医院手术室各类标准规章核心制度

医院手术室各类规章制度目录一、请示汇报制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••4二、手术室工作制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••4三、麻醉科工作制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••5四、麻醉恢复室管理制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••6五、医嘱制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••7六、差错、事故登记汇报处理制度•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••8七、病人知情同意签字制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••9八、无菌操作制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••10九、消毒药械管理制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••11十、合理使用抗生素制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••12十一、一次行使用灭菌医疗用具管理制度•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••14十二、医疗废物管理制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••16十三、输血科医院感染管理制度•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••17十四、消毒隔离制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••18十五、医务人员职业防护工作制度•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••19十六、毒性药品管理制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••21十七、麻醉药品第一类精神药品安全管理制度•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••21十八、危险性药品管理制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••22十九、麻醉药品空安瓿管理制度•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••23二十、药品不良反应汇报制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••23二十一、不合格药品管理制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••24二十二、输血工作制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••26二十三、临床用血管理制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••26二十四、输血安全方法制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••28二十五、手术室护理工作制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••29二十六、分级护理制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••30二十七、疑难,危重病例会诊讨论制度•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••32二十八、会诊制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••33二十九、危重病人抢救制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••36三十、术前讨论制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••36三十一、死亡病例讨论制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••37三十二、查对制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••38三十三、病历书写规范和管理制度•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••40三十四、交接班制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••41三十五、医疗技术准入制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••42三十六、临床输血管理制度••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••46三十七、重症监护室护理工作制度•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••48三十八、麻醉科医师职责••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••49三十九、手术室护士长职责••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••50四十、手术室护士职责••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••50*******医院医疗废物监测步骤••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••51*******医院院内感染暴发处理步骤••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••52*******医院医疗器械分类、清洗质控步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••53*******医院外科手术部位感染监测标准操作步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••54*******医院感染病例监测处理步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••55*******医院职业暴露处理步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••56*******医院麻醉精神药品安全管理步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••57*******医院护理质量管理步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••58*******医院发生输血反应处理步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••59*******医院护理不良事件汇报步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••61*******医院护理投诉及纠纷处理步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••62*******医院护理人员紧急调配步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••63*******医院护理查房工作步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••64*******医院医嘱实施工作步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••65*******医院护士长管理工作步骤•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••66*******医院输液工作步骤••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••67*******医院输血工作步骤••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••67*******医院外出进修参观学习工作步骤图•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••68

一、请示汇报制度

凡有下列情况必需立即逐层向相关部门及院领导请示汇报。1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、法定传染病及突发公共卫生事件必需动员全院力量抢救病员时。2、凡有重大手术、关键脏器切除、截肢、首次开展新手术、新疗法、新技术应用时。3、紧急手术而病员单位领导和家眷不在时。4、发生医疗事故或严重差错时，丢失或损坏珍贵器材和珍贵药品发觉成批药品失效或变质时。5、收治包含法律和政治问题及有自杀迹象病人时。6、重大经济开支报批时。7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。8、工作人员因公出差、院外会诊、接收院外任务时。9、参与院外进修学习、接收来院业务进修人员时。

二、手术室工作制度1、手术室护士长是本科护理质量和安全管理第一责任人，由含有资质注册护士负担患者手术配合，对各级手术护士执业范围有明确授权制度和再评价授权。2、工作人员管理1>凡在手术室工作人员，必需严格遵守无菌标准，严格实施手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、抢救抢救制度、查对制度、预防交叉感染处理标准、特种感染处理标准、预防差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。2>进手术室时必需穿戴手术室拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外区域穿着。3>进入手术室人员未取得院级管理部门特许，任何个人、科室及媒体不得携带多种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。4>除参与手术医护人员外，其它人员不得进入手术室。见习学生和参观者需由老师率领或经医务处或护理部同意，并通知手术室护士长和相关科室科主任。见习或参观者须在指定手术间内参观并接收手术室工作人员管理和指导不得任意游走及进入其它手术间。任何违规者手术室责任人有权拒绝其进入手术室并通知相关部门。

