脑卒中高危人群的管理及临床治疗

关于脑卒中高危人群的管理及临床治疗我国脑血管病流行情况2008年完成的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死因死亡率高于欧美国家4-5倍，是日本的3.5倍甚至高于泰国、印度等发展中国家来源：陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008.第2页,共100页，星期六，2024年，5月2007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万脑卒中：我国日益重大的公共卫生问题8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果

第3页,共100页，星期六，2024年，5月脑血管疾病负担

医疗费用和社会保障成本高昂2003年我国用于治疗脑血管病的总费用约200亿元，其中缺血性脑卒中的直接住院负担就达108亿元2004年我国脑血管病的次均住院治疗费用为6356元，是农村居民人均年收入的2.0倍，是城镇居民人均可支配年收入的67%中国脑卒中的死亡率是心肌梗死的4-6倍，带来的经济负担是其10倍第4页,共100页，星期六，2024年，5月二、脑卒中的高危人群具有脑卒中高危因素的人群我们称之为脑卒中的高危人群。第5页,共100页，星期六，2024年，5月脑卒中的危险因素不可干预的危险因素：年龄、性别等可干预的主要危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、肥胖、其他危险因素包括：高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育活动、饮食营养不合理、口服避孕药、促凝危险因素第6页,共100页，星期六，2024年，5月（一）脑卒中与高血压收缩压每增加10mmHg，缺血性和出血性卒中分别增加47％和54％；舒张压每降低5mmHg，脑卒中的相对危险度降低44％。第7页,共100页，星期六，2024年，5月心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高”心脑血管相对危险度比较1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

第8页,共100页，星期六，2024年，5月全国高血压患病率（%）的变化

估计我国目前有超过2亿高血压患者第9页,共100页，星期六，2024年，5月

高血压“三率”水平第10页,共100页，星期六，2024年，5月高血压概念高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。第11页,共100页，星期六，2024年，5月高血压检出建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来；高血压常见症状，称“无声杀手”；机会性筛查；重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5.

目标：提高人群高血压知晓率。第12页,共100页，星期六，2024年，5月排除继发性高血压

（继发性高血压占高血压总数的5-10%）

常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压第13页,共100页，星期六，2024年，5月

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压

第14页,共100页，星期六，2024年，5月血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。第15页,共100页，星期六，2024年，5月按患者的心血管危险绝对水平分层

（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素

靶器官损害

并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高第16页,共100页，星期六，2024年，5月简化危险分层项目内容项目高血压分级危险因素靶器官损害临床疾患分层项目的内容1级：140~159/90~99mmHg2级：160~179/100~109mmHg3级：≥180mmHg年龄≥55吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动左心室肥厚颈动脉内膜增厚肾功能受损脑血管病心脏病周围血管病视网膜病变糖尿病第17页,共100页，星期六，2024年，5月高血压治疗目标

高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。第18页,共100页，星期六，2024年，5月高血压治疗

（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡

第19页,共100页，星期六，2024年，5月（二）高血压药物治疗

高血压药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗第20页,共100页，星期六，2024年，5月常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂第21页,共100页，星期六，2024年，5月常用降压药种类以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其它降压药。降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，第22页,共100页，星期六，2024年，5月联合用药方式采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片；采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量第23页,共100页，星期六，2024年，5月临床试验证实的降压药组合试验 组合 药物ASCOT: CCB+ACEI 氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH: ACEI+CCB 贝那普利+氨氯地平FEVER： CCB+D 非洛地平+氢氯噻嗪ADVANCE： ACEI+D 培哚普利+吲哒帕胺CHIEF： CCB+ARB 氨氯地平+替米沙坦第24页,共100页，星期六，2024年，5月两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂

钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂第25页,共100页，星期六，2024年，5月降压药选择个体化治疗掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良应。③考虑降低高血压患者血压水平比选择降压 药种类更重要。第26页,共100页，星期六，2024年，5月（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）1.CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；2.我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件3.适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。4.可单用或与其它4种药合用，5.慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。6.少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生第27页,共100页，星期六，2024年，5月血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1.降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响2.适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。3.可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。4.对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用5.可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿第28页,共100页，星期六，2024年，5月血管紧张素受体拮抗剂（ARB）1.降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。2.适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）3.可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用4.禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠5.注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿第29页,共100页，星期六，2024年，5月利尿剂（噻嗪类）1.降压作用明确2.小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。3.尤对老年高血压，心衰者有益4.与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢5.噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者6.大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平第30页,共100页，星期六，2024年，5月β受体阻滞剂1.降压作用明确2.小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰3.对心血管高危患者的猝死有预防作用4.可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用5.禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者6.可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平第31页,共100页，星期六，2024年，5月α受体阻滞剂1.适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前2.也用于难治性高血压3.禁用于体位性低血压，心力衰竭4.使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。第32页,共100页，星期六，2024年，5月固定复方制剂1.为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。2.优点是使用方便，改善治疗依从性3.缺点是不易调整剂量4.注意相应组成成份的禁忌症及不良反应第33页,共100页，星期六，2024年，5月高血压治疗血压达标时间

原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长第34页,共100页，星期六，2024年，5月特殊人群高血压的处理（1）特殊人群高血压包括:老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。如对>65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜150mmHg；第35页,共100页，星期六，2024年，5月特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压＜130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用β阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。第36页,共100页，星期六，2024年，5月易患高血压的高危对象的标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围：男≥90cm，女≥85cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。第37页,共100页，星期六，2024年，5月高血压分层分级管理内容

项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍≥140/90即开始可随访1个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次转诊必要时必要时必要时第38页,共100页，星期六，2024年，5月高血压管理级别与调整①根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。②伴心脑血管病，糖尿病——高危——3级管理：长期不变③伴靶器官损害 ——高危——3级管理：一般不变④仅据血压水平 ——高危——3级管理：可调整或1-2个危险因素——中危——2级管理：可调整管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的， 可谨慎降低管理级别对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理第39页,共100页，星期六，2024年，5月高血压基层防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗2个月一次血压、体重、RF等高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回第40页,共100页，星期六，2024年，5月高血压双向转诊一转上级医院：1继发性高血压2难治性高血压3伴严重并发症或病情不稳定4需要协助完成特殊化验检查的5其他二转回社区：1诊断明确2治疗方案确定3病情稳定第41页,共100页，星期六，2024年，5月高血压管理工作考核卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：管理率规范管理率知晓率控制率高危人群登记率高危人群管理率第42页,共100页，星期六，2024年，5月高血压防治总结高血压危害大；降压治疗效果好；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次双向转诊：维护患者利益，互利合作考核评估：因地制宜，促进工作第43页,共100页，星期六，2024年，5月（二）脑卒中与心脏病心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍

冠心病发生卒中的相对危险性为2.2

高血压性心脏病的相对危险性为2.2

先天性心脏病的相对危险性为1.7

风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞第44页,共100页，星期六，2024年，5月建议：1、成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄>75岁者，INR控制在

1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)第45页,共100页，星期六，2024年，5月（三）卒中与糖尿病糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10～20

年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4

倍。第46页,共100页，星期六，2024年，5月我国糖尿病患病率呈上升趋势第47页,共100页，星期六，2024年，5月糖尿病的诊断糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l

(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

儿童的糖尿病诊断标准与成人一致WHO1999第48页,共100页，星期六，2024年，5月糖尿病的治疗第49页,共100页，星期六，2024年，5月糖尿病治疗总原则

以血糖为中心,全面控制各种代谢紊乱因子。严格控制血糖:

空腹,餐后,平均血糖浓度防治心脑血管疾病控制体重控制血压控制血脂抗血小板治疗第50页,共100页，星期六，2024年，5月

2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0（亚太2002.5）第51页,共100页，星期六，2024年，5月高血糖控制措施糖尿病教育血糖监测饮食治疗运动疗法药物治疗口服药治疗胰岛素治疗第52页,共100页，星期六，2024年，5月糖尿病的治疗--口服降糖药磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂其它第53页,共100页，星期六，2024年，5月

