临床免疫-超敏反应（病原生物）

超敏反应一、Ⅰ型超敏反应二、Ⅱ型超敏反应三、Ⅲ型超敏反应四、Ⅳ型超敏反应定义：机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时发生的一种以生理功能紊乱和（或）组织细胞损伤为主的病理性适应性免疫应答。超敏反应

Ⅰ型超敏反应——速发型超敏反应

Ⅱ型超敏反应——细胞溶解型或细胞毒型

Ⅲ型超敏反应——免疫复合物型或血管炎型

Ⅳ型超敏反应——迟发型超敏反应

主要特点：IgE介导发生快，消散快常引起生理功能紊乱个体差异和遗传背景临床最常见1.变应原①吸入：花粉、尘螨、真菌、动物皮毛等②食入：牛奶、鸡蛋、鱼虾、蟹贝、花生、芒果等③注入：昆虫毒液和排泄物、抗毒素、疫苗等④药物：青霉素、磺胺、普鲁卡因等（一）参与成分1.吸入性变应原致敏段植物花粉螨虫动物皮毛2.食入性变应原牛奶鸡蛋鱼、虾蟹、贝芒果3.药物等青霉素磺胺普鲁卡因有机碘2.抗体—IgE特应性个体IgE水平高亲细胞性：牢固、持久结合 肥大、嗜碱性粒细胞IgE（一）参与成分肥大细胞嗜碱性粒细胞嗜酸性粒细胞3.主要参与效应细胞（一）参与成分储存的介质:组胺激肽原酶小血管扩张毛细血管通透性增加平滑肌收缩腺体分泌增加新合成的介质：白三烯（LTs）血小板活化因子（PAF）前列腺素（PGD2）4.生物活性介质（一）参与成分（二）发生过程和机制1.致敏阶段2.激发阶段3.效应阶段antigenBTHantigenhelpIgE过敏原支气管哮喘过敏性休克过敏性胃肠炎花粉症荨麻疹致敏阶段发敏阶段介质释放IgE的产生

致敏肥大细胞临床症状组胺白三烯效应阶段Ⅰ型超敏反应发生过程和机制（三）临床常见疾病1.全身性过敏反应（过敏性休克）药物过敏性休克、血清过敏性休克2.呼吸道过敏反应过敏性鼻炎、过敏性哮喘3.消化道过敏反应

过敏性胃肠炎4.皮肤过敏反应

荨麻疹例1:青霉素过敏性休克

青霉素分子质量低，本身无免疫原性，但其降解产物（青霉噻唑醛酸、青霉烯酸、青霉酮酸盐等）可与体内蛋白质结合成为完全抗原，青霉素制剂中的大分子杂质也可能成为过敏原，刺激机体产生IgE抗体，导致过敏性休克的发生。

临床上应用动物免疫血清，如用马破伤风抗毒素进行治疗或紧急预防时，可发生过敏性休克。

因为马免疫血清中的抗破伤风毒素抗体对人来说是异种蛋白，具有免疫原性。休克发生速度很快，从接触抗血清至死亡，时间间隔约为15~120分钟不等。例2:血清过敏性休克初次接触花粉针对花粉的IgE抗体结合到肥大细胞上IL-4促使B细胞产生针对花粉的IgE抗体第二次接触花粉肥大细胞即刻释放内容物引起过敏性鼻炎（枯草热）过敏性鼻炎：反应主要定位于鼻粘膜和眼结膜部，发作时的典型症状为大量清水样鼻涕、阵发性喷嚏、鼻阻塞以及鼻痒等。常见于儿童或青春期。例3：过敏性鼻炎例4：荨麻疹及湿疹（四）I型超敏反应防治原则1.查明变应原，并避免再接触脱敏疗法减敏疗法4.药物治疗1.查明变应原，并避免再接触

从变态反应的发病机制来看，过敏诱因的避免是最根本最有效的方法，具有病因治疗的性质。

过敏诱因避免的方法，可归纳为四个字，即“避、替、忌、移”。青霉素皮试含25u/ml的青霉素0.1ml前臂屈侧皮内15~20分钟红肿>1cm注射部位痒全身不适阳性1.查明变应原，并避免再接触观察皮内

注射小剂量短间隔(20-30min)连续、多次注射2.脱敏疗法小剂量长间隔(1～2周)反复多次皮下注射3.减敏疗法皮下免疫---IgG产生---与IgE竞争结合变应原（1）抑制生物活性介质释放的药物：

阿司匹林、色苷酸二钠、肾上腺素等（2）生物活性介质拮抗剂：苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪等（3）改善效应器官反应性的药物：

