟步行实验心理状况生活质量：SGRQ社区医生任务：COPD患者临床评价CHAC,PUMCHOSPITAL重要症状量化呼吸困难（MRCdyspneascale)0分：激烈运动（如跑步）时感气短1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短CHAC,PUMCHOSPITAL重要症状量化咳嗽0分：无咳嗽1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或持续咳嗽，影响工作和睡眠）CHAC,PUMCHOSPITAL重要症状量化咯痰0分：无痰1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）

CHAC,PUMCHOSPITAL肺功效检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图阐明……分类稳定时无药品不良反映有药品不良反映急性加重期轻度中重度（需转诊）社区医生任务：患者病情评价、药品不良反映监测CHAC,PUMCHOSPITAL稳定时治疗：综合治疗药品治疗COPD有症状者均应接受药品治疗没有药品能变化肺功效的下降药品治疗的目的改善症状，减少急性加重提高活动耐力提高生活质量吸入药品首选疫苗接种社区医生任务督促用药监测不良反映督促疫苗接种CHAC,PUMCHOSPITAL稳定时治疗：综合治疗非药品治疗：社区医生工作重点去除危险因素（戒烟）COPD健康教育基本知识家庭保健药品使用办法等肺康复治疗功效锻炼营养支持心理支持等家庭氧疗每月随诊社区医生团体主动随诊CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图阐明……解决（稳定时）CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图阐明…解决（急性加重期）轻度：符合下列3条中的一条或以上重要体现是气促加重常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘度变化以及发热等也能够出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状中重度：符合下列状况一条或以上新近出现的静息状态下呼吸困难新出现的发绀、外周水肿等咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其它严重的随着疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）新近发生的心律失常>75岁的高龄患者的COPD急性加重对初始治疗反映不佳出现任何需要紧急急救的危险状况CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图阐明…解决（急性加重期）轻度：药品治疗调节既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复诊如好转继续现在治疗，1周后再次复诊调节方案如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访督促患者接种疫苗非药品治疗同稳定时患者中重度：社区紧急解决，稳定患者普通状况协助转诊，在2周内随访社区医生CHAC,PUMCHOSPITAL社区居民COPD病例管理流程图阐明…解决（急性加重期）CHAC,PUMCHOSPITAL社区COPD病例管理流程图CHAC,PUMCHOSPITAL目录1.前言2.流程图及说明3.相关适宜技术4.病历讨论CHAC,PUMCHOSPITALCOPD有关适宜技术临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药品治疗双向转诊CHAC,PUMCHOSPITAL6分钟步行实验（6-MinuteWalkTest,6MWT)功效代偿能力评价（特别是心肺功效）优点简朴易行，易于管理耐受性好更能反映日常活动能力适于社区开展Chest2001;119:256–270CHAC,PUMCHOSPITAL六分钟步行实验的适应症治疗前和治疗后的比较肺移植肺切除肺减容术肺的康复COPD肺动脉高压心力衰竭预测发病率和死亡率心力衰竭COPD特发性肺动脉高压评价功效状态COPD肺囊性纤维化心力衰竭周边血管疾病纤维肌痛老年患者CHAC,PUMCHOSPITAL六分钟步行实验的禁忌症检查前注意除外禁忌症近期（1个月内）有急性心肌梗死或不稳定心绞痛病史静息时心率>120次/分静息时血压>180/110mmHg严重的呼吸困难（静息时即有症状）肌肉关节疾病患者无法行走CHAC,PUMCHOSPITAL患者准备理解简朴的检查过程穿适合运动的衣服和鞋如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应合用检查前不应进食过饱检查前2小时避免激烈活动CHAC,PUMCHOSPITAL检查办法检查前规定患者在起点附近的椅子上休息最少10分钟。检查患者心率、血压状况，拟定有无检查禁忌。告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、行走过程中可随时休息、可随时结束实验、准备好了随时能够开始行走。患者开始行走的同时记时，每1分钟提示患者所剩余时间。时间到结束检查，让患者休息。测量并统计患者所行走的距离（精确到米）。CHAC,PUMCHOSPITAL注意事项尽量不要跟着患者一起行走。检查过程中注意观察患者状况，如出现下列状况许随时结束检查。胸痛不能耐受的呼吸困难下肢痉挛走路摇晃紫绀或面色苍白能够给患者适宜的激励，如说“较好”；“继续”；“你能够休息一下，休息后可继续行走”等。不要说“加油！”；“快走！”等过分的激励。CHAC,PUMCHOSPITAL参加规范的COPD患者每年行1次6分钟步行实验稳定时做评价指标之一CHAC,PUMCHOSPITALCOPD有关适宜技术临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药品治疗双向转诊CHAC,PUMCHOSPITALCOPD分级分期社区医生需要理解国际通用的COPD的分级办法和原则I级轻度FEV1/FVC<0.70

