血管性帕金森综合征

关于血管性帕金森综合征12

血管性帕金森综合征(vascularparkin-sonism)的概念是1929年首先由Critchley

提出。他称之为arterioscleroticparkinso-nism,其临床表现分为五型：

Ⅰ型：最常见，其特征有肌强直、刻板面容、步态呈小步、没有震颤；

Ⅱ型:附加有假性球麻痹的表现；

第2页,共54页，星期六，2024年，5月3Ⅲ型：附加有痴呆和尿失禁；

Ⅳ型：呈现有锥体束损害体征；

Ⅴ型：附加小脑体征。

Critchley提出VP是由基底节多发血管病变（动脉硬化性或梅毒性）引起的、以异源性的综合征谱，而非特指的原发性。

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对此一些学者有不同意见，Schwab&England(1968)和Parkes等（1974）认为在某些PD病人中，合并有血管病变，可以说明这些重叠现象。

Critchley本人在多年以后(1981),也更正了他的基本观念：动脉硬化是PD的一个可能的病因；考虑到它在临床和病理两方面均不同与PD,因而称这个病为：“arterio-scleroticpseudoparkinsonism”第4页,共54页，星期六，2024年，5月5

到目前为止，将VP作为一个神经病学疾病实体，尚有争论。例如：国际疾病分类第九版（ICD-9，2005）332.0中，没有说明动脉硬化性和特发性帕金森综合征之间的任何区别。

VP的临床诊断很困难，神经病理检查仍然是金标准（Jellinger,2002）。然而其病理学改变缺乏特异性，大多是小血管病的改变

VP是独立疾病？是脑小血管病的变异型？

(Zijlmans等，2004)第5页,共54页，星期六，2024年，5月6

血管病变所致的帕金森综合征：脑血管病变，几乎可以引起任何神经病学症状的群集；它取决于病变的部位和其他因素，帕金森综合征也不例外。第6页,共54页，星期六，2024年，5月71.帕金森综合征与脑干病变第7页,共54页，星期六，2024年，5月8

临床资料证实，局灶性的脑干出血性和缺血性卒中可以产生对侧帕金森病样的体征。这些病例，均具有一侧帕金森样体征的中风表现，是黑质或者黑质-纹状体通路缺血性或出血性病变所引起的、合乎逻辑的结果；构成了最直接的VP实例。

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还应具有血管病的特征：急性起病，非进行性；随时间可自发改善；

L-dopa治疗有效；病理检查无Lewybody；这样的病例是极罕见的,大多数病人具有附加的表现，与损害的区域是一致的，例如：基底动脉闭塞除了帕金森综合征外，还应该有其他脑干功能不全症征。第9页,共54页，星期六，2024年，5月10

血管损害不一定是动脉硬化，曾有一侧静止性震颤、两侧锥体束征、对L-dopa治疗有效的，曾有大脑脚、丘脑下部的动静脉畸形所致的蛛网膜下腔出血后七个月的25岁的病人的报告。(Defer等，1994)第10页,共54页，星期六，2024年，5月11

血管病变有诸多报告：

CNS血管炎(Fabiani等，2002)风湿性动脉炎(Ertan等，1999)

系统性红斑狼疮(Tan等，2001)

抗磷脂综合征(MilanovBogdanova,2001)

夹层血管内凝血(Yoritaka等，1977)

某些神经感染，例如梅毒(Critchley,1929)第11页,共54页，星期六，2024年，5月12

另外，急性、亚急性帕金森综合征还可以由性小脑幕切迹疝压迫脑干引起，见于 创伤性或高血压性脑血肿，病原可能是高血压或动脉瘤破裂。自1964~1997年有多个报道。某些病例中，血肿清除后帕金森症状改善(Sanada等，1996)，但也有些病例症状持续，常L-dopa有效。(Trosch&Ransom,1990)第12页,共54页，星期六，2024年，5月132.帕金森综合征与基底节病变

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豆纹动脉区域缺血性梗塞一侧帕金森综合征最常见的原因，这些病例，急性发病、伴随支持性影像学资料，均提示血管性病原。一侧亚急性帕金森综合征、伴随有CT对侧基底节(BG)单一腔隙梗塞，由Lazzarino(1990)描述。第14页,共54页，星期六，2024年，5月15

其临床表现不能与PD区别，病理检查显示：基底节有广泛的腔隙梗塞，而没有与PD共存的证据。(Murrow等，1990)

然而，对BG腔隙性脑梗塞按尾状核、豆状核、以及此二核再分组研究显示，其与临床表现无相互关系。(Reider-Groswasser

等，1995)第15页,共54页，星期六，2024年，5月16BG的腔梗：常无帕金森综合征的表现；甚至完全无症状;

如出现锥体外系症状，常不对称;