肾上腺素、钙剂、维生素C等4.药物治疗又称细胞溶解型或细胞毒型超敏反应。指IgG和IgM类抗体与靶细胞表面抗原结合，激活补体，并在巨噬细胞和NK细胞参与下引起以细胞溶解和组织损伤为主的病理性免疫应答。1.抗原：细胞性抗原（靶细胞及其表面抗原）2.抗体：主要为IgG和IgM3.效应细胞和分子：补体、吞噬细胞、NK细胞（一）参与的主要成分1.补体介导的细胞溶解作用2.调理作用3.ADCC效应（二）发生机制II型超敏反应的发生机制1.输血反应2.新生儿溶血症3.自身免疫性溶血性贫血4.药物过敏性血细胞减少症5.肾小球肾炎和风湿性心肌炎6.肺出血—肾炎综合征(Goodpasture’s综合征)7.甲状腺机能亢进(Grave病)8.重症肌无力（三）临床常见疾病抗原与抗体在血液中结合形成中等大小的可溶性免疫复合物（IC），IC沉积于血管壁基底膜或组织间隙，通过激活补体并在血小板和中性粒细胞参与下，引起组织损伤的过程。1.抗原：可溶性抗原内在抗原变性IgG，自身的DNA

外来抗原微生物、寄生虫、药物、异种血清2.抗体：IgM、IgG和IgA类3.补体、中性粒细胞和血小板（一）参与的主要成分

1.免疫复合物的形成和沉积抗原成分在体内长期滞留—先决条件

IC的大小血管通透性增加解剖和血流动力学因素（二）发生机制中等大小IC沉积于毛细血管基底膜激活补体炎性细胞参与的炎症反应和组织损伤（二）发生机制III型超敏反应的发生机制1.局部免疫复合物病（1）Arthus反应马血清家兔（2）类Arthus反应（1）胰岛素糖尿病人局部出现红肿

皮下多次注射局部多次注射局部红肿、出血及坏死。（三）临床常见疾病2.全身免疫复合物病（1）血清病（2）免疫复合物型肾小球肾炎（3）类风湿性关节炎（4）系统性红斑狼疮（SLE）（三）临床常见疾病

主要特点：1.由T细胞介导，无抗体和补体参与；

2.反应发生慢（24~72小时），消退也慢；

3.多在变应原进入局部发生；

4.以单个核细胞浸润为主的炎症反应；

5.无明显个体差异。

1.抗原---胞内寄生菌、病毒、寄生虫和化学物质2.效应细胞---CD4+Th1细胞和CD8+CTL

单核-巨噬细胞（一）参与的主要成分1.T细胞致敏2.致敏T细胞介导的炎症反应和细胞毒作用（二）发生机制

Ⅳ型超敏反应的发生机制1.传染性超敏反应：如结核菌素试验2.接触性皮炎3.移植排斥反应（三）临床常见疾病I型超敏反应Ⅱ型超敏反应Ⅲ型超敏反应Ⅳ型超敏反应变应原外源性细胞表面可溶性细胞内抗体IgE（IgG4）IgG、IgM、IgG、IgM、IgA—参与细胞肥大\嗜碱(酸)巨噬、NK中性粒、血小板T细胞、巨噬免疫类型体液免疫体液免疫体液免疫细胞免疫表现速发型，生理功能紊乱细胞溶解或组织损伤IC沉积，引起组织损伤迟发型，单核细胞、淋巴细胞浸润为主临床常见病药物过敏性休克、支气管哮喘、花粉症、变应性鼻炎、荨麻疹、食物过敏症等输血反应、新生儿溶血、免疫性血细胞减少症、肾小球肾炎、

Graves病等血清病、免疫复合物型肾小球性肾炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等传染性变态反应、接触性皮炎等1.掌握本病的诊断标准及鉴别诊断。2.熟悉常用的治疗药物。3.了解本病的病因及发病机制。讲授目的和要求概述台湾歌手邓丽君也因哮喘逝世

哮喘（asthma）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。定义病因目前认为哮喘与多基因遗传有关，并受环境因素影响。环境因素主要是激发因素，包括吸入变应原、非特异性吸入物、病毒感染、药物、气候变化、剧烈运动、妊娠

吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、细菌、寄生虫等；食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物∶心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。发病机制（一）变态反应发病机制

（二）气道炎症气道慢性炎症是哮喘本质。表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等在气道浸润和聚集，并分泌多种炎性介质和细胞因子。

哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗发病机制（三）气道高反应性表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发展的另一个重要因素。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。

发病机制（四）神经机制哮喘与β肾上腺素受体低下和迷走神经张力亢进有关，并可能有α肾上腺素神经的反应性增加。早期因病理的可逆性，肉眼可无异常。气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的过敏性炎症是支气管哮喘的主要病理特征。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。长期反复发作，出现肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化。病理一、症状①发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作性胸闷、气短或咳嗽。