安全、有效依从性佳降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖，

降低HbA1C

避免严重低血糖个体化，合理选择病人

口服降糖药选择原则第54页,共100页，星期六，2024年，5月口服降糖药适应证

用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗血糖仍控制不满意者.用于治疗1型糖尿病辅助胰岛素治疗,减少血糖波动,增加机体对胰岛素的敏感性.第55页,共100页，星期六，2024年，5月糖尿病的治疗--口服降糖药磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂其它第56页,共100页，星期六，2024年，5月磺脲类适应症主要适用于尚有一定胰岛功能的、经饮食疗法仍不能满意的2型糖尿病病人,尤其是空腹血糖较高者在双胍类药物控制血糖失败时使用或作为非超重患者的一线药物选择第57页,共100页，星期六，2024年，5月

磺脲类禁忌症和相对禁忌症糖尿病发生酮症酸中毒时禁用口服药。有易发酮症酸中毒倾向者不宜再依靠磺脲类降糖药。因此类病人β细胞功能已较差，应使用外源胰岛素治疗。在感染、手术等严重应激情况时，应暂停口服药改为胰岛素治疗。严重肝、肾功能不全者一般不用口服药治疗，应该使用胰岛素。第58页,共100页，星期六，2024年，5月低血糖：是磺脲类降糖药治疗中最严重的副作用，尤其是优降糖等。消化道反应如恶心、呕吐或肝功异常、胆汁淤积，必需停药者<2%。中等程度的体重增加较常见。其他：皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率<0.1%。

通常发生在药物治疗的前六周内。

磺脲类副作用第59页,共100页，星期六，2024年，5月

磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 商品名 mg/片半衰期(h)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲 D860、甲糖宁 500 3～8───────────────────────────────格列齐特 达美康 40、8010～12───────────────────────────────格列喹酮 糖适平 301～3───────────────────────────────格列吡嗪 美吡达、迪沙片、兰绿康 5、2.52～4───────────────────────────────格列苯脲 优降糖、HB419、格列赫素 2.510～16───────────────────────────────格列美脲 伊瑞、亚莫利 1、23～4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第60页,共100页，星期六，2024年，5月

格列奈类适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者。血糖，尤其是餐后血糖较高者。体重较轻或正常者。第61页,共100页，星期六，2024年，5月格列奈类的不良反应主要的副作用为轻度低血糖反应,通过补充碳水化合物较容易纠正.瑞格列奈92%经粪胆途径排出，无肾脏蓄积作用,欧洲药物评审委员会认定是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服降糖药第62页,共100页，星期六，2024年，5月格列奈类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2─────────────────────────那格列奈唐力 60mg、120mg━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第63页,共100页，星期六，2024年，5月

双胍类药物适应症各型糖尿病患者与胰岛素联用与磺脲类药物联用葡萄糖耐量减低者也可使用第64页,共100页，星期六，2024年，5月双胍类药物的禁忌征1型糖尿病不能单独使用糖尿病急性并发症时肝肾功能异常心力衰竭和缺氧状态妊娠期妇女酗酒者酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸双胍类过敏者严重消化道症状者第65页,共100页，星期六，2024年，5月

双胍类药物副作用常见副作用为胃肠道反应,呈剂量依赖关系.有诱发乳酸性酸中毒危险禁用于：肾功能不全、肝病、休克或接受大手术者.肝、肾损害：肝、肾功不全者。血肌酐水平超过150μmol/L应停药.血管内造影前后48小时应暂停服用二甲双胍第66页,共100页，星期六，2024年，5月

双胍类药物种类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲双胍美迪康、迪化糖锭、格华止250500副作用小──────────────────────────────苯乙双胍降糖灵、DB125副作用较大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第67页,共100页，星期六，2024年，5月

葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者反应性低血糖：这种情况常见于糖尿病早期及糖耐量低减的病人，对于胃排空过快及倾倒综合征引起的反应性低血糖也有疗效。第68页,共100页，星期六，2024年，5月

副作用主要副作用为消化道反应,结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,多在服用初期明显,坚持服用或减量可减轻,推荐从小剂量开始。其它付作用如乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒或皮疹很少见。副作用发生的频率和程度与使用剂量大小有一定的关系，剂量越大，发生机会越大，故应从小量用起。第69页,共100页，星期六，2024年，5月