5>手术室在夜间及假日应设专员值班，方便随时进行多种紧急手术。3、环境管理，保持室内肃静和整齐，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4、手术部位感染管理，依据手术风险度，手术切口清洁程度、麻醉分级及手术连续时间，统计手术部位感染率。三、麻醉科工作制度1.麻醉应由麻醉专业执业医师担任实施授权范围内临床麻醉、疼痛诊疗及心肺复苏。2.担任麻醉医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评定ASA风险评定，确定麻醉方法，开好麻醉前医嘱。复杂特殊患者应进行科内或多科参与术前讨论，共同制度麻醉方案，对手术和麻醉中可能方生困难和意外做出估量，便于做好麻醉前准备工作并在术前访视和讨论基础上完成麻醉前小结。3.麻醉医师应按规范向患者及家眷进行充足通知和说明签署麻醉知情同意书并认真检验麻醉药品、器械是否完备。4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格实施技术操作常规和查对制度。在麻醉期间要坚守岗位，术中亲密监测患者病情改变，立即做出判定和处理。严格三级医师或二线负责时遇有不能处理困难情况应立即请示上级医师，术中认真填写麻醉统计。5.实习、进修人员在带教医师指导下工作不得独立执业。6.术毕待患者基础恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室。麻醉者要把麻醉统计单各项填写清楚。并向值班医师交代手术麻醉经过及注意事项。术后应立即清理麻醉器械妥善保管、定时检修，麻醉药品应立即补充。7.术后72小时内要随访患者，检验有没有麻醉后并发症或后遗症并作对应处理。8.急诊手术前准备时间较短，但也应尽可能完善手术前准备工作，术中、术后管理同择期手术。9.麻醉工作质量及效率指标统计分析制度。如麻醉工作量。麻醉效果评定、麻醉缺点发生情况，麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有统计。10.有突发紧急事件应急预案，为随时参与抢救呼吸、心跳忽然停止等危重病人复苏应从人员值班、操作技术、抢救器械、通讯等方面做好准备。四、麻醉恢复室管理制度1.为确保麻醉恢复期病人安全性，对麻醉工作量较大医院及三级甲等医院依据情况设置麻醉恢复室。2.麻醉恢复室是临床麻醉工作一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。3.凡麻醉结束后还未清醒或虽已基础清醒但肌力恢复不满意患者均应进入麻醉恢复室。4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复情况可参考Steward清醒评分必需达成4分才能离开麻醉恢复室。5.如碰到患者清醒意外延长，或呼吸循环等功效不稳定者，应主动查找原因立即处理，并考虑转ICU，以免延误病情。6.患者收入或转出麻醉恢复室均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士帮助麻醉医师负责病情监测和诊治。

五、医嘱制度1、医嘱通常在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚。转抄和整理必需正确，通常不得涂改。如须更改或撤销时应用红笔填“取消”字样并署名。2、临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时实施。开写、实施和取消医嘱必需署名并注明时间。医师写出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需查清后方可实施。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药品后实施，医师要立即补记医嘱。每项医嘱通常只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每七天由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对，方可实施。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱重开医嘱，并分别转抄于医嘱统计单和各项实施单上。5、凡需下一班实施临时医嘱，要交代清楚并在护士值班统计上注明。6、医师无医嘱时，护士通常不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人紧急情况下医师不在，护士可针对病情临时给必需处理但应做好统计并立即向住院医师汇报。7、试用期医师医嘱必需经上级医师署名后方可实施。8、每个月25日定为重整医嘱日如遇星期日可提前或延迟一天。六、差错、事故登记汇报处理制度1、医务科、护理部及医疗、医技科室全部应建立医疗差错、事故登记、讨论汇报制度。由科主任护士长或指派专员登记发生差错、事故经过、原因及后果，务必做到立即、正确并立即组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故事件，当事人应立即向本科室责任人汇报。科室责任人立即向医务科或护理部汇报。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并汇报医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错记录表或医疗事故记录表。3、差错、事故发生后如不立即立即汇报或有意隐瞒，事后发觉，要据情节轻重给予严厉处理。4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它相关部门要认真调查事发具体经过，并必需于当班或当初完成调查经过含讨论立即做出正确科学结论。由医院依据相关要求进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中应有专员保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重给予严厉处理。6、查明事故和医疗纠纷原因，必需时由医务科、护理部向死者家眷立即提出尸检要求，要有书面要求及家眷书面回复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因判定，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果可靠性和正确性，夏秋季不得超出24小时，冬春季不得超出48小时。7、情况检验清楚后，由院、科向家眷、单位做具体说明。任何人不得随意向其家眷及单位解释。必需严格遵守保护性医疗方法。8、各科室要严格实施各项规章制度，主动采取方法，有效地预防和避免重大差错事故发生。