②有些青少年表现为运动后出现胸闷和呼吸困难（运动性哮喘）。

③部分患者以咳嗽为主要表现（咳嗽变异性哮喘）。

临床表现二、体征

①发作时可见胸部过度充气，以呼气相为主的广泛哮鸣音，呼气相延长。

②严重哮喘可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀，呼吸音显著减弱（寂静肺）。

③哮喘重度发作时，支气管高度痉挛或痰栓阻塞，气流减少，呼吸音降低或哮鸣音不明显，而气急不见缓解，是病情严重的标志。发作间期可无异常体征。

(一)、血液检查嗜酸粒细胞增多实验室和其他检查（二）呼吸功能检查

①发作时表现为阻塞性通气功能障碍：FEV1/FVC、FEV1、PEF（峰流速）等下降。可有用力肺活量下降、残气量增加，肺总量正常。

②支气管舒张试验阳性（常用药物是：沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴胺）有诊断意义。

③发作间期肺功能正常的患者可表现为激发试验阳性（乙酰甲胆碱、组胺或运动）。

（三）动脉血气发作时可有Pa02降低、PaC02下降、表现为呼吸性碱中毒。（四）胸部X线检查

发作时两肺透亮度增加，膈肌低平，呈充气过度

（五）特异性变应原检测

皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查，可证实患者变态反应状态，了解诱发哮喘过敏原和种类。

1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。

2.发作时散在或双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。

3.治疗后症状可缓解或自行缓解。

4.症状不典型者至少应有以下一项阳性

（1）支气管激发试验或运动试验阳性

（2）支气管舒张试验阳性

（3）PEF（峰流速）日内变异率或昼夜波动率≥20%。

5.除外其他疾病。

(一)分期

急性发作期：指症状突然发生，或原有症状急剧加重。慢性持续期：指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状。临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

鉴别诊断哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小鉴别诊断心源性哮喘不能鉴别：哮喘雾化吸入β2–受体激动剂，哮喘可迅速缓解。诊断不清时（左心衰），可用氨茶碱，忌用肾上腺素或吗啡。

气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。并发症目标:(1)有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症状(2)防止哮喘的加重(3)尽可能使肺功能维持在接近正常水平(4)保持正常活动(包括运动)的能力(5)避免哮喘药物的不良反应(6)防止发生不可逆的气流受限(7)防止哮喘死亡,降低哮喘病死。

治疗（二）缓解、控制哮喘发作的药物：解除支气管平滑肌痉挛，消除气道粘膜的非特异性炎症

1.支气管扩张药：解痉平喘，迅速缓解症状，适于哮喘急性发作时的治疗。β2-肾上腺受体激动剂茶碱类抗胆碱类（1）β2肾上腺素受体激动剂作用于气道的β２受体，激活腺苷酸环化酶，细胞内cAMP↑,舒张支气管平滑肌,稳定肥大细胞膜.短效：沙丁胺醇Salbutamol、特布他林Terbutaline长效：沙美特罗Salmaterol、班布特罗Bambuterol

剂型:吸入口服静脉注射（2）茶碱Theophylline

抑制磷酸二酯酶→平滑肌细胞内CAMP↑→支气管平滑肌舒张,此外强心利尿扩冠兴奋呼吸中枢和呼吸肌等用法：口服:氨茶碱及氨茶碱控释片静脉注射氨茶碱：用于重危者，静推>15分钟剂量:

有效剂量与中毒剂量接近,监测血药浓度.

(每日总量＜1g，年老者每日总量＜0.6～0.75g)

（3）

M胆碱能受体阻滞剂阻断M３受体，抑制细胞内cGMP合成。降低迷走神经张力，使支气管扩张，气道分泌物减少。常用药物溴化异丙托品（Ipratropiumbromide）爱全乐（溶液、气雾剂）噻脱溴胺思力华副作用:痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大。青光眼前列腺肥大和3个月内妊娠妇女慎用。2.抗炎药Anti-inflammatoryAgents：抗炎治喘，长期预防性应用。（1）糖皮质激素Corticosteroid为目前最有效的抗炎药。机制：①抑制炎性细胞的活化聚集与迁移②抑制细胞因子的生成③抑制炎性介质释放④减少微血管渗漏⑤增强气道平滑肌β2-受体的反应性。用法：（1）吸入氟替卡松fluticasone＞布地奈德budesonide＞倍氯米松beclomethasone（2）口服：泼尼松prednisone、泼尼松龙prednisolone（强的松龙）（3）静脉给药：地塞米松、甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松起效至少4～6小时，应尽早用药并同时给予支气管舒张剂。（4）LABA：中重度哮喘的首选治疗吸入糖皮质类固醇的优点◆局部抗炎作用强◆直接作用于靶器官◆药物用量少◆药物入血循环后在肝内快速灭活，经肠-肝循环后排泄，故对（HPA）下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制小（2）

炎性介质阻滞剂和拮抗剂◆阻滞剂色甘酸钠：稳定肥大细胞膜◆拮抗