FEV1

>80%预计值II级中度FEV1/FVC<0.7050%<FEV1<80%预计值III级重度FEV1/FVC<0.7030%<FEV1<50%预计值IV级极重度FEV1/FVC<0.70FEV1<30%预计值或FEV1<50%同时有慢性呼吸衰竭CHAC,PUMCHOSPITAL

IV:极重

III:重度

II:中度

I:轻度

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%预计值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%

预计值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或

FEV1<50%预计值同时合并慢性呼吸功能衰竭常规加入长效支气管扩张剂肺康复治疗如重复急性发作加吸入糖皮质激素

去除危险因素（如戒烟）;疫苗接种按需加短效支气管扩张剂如有慢性呼衰加氧疗

COPD分级治疗（GOLD2006)CHAC,PUMCHOSPITALCOPD有关适宜技术临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药品治疗双向转诊CHAC,PUMCHOSPITAL戒烟吸烟是明确的COPD危险因素社区医生优势：戒烟教育和技术支持《社区中老年健康管理规范》基础有效的戒烟宣传与教育方法有效的戒烟咨询方法有效的戒烟药品方法CHAC,PUMCHOSPITAL你吸烟吗？“否”“是”“以前吸，已戒”你愿意戒烟吗？“否”“是”鼓动患者戒烟（具体见说明）。每次随访时重新评价。提供建议、帮助和协助安排戒烟计划（具体见说明）。每1-3月电话询问戒烟效果。与患者一起分析失败原因。修改戒烟计划。鼓励患者重新尝试。戒烟失败戒烟成功肯定戒烟的成果。监督患者保持成果。每次随访时重新评价。戒烟流程图CHAC,PUMCHOSPITALCOPD有关适宜技术临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药品治疗双向转诊CHAC,PUMCHOSPITAL健康教育……社区医生团体的优势目的：协助患者和家人理解疾病，增强控制疾病的信心主动地配合医生治疗对的应对病情变化合理安排工作生活计划形式多样门诊电话宣传画小册子患者小组（COPD之家）专家讲座CHAC,PUMCHOSPITAL健康教育内容（1）COPD基本知识COPD概念吸烟是COPD最重要的危险因素COPD的重要临床体现COPD是可防可治的疾病去除危险因素（重要为戒烟）定时随访，医患良好沟通主动随诊，每月随访CHAC,PUMCHOSPITAL健康教育内容（2）家庭保健防止呼吸道感染配合治疗观察病情变化早期发现急性加重吸入药品的使用吸入装置品种繁多，社区团体需理解并指导患者对的应用心理干预营养干预CHAC,PUMCHOSPITAL定量气雾器（MDI）CHAC,PUMCHOSPITAL外壳剂量指示窗口拇指柄滑动杆吸嘴干粉吸入剂（碟式）CHAC,PUMCHOSPITAL药粉吸入器（都宝）

CHAC,PUMCHOSPITAL药粉吸入器

1）防尘帽2）吸嘴3）基托4）底座5)刺孔按钮6）中央室7)气腔CHAC,PUMCHOSPITAL药粉吸入器

CHAC,PUMCHOSPITALCOPD有关适宜技术临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药品治疗双向转诊CHAC,PUMCHOSPITAL什么是肺康复治疗肺康复治疗医生制订患者自己实施个体化综合康复计划生理心理功效康复最大程度提高生活质量Essentialofpulmonaryrehabilitation:A“doityourself”programeCHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗个体化综合康复计划COPD综合治疗的重要内容减轻COPD患者的临床症状减少患者住院次数改善患者的活动能力和社会适应能力提高生活质量适于社区和家庭开展方便依从性好经济实惠CHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗的效果GoldsteinN=89(1994)8周住院康复序贯16周家庭和社区康复与对照组相比6MWD增加呼吸困难症状减轻RiesetalN＝119(1995)8周社区康复与对照组相比肺功能改善活动耐量增加呼吸困难症状减轻WedzichaN=126(1996)8周社区康复与单纯教育组相比6MWD增加日常活动耐量增加呼吸困难症状减轻CHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗的效果肺康复治疗能明显改善呼吸困难程度CHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗的效果肺康复治疗能提高COPD患者生存率CHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗的经济效益低成本人力成本几乎无设备成本减少医疗耗费减少患者住院次数减少患者住院时间减少患者就诊次数CHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗形式小组康复家庭康复内容体能锻炼呼吸肌锻炼营养支持健康教育心理干预CHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗－体能锻炼目的提高肌肉强度提高活动耐受强度核心量力而行循序渐进持之以恒CHAC,PUMCHOSPITAL形式多样体能锻炼操慢跑游泳骑自行车爬楼梯散步打太极拳……肺康复治疗－体能锻炼CHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗－体能锻炼操CHAC,PUMCHOSPITAL呼吸肌锻炼腹式呼吸和缩唇呼吸吹气球、吹哨子肺康复治疗－呼吸肌锻炼CHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗－营养支持COPD患者的营养状况超重营养不良预后不良的危险因子CHAC,PUMCHOSPITALCOPD与营养不良VandenburghE.etal.AmRevRespDis1974.营养不良无营养不良死亡率营养不良无营养不良CHAC,PUMCHOSPITAL摄入减少食欲减退抑郁腹胀高消耗呼吸功↑呼吸肌疲劳感染、低氧血症、药品等COPD与营养不良CHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗－营养支持能量需求增加10%例如：轻活动量的老年稳定时COPD患者，每日热量供应应为2300-2500kcal左右营养素分派：减少二氧化碳产生或潴留确保蛋白质，增加脂肪，减少碳水化合物蛋白质:脂肪:碳水化合物=20%:20%-30%:50-60%食物种类的优化选择良好的饮食习惯CHAC,PUMCHOSPITALCOPD患者常出现的心理问题焦虑抑郁恐惧孤单心理问题加重临床症状肺康复治疗－心理支持生活质量下降！CHAC,PUMCHOSPITAL肺康复治疗－心理支持早期发现心理问题情感状态评定：抑郁量表教育COPD是可防可治的疾病心理健康社交活动家庭支持患者俱乐部抑郁患者专科协助CHAC,PUMCHOSPITALCOPD有关适宜技术临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药品治疗双向转诊CHAC,PUMCHOSPITAL长久家庭氧疗（longtermoxygentherapy）87例COPD患者,Lancet1981