七、病人知情同意签字制度1、病人知情同意书签署是患者或家眷、代理人在知情前提和条件下确定实施特殊诊疗操作、处理，做出承诺或同意意思表示。说明医务人员已向患者推行了医疗行为不利后果通知义务和医务人员不一样程度关注义务。2、诊疗活动中在对病人实施手术诊疗、特殊检验或诊疗及尸解时应实施签字同意制度。以下情况均应签署同意书：①多种手术及麻醉；②有创伤性、危险性可能产生不良后果检验和诊疗；③因为患者体质特殊或病情危重可能产生对患者不良后果和危险检验和诊疗，如输血诊疗等；④临床试验性检验和诊疗；⑤收费可能对患者造成较大经济负担检验和诊疗；⑥对死因有异议需尸解；⑦其它需要事后证实已得到病人或相关人认可事项。3、知情同意书中条款要完善意思表示要正确、真实、正确，字迹要工整，形式要正当。内容包含项目名称、目标、适应症、风险、可能发生意外、并发症及不良后果、防范方法、患者陈说、患者及相关人员署名日期时间、医生署名。4、签字同意第一资格主体是患者本人，只有患者本人有权处理自己身体所以同意书签字应是：①患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托代理人；②患者为无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或关系人签字注：近亲属首先是配偶，依次为父母、儿女、弟兄、姐妹、堂亲、表亲；③手术过程中出现方案改变在诊疗许可情况下应由被委托人签字；④抢救手术无法取得患者意见，有没有家眷或关系人在场时，经治医生应提出处理方案，在医务科长或主管院长同意后实施。5、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清楚、明了语言向病人及家眷真实、正确通知手术、特殊检验、诊疗名称、方法、目标、必需性、风险、并发症、意外及多种损害结果、风险防范、操作医师、时间、要求后方可让病人在知情情况下签字同意。6、签字谈话必需由本院主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参与危、重、疑难、大手术由科主任进行。

八、无菌操作制度1、在实施无菌操作时，必需明确物品无菌区和非无菌区。2、实施无菌操作前先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必需使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒手、臂均不可直接接触无菌物品或超出无菌区取物。5、无菌物品必需保留在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应立即使用、凡已取出无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。6、无菌包应按消毒日期次序放置在固定柜橱内，并保持清洁干燥，和非无菌物分开放置，并常常检验无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。7、无菌盐水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每七天消毒二次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等应采取小包装，一经打开只能用二十四小时，过期重新灭菌。

九、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用消毒、灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科办公室，根据国家相关要求，对拟购入消毒、灭菌药械资格进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械购入、储存和使用进行监督、检验和指导。3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械进行抽查对存在问题立即汇报医院感染管理委员会并提出改善方法。4、采购部门应依据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购审定意见进行采购，根据国家相关要求查验所需证件监督进货质量。5、医院必需建立消毒、灭菌药械采购和出入库登记制度并有专员负责。6、医院自配消毒液时应建立消毒剂使用登记册、登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容。并严格根据无菌技术操作程序和所需浓度配制7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册、登记消毒对象、消毒时间、操作者和定时消毒效果监测结果以备检验。8、使用部门应严格根据消毒、灭菌药械使用范围、方法、注意事项掌握消毒、灭菌药械使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响原因等发觉问题立即汇报医院感染管理科。