与腔隙灶的侧向无恒定的相互关系。

(Inzelberg等，1994)。第16页,共54页，星期六，2024年，5月17CO中毒:被证明系血管源性的损害

CO选择性易损害某些特殊脑区，例如：中心白质、GP和海马；

CO中毒后的帕金森综合征见于CO中毒脑 病患者的10%；

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最常见的体征是：对称性强直、运动减少、面具脸、眉间征(+)、强握、短距步态和后退态、 无静止性震颤，偶有姿势性震颤；帕金森综合征出现的潜伏期从2W~6Mon,

最常发生在CO暴露的一个月之内；

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所有病人均具有轻至严重的认知功能损 害;

其他常见的症状有缄默、步态障碍和尿 失禁，极端的病例可至全面的无动性缄 默，以至完全卧床；

L-dopa或抗胆碱能药物均无效；近80%的病人在6个月内可自发改善或 恢复。第19页,共54页，星期六，2024年，5月20

影像学改变：头颅MRI，在短期暴露于CO的病人中，

T1-加权相双侧GP呈异常高信号；在CT扫描上，MRI的异常增加，显示两 侧GP更透亮，提示此损害是血管源性,

多半是出血性梗塞，GP陈旧坏死病变早年在CT扫描上被发现（1982）。

第20页,共54页，星期六，2024年，5月21

已证实，神经影像学所见与帕金森综合征的发生无相互关系。

CO中毒的损害，不限于BG，在这些病例中，它对BG损害的直接作用尚不明瞭。第21页,共54页，星期六，2024年，5月223.帕金森综合征与白质病变

第22页,共54页，星期六，2024年，5月23

最常见的临床像：短距步态，有或无冻结现象；铅管样强直；无或轻度上肢受累；无静止震颤；隐袭起病，L-dopa无效第23页,共54页，星期六，2024年，5月24

一半的病人有假性球麻痹；这些病人常 有认知功能下降，和逼尿肌的活动过 度；(Yamanouchi&Nagura,1995)

多于一半的病人有四肢锥体束损害体 征；(同上，1997)

许多病人有血管病的危险因素，特别是 高血压；病程进展缓慢，经数月至数年，类似于

PD。(Inzelberg等，1994)第24页,共54页，星期六，2024年，5月25

脑影像学显示弥漫性皮层下脑白质损害， 但不同于Binswanger’sdisease中所见 到的；有时伴随有一侧或两侧BG腔隙性 脑梗塞。(Demirkiran等，2001)

姿势反射缺失，步态障碍（可能是锥外 系、也可能合并锥体束损害，表现为痉 挛步态，二者均可引起运动减少）。第25页,共54页，星期六，2024年，5月26第26页,共54页，星期六，2024年，5月27第27页,共54页，星期六，2024年，5月28第28页,共54页，星期六，2024年，5月29第29页,共54页，星期六，2024年，5月30VP与无PDS的Binswangerdisease比 较，BG损害的范围，临床上无显著差 异；但额叶白质的寡突胶质细胞数目显 著少于年龄匹配的正常对照，而明显多 于Binswangerdisease；广泛的额叶白质损害伴有少量的BG病变 是VP的特征；额叶白质苍白的范围，较 没有PDS的Binswangerdisease小；第30页,共54页，星期六，2024年，5月31VP中，显著的额叶皮层萎缩和侧脑室周 围的腔隙病变，以前早有报道(Grundl 等，1991)。这些白质改变确切的发病 机理尚有争论，多半呈异源性；但一 般认为代表慢性或复发性部分的缺血 的区域。

BG腔隙梗塞可自发恢复，额叶梗塞可维 持稳定；但脑室周围深部白质病变通 常进行性恶化(Chang等，1992)。第31页,共54页，星期六，2024年，5月32

小结—基于临床及病理学资料

VP—能以急性综合征发生来自于SN或黑质纹状体通路病变单侧、非进行性对L-dopa反应好第32页,共54页，星期六，2024年，5月33弥漫性白质损害—来自于微血管病变典型的表现是：锥体束、锥体外束损害 有时有血管性改变 常有认知功能下降 对L-dopa无反应，因为它影响了BG-丘脑-皮层环路的上升环路(Bergman&Deuschl,2002)，

L-dopa作用于纹状体以远。这样病例最好称为pseudoparkinsonian，因为锥体外系体征仅为其广泛损害仅有的一部分，另外对多巴胺能药缺乏反应

第33页,共54页，星期六，2024年，5月34BG腔梗在中年以上人群十分常见，通常 无帕金森样体征。如果PD体征确实存在，它也不能提供与病变侧向明确的相 互关系。大多数BG病变的病因是微血管病变，这 些病例也常有白质损害，因此应确定病 人的运动功能障碍来自何处。第34页,共54页，星期六，2024年，5月35

黒质纹状体通路的完整性，可以通过放射性配体研究来推断；应用在BG内，多巴能突触末梢DAtranspoter分子有亲和力的化学物质。小样本研究，未能发现VP病人有特异性改变，也确实与健康个体无显著差异。一侧症状的PD病人的对侧壳核，有明显的特征性的吸收减少，而VP病人没有。(Tzen等，2001)