葡萄糖苷酶抑制剂━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐苹、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第70页,共100页，星期六，2024年，5月胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类thiazolidinedione(TZD)曲格列酮(troglitazone)罗格列酮(rosiglitazone)（文迪雅）吡格列酮(pioglitazone)第71页,共100页，星期六，2024年，5月

各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者噻唑烷二酮类的适应症第72页,共100页，星期六，2024年，5月噻唑烷二酮类药物的副作用ALT＞3倍正常值发生率：0.17%。低血糖发生率：0.5%。体重增加发生率：0.9%。水肿发生率：4.8%，心功能不全者禁用。贫血优点：

不产生低血糖,可与各类抗糖尿病药合用.第73页,共100页，星期六，2024年，5月噻唑烷二酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药

名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━罗格列酮文迪雅、太罗248─────────────────────────吡格列酮艾汀、瑞彤、卡司平153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第74页,共100页，星期六，2024年，5月

糖尿病的治疗—胰岛素正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存第75页,共100页，星期六，2024年，5月

胰岛素治疗的适应症

1型糖尿病及各种原因导致的胰岛功能缺陷

2型糖尿病发生下列情况时：

合并各种急性并发症时：如酮症或非酮症昏迷、严重感染、创伤、大手术等；合并肝、肾功能不全妊娠期餐前血糖>6.66mmol/l（120mg/dl）口服磺脲类降糖药继发失效胰岛素联合治疗显著消瘦的病人

合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者(HbA1c≥7.0%)

初诊糖尿病患者HbA1c≥8.5%第76页,共100页，星期六，2024年，5月常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-18第77页,共100页，星期六，2024年，5月2型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗2-3月超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗第78页,共100页，星期六，2024年，5月2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意一种口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂胰岛素补充治疗第79页,共100页，星期六，2024年，5月（四）脑卒中与高脂血症近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。第80页,共100页，星期六，2024年，5月血脂防治建议标准（中国成人血脂异常防治指南）脂质名称合适范围临界水平需治疗水平TC＜5.2﹙＜200mg/dl﹚5.23~5.29﹙201~219mg/dl﹚＞5.72﹙＞220mg/dl﹚TG＜1.7﹙＜150mg/dl﹚＞1.70﹙＞150mg/dl﹚HDL-C＞1.04﹙＞40mg/dl﹚＞0.90﹙＜35mg/dl﹚LDL-C＜2.58﹙＜100mg/dl﹚3.15~3.61﹙121～139mg/dl﹚＞3.64﹙＞140mg/dl﹚第81页,共100页，星期六，2024年，5月血脂异常的建议

血脂异常，尤其合并高血压、糖尿病、吸烟者，首先改变不健康的生活方式对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类降脂药，TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。第82页,共100页，星期六，2024年，5月（五）卒中与高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症与脑卒中密切相关，脑卒中患者血浆同型半胱氨酸较对照者显著增高我国在林县进行的一项随机对照临床研究也表明补充叶酸可以降低脑卒中风险达37%

（.Lancet,2007,369:1876-1882）第83页,共100页，星期六，2024年，5月

高Hcy+高血压增加心脑血管事件30倍051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-1781第84页,共100页，星期六，2024年，5月高同型半胱氨酸血症与H型高血压H型高血压伴有血浆同型半胱氨酸升高(Hcy>15umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压轻度同型半胱氨酸血症15-30umol/L；中度同型半胱氨酸血症31-100umol/L；重度同型半胱氨酸血症100umol/L以上。第85页,共100页，星期六，2024年，5月Hcy升高的因素来源：Hcy是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中重要的中间产物。血浆中存在氧化型和还原型Hcy两种形式，代谢：甲基化过程，即通过叶酸循环途径，有甲基四氢叶酸作为甲基供体，VitB12作为辅因子，在蛋氨酸合成酶的催化下形成L一蛋氨酸。叶酸循环中的限速酶为5，1O一甲基四氢叶酸还原酶。②转硫过程，由VitB6依赖的胱硫醚p合成酶催化完成，代谢产物进入三羧酸循环或由尿排出。影响因素：年龄、性别、饮食和药物、某些疾病（肾功能不全、甲状腺功能低下）、遗传、维生素缺乏；

第86页,共100页，星期六