9、严禁医院使用过期、淘汰、无合格证实消毒、灭菌药械。

十、合理使用抗生素制度1、应严格掌握抗生素适应证、禁忌证和药品配伍禁忌依据药品敏感试验选择敏感毒副作用小抗生素。2、严格掌握和控制预防性抗生素使用，在使用过程中应注意监测其耐药性改变，，亲密观察菌群失调先兆。3、尽可能降低抗生素使用不妥和对其依靠性。4、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病不使用抗生素。5、发烧原因不明者，在搞清病原学诊疗前不得用抗生素，以免影响临床经典症状出现和病原体检出。对于病情尤其严重细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来再按药名指导用药。6、尽可能避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药品局部应用，已造成耐药菌株产生，引发皮肤过敏反应。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等不宜使用。必需时可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶等。7、联合使用抗生素，必需有严格指征。联合使用抗生素，应能达成协同或相加作用，并达成降低药量、降低副毒作用，减止或延缓耐药菌株产生目标。不可无依据联适用药，尤其是起无关作用和拮抗作用。抗生素联适用药指征是单用一个抗生素不能控制严重感染，包含败血症、细菌性心膜炎、化脓性脑膜炎等、混合感染、顽固性感染及需长久用药预防细菌产生耐药情况。通常以二联为宜，β-内酰胺类和感激糖苷类宜联合使用。8、选择抗生素应严格掌握适应症：①应依据细菌培养和药敏结果选择毒副作用小抗生素。②尽可能能避免广谱抗生素，以预防引发宿主本身药群失调而造成耐药菌株产生。③对于感染尤其严重者可选按临床估量病原菌选择抗生素。④对新生儿、老年人、孕妇及肾功效障碍者，应谨慎选择抗生素及酌情调整给药量。9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。经脉滴注时抗生素之间、抗生素和激素、维生素及血管活性药品之间，均可发生配伍禁忌及相互作用，使抗生素活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。10、药剂科应定时统计各科抗生素消耗量及使用类型。按要求对一些抗生素实施限制性使用，并依据本院常见病原菌耐药谱，调整用药，以确保抗生素活力和降低耐药菌株产生。11、严格控制抗生素预防使用。①严禁无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染是手段。

②无须要预防性使用抗生素。

③风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素预防感染性心内膜炎发生。流行性脑膜炎流行期间为了降低带菌者假如不能使用磺胺类药品，可考虑应用抗生素。外科手术预防性用药抗生素预防性应用关键用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为受细菌污染手术。患者身体衰弱及免疫力低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，能够提升抗生素在手术中血药浓度，一旦有细菌入侵，能够得到有效控制。12、通常感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采取抗生素诊疗病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应依据药敏结果选择其它敏感药品。13、为预防抗生素过敏反应发生，在使用β-内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要问询有没有过敏史，并做皮内试验。氨基糖苷类除非有特殊特征，通常使用前不行皮内试验。

十一、一次行使用灭菌医疗用具管理制度1、本院使用一次性无菌医疗用具由总务科统一采购，其它任何科室或个人不得自行购入。2、标准上使用中标产品，没有集中招标品种，由总务科推荐征求临床使用科室及医务科、护理部意见，经业务院长审批后方可采购。3、采购渠道必需正当采购前必需审查下列证件①《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、经销企业《医疗器械经营企业许可证》并索要加盖企业印章复印件立案。②《产品合格证》索要原件。③盖企业印章法人代表委托授权书原件及销售人员身份证复印件。注意审查授权范围。4、每批货物购进仓库必需进行质量验收并登记。①审核订货协议、发货地点及货款汇寄账号和生产企业/经营企业一致。

②查验每箱包产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、失效期等汉字标识。5、建立登记帐册，统计内容。每次订货和到货时间、生产厂家、货供单位、产品名称、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名。

6、物品管理要分类定位放置，货架距离地面≥20cm，距离墙壁≥50cm。注意防火、防潮、防霉、鼠咬及意外。定时检验失效期。7、对新购或新批号产品，抽样作细菌培养、热源监测，检测合格证方能发放使用。8、不得将包装破坏、失效、霉变等不合格产品发放至使用科室。9、使用科室使用前注意检验小包装有没有漏气、不洁净等质量问题。如有异常严禁使用并汇报发放部门处理。10、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必需立即留取样本送检，立即采取应急方法，按要求具体统计，并汇报医务科、护理部、药剂科和总务科。11、总务科要定时深入使用科室了解情况。发觉不合格产品应立即停止使用并汇报总务科处理。由总务科汇报业务院长。同时汇报药品监督管理部门不得自行作退、换货处理。12、使用后一次性医疗用具，严格根据医疗废物管理要求进行搜集、销毁处理，严禁反复使用和回流市场。

13、医院感染管理科须推行对一次性无菌医疗用具采购、管理和回收处理监督检验职责。

十二、医疗废物管理制度1、医院产生医疗废物严格根据《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理措施要求管理和处理。2、传染病病人或疑似传染病病人产生生活垃圾，根据医疗废物进行管理和处理。3、医疗废物严格分类搜集，采取防渗漏包装物、容器。并有显著警示标识和警示说明。4、医疗废物运输，按指定时间和线路密封送到指定临时存放处再由专员、专用运输工具体动到指定部门进行无害化处理，并做好登记放时间不得超出2天。