脑的影像第35页,共54页，星期六，2024年，5月36

纹状体或其分区123I-FP-CIT结合率，VP与对照相比，无显著差异；而PD病人与对照相比，与纹状体结合显著减少。(Lorberboym等，2004)

与对照相比，VP病人额叶皮层，N-乙基天门冬氨酸和肌酸加上磷酸肌酸之间比例显著减低(Abe等，2000)。提示病变高于经典的锥体外系统。

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经颅Doppler超声

应用超声经过颅“窗，”可以看到结构正常的中脑。此法可直接区分累及SN的病变，例如PD和其他引起锥体外系特征的疾病(Berg等，1999)。这个效应是基于SN内高铁平，推论与活性氧生成增加有关，并显示对PD是特异的。

(Berg等，2002、2005)

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如果所有的PD病人显示双侧SN高回声，那么SN的低回声合并有豆状核的高回声，提示为其他类型的帕金森综合征

(Waler等，2002；Behnke等，2005)。

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主要根据VP和PD的非运动症状差异

1.心肌神经支配的检测：用于PDS的鉴别

PD病人，甚至没有临床自主神经功能 不全，在闪烁图上可见心脏的123I-MIBG

吸收减少。此是PD的特异性的，甚至 发生在本病的早期。并不见于其他原因 的PDS。

(Berding等，2003，Goldstain,2004;Taki等，2000)

VP的其他诊断方法第39页,共54页，星期六，2024年，5月402.嗅觉机能的测试：应用Pennsylvania气味确定试验，VP 病人与正常对照无差异，显著好于PD

病人。用于鉴别VP与PD。

(Katzenschlager等，2004)

第40页,共54页，星期六，2024年，5月413.ColonicTransittime测定

VP病人正常（大约59小时）;与PD病人 相反(Hardoff等，2001),转运显著减慢。

(Jost等，1994)第41页,共54页，星期六，2024年，5月42PD与VP病理生理学比较PD是由选择性的神经元，慢性进行性死亡引起的，包括：

黒质致密带含神经黑色素的多巴胺能神经元儿茶酚胺能和5-羟色胺能脑干核团胆碱能的Meynert基底核、丘脑下部神经元小的皮层神经元（特别是扣带回和内嗅皮层）和嗅球内脏交感神经节、副交感神经元

(Korezyn,1993；Braak&Braak,2000)第42页,共54页，星期六，2024年，5月43

依照可接受的模式，DA的缺失增加了间接通路的活动，并减少直接通路的活动

(Wichmann&Delong,2003)。其最终结果是：BG、GPi、SNpr主要传出核团的过度兴奋，导致丘脑皮质运动系统——对强直、运动减少、姿势反射缺失的发生机制中，实质上很重要的结构——的抑制。

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白质病变累及此通路可导致类似的表型，但对L-dopa无反应，因为无DA缺乏，均有DA作用部位——BG与运动皮层联系中断。有学者提出：Binswanger病的步态障碍，很可能由于弥漫的血管病变破坏了BG与运动皮层间的纤维通路的相互联系。多发的皮层下腔隙性脑梗塞，中断了丘脑皮层间的冲动传导，对VP的发生起了关键性的作用。

(Bhatia&Marsden，1994;vonZagten等，1998；Peralta等，2004)第44页,共54页，星期六，2024年，5月45PD影响突触前DA系统的三特征1.黒质纹状体通路的纹状体L-dopa吸收的严重减少，与病理学研究发现的SN神经元变性相关；这个过程，伴随壳核突触后DA受体raclopride结合增加，作为新发的、未经药物治疗的PD病人，突触后超敏感性的征象。

(Antonini等，1994;Kassinen等，2000)第45页,共54页，星期六，2024年，5月462.对L-dopa显著疗效，特别在PD的早 期。(Hornykiewicz,2002)3.病理学的标志——变性的ubiquitin阳性的神经元突起或轴突(lewy轴突)见于 所有的受损的脑干区域，特别是迷走神 经运动背核，而后至SN。由于SN系统DA水平进行性下降，引起输出核团BG和STN过度活动，抑制了丘脑—皮质运动系统，而产生症状。第46页,共54页，星期六，2024年，5月47VP的发病机制VP没有SN的直接损害，CSF中，DA及其代谢产物的水平正常(Loeffler等，1995)。

VP临床症状的解释：主要与黒质纹状体系统突触后病变有关—由于壳核、GP、多半是脑白质神经元及轴突斑片状的破坏所致。第47页,共54页，星期六，2024年，5月48VP与PD的主要运动表现相似：大约10%帕金森综合征病人，临床上诊为PD，病理上为脑血管病；相反地，卒中后病人的30%，会出现一个或多于一个临床上的帕金森综合征的体征。

VP第48页,共54页，星期六，2024年，5月49结论VP不是一个同源性的综合征，在多数病例可能是动脉硬化，可能来源于栓塞性、动脉炎性、或出血性过程。病理生理学上，VP有两种形式。