Oxygenisgood!生存率氧疗组对照组月生存率长期氧疗组夜间氧疗组月203例COPD患者,

AnnInternMed1980CHAC,PUMCHOSPITAL家庭氧疗合并慢性呼吸衰竭的COPD患者建议长久家庭氧疗社区医生在上级医院医生协助下协助有条件的患者实施家庭氧疗缺氧的临床体现长久氧疗的益处家庭长久氧疗实施方法家庭氧疗注意事项CHAC,PUMCHOSPITAL缺氧的临床体现呼吸次数增多，呼吸困难口唇、甲床发绀心跳加紧乏力、易疲劳注意力不集中，判断力、记忆力下降睡眠质量下降，白天嗜睡CHAC,PUMCHOSPITAL长久氧疗的益处减轻低氧血症缓和肺动脉高压，延缓肺心病的发生发展减轻呼吸困难，改善通气功效障碍改善患者体质，提高运动耐力和生命质量改善患者预后，延长生命减少住院次数，节省医疗费用CHAC,PUMCHOSPITAL家庭长久氧疗实施方法医生指导有适宜氧源吸氧浓度不适宜过低或过高（PaO2达成60-65mmHg）尽量长时间吸氧，夜间供氧尤为重要定时复查血气（每月复诊一次）停止氧疗指标呼吸室内空气静息状态下PaO2>60mmHgCHAC,PUMCHOSPITAL注意事项家庭条件许可吸氧流量不适宜>2～3L/min（浓度<30%），避免CO2潴留安全方法湿化加温CHAC,PUMCHOSPITALCOPD有关适宜技术临床基本技能COPD分级分期戒烟健康教育肺康复治疗家庭氧疗药品治疗双向转诊CHAC,PUMCHOSPITAL社区COPD的药品治疗总原则遵照上级医院的医嘱，督促患者坚持用药个体化用药，注意观察药品疗效和不良反映在上级医院医嘱基础上适宜调节用药，如调节后症状无改善及时转诊督促患者疫苗接种社区医生理解国际推荐COPD分级综合治疗方案CHAC,PUMCHOSPITAL

IV:极重

III:重度

II:中度

I:轻度

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%预计值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%

预计值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或

FEV1<50%预计值同时合并慢性呼吸功能衰竭常规加入长效支气管扩张剂肺康复治疗如重复急性发作加吸入糖皮质激素

去除危险因素（如戒烟）;疫苗接种按需加短效支气管扩张剂如有慢性呼衰加氧疗

COPD分级治疗（GOLD2006)去除危险因素（如戒烟）;疫苗接种肺康复治疗CHAC,PUMCHOSPITAL一线治疗：支气管扩张剂支气管扩张剂抗胆碱能药品β2受体激动剂茶碱类糖皮质激素种类药物价格茶碱类氨茶碱片5.55/100片茶碱类茶碱缓释片13.8/24片β2受体激动剂万托林气雾剂33.06/支抗胆碱能药物爱全乐气雾剂59.57/支β2受体激动剂奥克斯都保155/支皮质激素＋β2受体激动剂舒利迭267/支抗胆碱能药物噻托溴铵吸入剂191/10粒药品作用不良反映CHAC,PUMCHOSPITAL急性加重：抗生素的使用判断与否有感染存在发热黄脓痰白细胞升高抗生素选择社区医生重要用口服制剂氟喹诺酮类青霉素类或二代头孢+红霉素类3天症状不好转，转诊上级医院症状好转，抗生素疗程7-10天CHAC,PUMCHOSPITAL疫苗接种疫苗接种减少COPD患者的急性加重次数，减少死亡率社区医生督促患者准时疫苗接种流感疫苗每年一至两次23价肺炎球菌疫苗65岁以上患者或者65下列FEV1<40%