5、医疗废物暂存放处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区和生活垃圾存放场所，并设置显著警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗和预防儿童接触等安全方法。6、医疗废物临时储存设施、设备定时消毒和清洁，运输工具用后在指定地点立即消毒和清洁。7、病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物就地消毒处理后再运输。8、污水、传染病病人或疑似传染病病人排泄物，按国家要求严格消毒，达成排放标准再排入污水处理系统。9、任何科室和个人，不得转让、买卖医疗废物，不得在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。10、对不按本指制度实施者视情节追究相关科室或个人责任。十三、输血科医院感染管理制度1、为了加强试验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染保障医疗质量，特制订本规范。2、试验室依据相关需要和要求，设置有清洁区、半清洁区和污染区。全部试验室处理室设在污染区办公室设在半清洁区。管理要求，进入输血科血液及试剂必需有国度卫生止政部分和国度药品监视管理部分发表许可证。

必需严格按卫生部发表《医疗机构临床用血管理方法(试行)》和《临床输血技术规范》划定步伐进行管理和操作。保持环境清洁每日清洁桌面、地面被血污染台面应用高效杀毒剂处理。储血冰箱应专门用于储存血液及血液成份，定时清洁和消毒，每七天一次，预防污染。每个月对冰箱内壁进行生物学监测一次，监测结果应达成要求要求，不得检验出致病性微生物和霉菌。感染病人自体采集血液应隔离储存，并设显著标志。工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定时检验乙肝病毒抗体水平.接触血液必需戴手套,动手套后洗手.一旦发生自体表面污染或锐器刺伤,应立即处理。废弃一次性使用医疗用具、废血和血液污染物必需分类搜集进行无害化处理。做好相关工作统计和处理统计。

十四、消毒隔离制度1、工作人员上班必需穿戴工作帽、进入特殊区域应换专用鞋，在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服进入餐厅、会议室等公共场所。2、严格遵守无菌技术操作标准，进行无菌操作时，应戴口罩诊疗、处理工作前后应洗手必需时用消毒液侵泡。3、手术室、分娩室、产房、母婴室、注射室、换药室、诊疗室、供给室及ICU等区域应由严格消毒制度及保洁、消毒隔离方法。4、无菌物品和非无菌物品应分开放置。无菌物品应有灭菌日期超出使用期7天应重新灭菌，方能使用。5、病人用过医疗用具要初步侵泡消毒后再和供给室交换一次性物品要分类进行毁型和无害化处理。6、病人被服定时更换，平时随脏随换，脏被服应放于污物袋内，不得堆放地面。7、病人用过便器、面盆应侵泡消毒。打扫厕所清洁用具应于打扫其它场所用具严格分开，并有标识。8、污物应放置于指定地点，污物箱应带盖，并常常清洁消毒。特殊区域多种污物应指定路线送出。9、传染病人或疑似传染病者，应严格遵守隔离制度，按传染病管理相关要求进行管理。病人用物及排泄物应严格进行消毒处理。病人出院或死亡后床单应按对应终末处理。

10、通常芽孢细菌、破伤风、炭疽、气性坏疽等，感染病人用过医疗器械应严密消毒，用过敷料要焚烧，出院后进行终末消毒处理。11、护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常见消毒剂作用、浓度、配制和使用方法。12、各护理单元接收护理部和医院感染管理科对消毒隔离工作质量控制。

十五、医务人员职业防护工作制度1、医务人员预防医院感染防护方法应该遵照标准预防标准，对全部她人血液、体液及被血液、体液污染物品均视为含有传染性病原物质，医务人员接触这些物质时必需采取防护方法。2、医院提供有针对性、必需防护用具、保障医务人员职业安全。院感办负责对全院职员进行全院职业暴露和防护知识培训。3、医务人员接触病原物质时，应该采取以下防护方法并严格遵守操作规程。1>医务人员进行有可能接触病人血液、体液诊疗和护理操作时必需戴手套,操作完成脱去手套后立即洗手,必需时进行手消毒。2>在操作过程中,不管何时何种原因手套发生撕裂、破损全部应该立即脱去手套后洗手,更换手套后再进行操作。3>在诊疗、护理操作过程中有可能发生血液、体液飞溅刀医务人员面部时,医务人员应该戴手套、含有防渗透性能口罩、防护眼罩有可能发生血液、体液大面积飞溅或有肯能污染医务人员身体时还应该穿戴含有防渗透性能隔离衣或围裙。4>医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人血液、体液诊疗和护理操作时必需戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中要确保充足光线并尤其注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。5、使用后锐器应该直接放入耐刺、防渗漏锐器盒也能够使用含有安全性能注射器、输液器等医用锐器以防刺伤。6、严禁将使用后一次性针头重新套上针头套。严禁用手直接接触使用后针头、刀片等锐器。7、病人标本应放置于坚固防漏容器内,并可靠加盖,在搜集和运输时预防漏出。8、医务人员发生职业暴露后应立即对伤口紧急处理.1>刺出血,职业暴露紧急处理,只要情况许可应实施抢救。如皮肤有伤口,应该反复轻轻挤压,尽可能挤出损伤处血液。

2>用肥皂和清水冲洗伤口或玷污皮肤。假如是粘膜暴露,应用生理盐水或清水反复冲洗。3>手术部位消毒和包扎伤口应用消毒液,如70%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等侵泡或涂抹消毒并包扎伤口。

9、汇报医务人员发生职业暴露后应逐层汇报并填写“职业暴露事件汇报表”，报院感办院感办工作人员接到暴露汇报后立即上报至简阳市治病控制中心，依据暴露源情况对暴露危险性进行评定做出检测和预防提议，暴露者应按提议进行预防性诊疗和定时随访。院感办对暴露者和暴露相关资料妥善保管并替暴露者保密。10、职业暴露医务人员相关检验和预防性诊疗费用由应用负担80%，个人负担20%。血透室、手术室、ICU、检验科等高危部门医护人员和从事医疗废物处理人员每十二个月接收一次体检，关键检验乙肝、丙肝、艾滋病等血液性传输疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。十六、毒性药品管理制度毒性药品，系指毒性猛烈，诊疗剂量和中毒剂量相近，使用不妥会致人中毒或死亡药品。1、毒性药品管理必需建立专柜加锁、专员保管，并建立保管、验收、领发、查对等制度。严防收假发错，严禁和其它药品混放。2、加工炮制毒性中药必需按现行《中国药典》或省、市、自治区卫生行政部门制订《炮制规范》中相关要求实施。炮制品料符合药用要求后方可用于配方和中药制剂。3、配制含毒性药品制剂，必需严格按工艺操作规程进行并在质检人员监督下正确投料、统计完整，保留两年备查。4、凭医生署名正式处方调配毒性药品，每次处方剂量不得超出两日剂量。5、调配毒性药品处方时必需认真负责、计量正确、按医嘱注明要求并由配方人员及含有药师以上技术职称复核人员署名后方可发出。对处方末说明“生用”毒性药品，应配用炮制品。如发觉处方有疑问时，经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，发药后处方保留两年备查。6、毒性药品处方签应设有专门标识以示区分。

十七、麻醉药品第一类精神药品安全管理制度1、药品使用中一旦发觉骗取、冒领者或发生药品丢失、被盗、被抢案件立即汇报药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局汇报。

2、对麻醉药品第一类精神药品处方统一编号，计数管理、建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。破损和过期麻醉药品、一类精神药品统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局同意并进行监督销毁、统计。3、患者不再使用麻醉药品第一类精神药品时，应要求患者或家眷将剩下麻醉药品，第一类精神药品无偿交回医院，并按相关要求登记。4、麻醉药品第一类精神药品储存各步骤指定专员负责、明确责任、交接班纪律清楚。5、药品过期、损坏申报麻醉药品、一类精神药品管理人员应定时检验药品使用期和质量情况，确保质量合格。过期药品须单独存放并有显著标识，药品验收时发觉缺乏、破损药品当初处理，发觉质量问题根据药品质量处理程序处理。

十八、危险性药品管理制度危险性药品，系指含有易燃、易爆、易腐蚀、毒害、放射性伤害等危险性质。并在光线、热能。空气、水湿、震动等外界条件下能引发燃烧、爆炸、人体灼伤、中毒、残疾、死亡事故发生化学物质。1、危险性药品分为爆炸性药品、氧化剂、压缩液化气体、易燃固体、自燃药品、遇水燃烧药品、腐蚀性药品、放射性药品、毒性药品等十大类。库内贮存时应分类分间或分隔存放，并有显著标志，不得混放。2、药剂人员必需熟悉危险性药品分类范围及其理化特征，在使用、运输、贮存中采取对应防范方法。危险性药品库房应尽可能和通常房屋分离，含有良好通风设施、降温设施、消防设施，确保危险性药品贮存温度不超出30摄氏度，严禁露天存放。领发危险性药品时应严守操作规程，严防发生事故。

十九、麻醉药品空安瓿管理制度

1、患者使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂或贴剂再次调配时，应该要求患者将原批号空安瓿或用过贴剂交回，并统计收回空安瓿或废贴数量。2、各病区、手术室等调配使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，查对批号和数量，登记入册。3、收回麻醉药品，第一类精神药品注射空安瓿或废贴有专员负责计数、监督销毁，并做统计。

二十、药品不良反应汇报制度1、药品不良反应是指合格药品在正常使用方法用量下出现和用药目标无关或意外有害反应。1>造成住院诊疗或患者康复时间延长；2>危及关键生命器官威胁患者生命或造成患者丧失正常生活功效；3>引发致癌或致畸；4>防疫药品引发群体性不良反应；5>引发患者死亡。2、药品不良反应汇报范围1>上市5年内药品及列入国家关键监测药品品种，汇报该药品引发全部不良反应。2>上市5年以上药品，汇报该药品引进严重、罕见或新不良反应。3、质量管理人员具体负责药品不良反应资料搜集、整理、汇报。4、凡本单位使用药品，如有药品不良反应情形出现，应立即报ADR监测责任人，经查实后向当地药监部门汇报。对于发生严重或紧急不良反应药品，应立即联络患者收回已售出药品，还未售出应立即停止销售，并上交药监部门处理。

5、汇报时限要求1>通常病例逐层、定时汇报应在发觉之日起三个月内完成上报工作。2>发觉新或严重药品不良反应、事件，应于发觉之日起15日内汇报，其中死亡病例须在二十四小时内向市ADR监测中心汇报。群体不良反应，事件应立即以有效方法，书面、电子文本、传真等，向市食品药品监管理局、卫生局和ADR监测中心汇报。对于定时汇总汇报，新药和进口药品以注册日期为起点进行汇报。进口药品发生新严重不良反应，应和不良反应发觉之日起30天内汇报国家药品不良反应监测中心。

二十一、不合格药品管理制度1、不合格药品范围1>凡不符合国家相关法律法规和药品质量标准，包含内在质量、外观质量及包装标识不符合要求药品。2>各级药品监督管理部门明确不能销售药品等。2、不合格药品分类1>购进药品时，验收人员发觉并经质管员确定不合格药品。2>药品养护时，经养护人员检验发觉并经质管员确定不合格药品。3>经药检所抽检确定不合格药品。4>货厂商通知不合格药品。5>各级药品监督管理部门下文通知或SDA网上公布不合格品。3、药品在验收步骤发觉不合格药品。应存于退货区，并填写《拒收汇报》通知采购、质管员立即协商相关事宜。验收时破损药品拒收后报质管员，质管员登记《不合格药品台账》后，季末进行销毁工作。4、药品储存养护和发放时发觉有质量问题药品应立即填写《复检通知单》汇报质管员，经复检不合格应立即停止使用，质管员填写《药品停用通知单》分别通知临床科室及药房库房，并将药品交质管员存入不合格品区。5、凡药品监督部门发文查处和药检所抽送检不合格药品质管员接文后，立即填写《不合格药品通知单》通知临床科室停止使用，通知库房及药房停止发药，药品交质管员入不合格品区。质管组将相关资料汇报药监局，任何个人或部门不得私自处理。6、库存进效期药品在立即到使用期15大内提交由质管员填写《不合格药品通知单》通知仓库及药房，并将药品交质管员入不合格药品区。7、发放药品时，发觉有异常质量问题药品立即停止发放，经质管员确定后填写《不合格药品报损审批表》并将药品存放入不合格药品区。8、凡属不合格药品应专区存放，由质管员专员管理，填写《不合格药品台账》标志显著、账目清楚，每季末由质管员申请销毁并做销毁统计。9、凡出现不合格药品，应查明原因，分清质量责任，并制订预防方法。二十二、输血工作制度1、医护人员必需掌握输血相关知识，熟悉输血全过程，操作熟练，严格实施查对制度和无菌操作。2、输血前由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容检验血袋有没有破损渗液，血液颜色是否正常，正确无误方可输血。3、输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁查对患者姓名、性别、年纪、病案号、病室、床号、血型、血袋号、血量、血品种等确定和配血汇报相符后用符合标准输血器进行输血。4、取回血应立即输用，不得自行储血。输用前将血袋内成份轻轻混匀，避免猛烈震荡，血液内不得加入其它药品，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

5、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不一样供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注。

6、输血过程中应先慢后快，再依据病情和年纪调整输注速度，并严密观察受血者有没有输血不良反应，如出现异常情况应立即进行处理。7、血袋和输血导管不能随意加温预防血液溶血变性。8、加压输血或为变异血型病人输血时，护士要全程陪护，严密观察，直到结束。9、输血完成后医护人员将输血统计单、交叉配血汇报单附在病历中，并将血袋送回检验科最少保留一天。二十三、临床用血管理制度1、成立医院临床输血管理委员会，每三个月召开一次工作列会并负责临床用血规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血教育和培训。2、临床师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包含成份输血和自体输血等。3、检验科负责临床用血收领、发放和技术实施，确保血、配血和其它科学、合理用血措施实施。4、实施输血申请、审批制度。1>申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字必需由审核者亲自署名，严禁代签，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科备血。2>病情需要输注全血，必需报科主任审核，签署同意意见并署名后方可实施。

3>临床输血一次用血、备血量超出毫升时，由科主任署名后报医务科审批，急诊用血除外。急诊用血事后应该根据以上要求补办手续。《临床输血申请单》附病历。4>实施输血前之情同意制度。经治医师给患者实施输血诊疗前必需认真推行通知义务，应该向患者或家眷通知输血目标、可能发生输血反应和经血液路径感染疾病可能性，由医患双方共同签署输血诊疗同意输。《输血诊疗同意书》附于病历。无家眷签字无自主意识患者紧急输血，应报医务科或业务副院子同意、立案，并记入病历。5>病人，请强调输血前后必需作ALT、两对半、RPR、HIV、梅毒、HCV检测，以防医疗纠纷发生。6>输血科室由专员持配血单到检验科领取临床用血。临床时按要求要求认真检验，不符合要求应该拒绝领用。

7>检验科发血时，应该认真检验输血申请单是否按要求推行审批制度，未按要求办理申报手续不得发血。检验科发血时，应该按要求填写《输血统计单》，并交付用血科室于病历中。8>给患者输血前，应该认真检验血袋标签统计，经查对血型、品种、规格及采血时间、使用期，无误后方可进行输血诊疗，并将输血情况具体记入病历。9>新生儿溶血病如需要换血疗法，由经治医师申请，经主治医师标准，并经患儿家眷或监护人签字同意，有中心血站提供适合血液，换血在科主任指导下实施。10>临床医师依据病人情况和实际需要主动推行血液成份输血，成份输血百分比应该达成卫生部要求65%以上。11>全部临床用血必需由市人民医院血库提供，严禁非法、私自采供血液。12>医务科加强临床用血质量监控，发觉问题立即反馈并进行整改，确保临床用血合理、规范、科学，同时对有问题科室按质量考评标准进行处罚。

二十四、输血安全方法制度1、输血前严格掌握输血指征，避免输血不良反应和并发症发生。2、临床用血由市中心血站提供不私自采供血液。3、输血时，经治医师必需推行通知义务，具体向患者及家眷通知输血必需性、可能发生并发症和预防方法并有病人或家眷签写同意书。4、认真填写输血申请单，相关栏目必需按要求认真填写，由经治方申请，主治医师审签，必需由审签者亲自填写，其它人严禁代签后向输血科提交申请。毫升以上输血必需经医务科科长审批，病人需要输全血要科主任审批严格推行审批手续。5、输血前病人必需做肝功、两对半、丙肝、梅毒及艾滋病检验。6、收到输血申请单必需认真查对病人姓名、性别、年纪、科别、住院号、血型、配血单联号及血样管号。7、交叉配血时应认真查对配血单联号、患者姓名、性别、年纪、科别、住院号及血样管号是否相符。8、发血时要和取血人共同查对输血申请单和血袋病人姓名、科别、住院号、床号、血型、血号、供血者姓名及交叉配血结果，血袋有没有破损、血液有没有异常及采血日期完全无误，并经双方签字后方可发放。9、输血前严格实施“三查七对”，输血过程严密观察，一旦发生不良反应或并发症时应主动采取有效方法。10、坚持搞好输血感染检测和隔离工作。

二十五、手术室护理工作制度1、手术室布局合理，符合功效步骤和洁污和分开要求，三个区域划分明确：限制区、半限制区、非限制区，标识醒目。2、凡进入手术室必需要求更衣，贴身衣领不得外露，戴口罩遮住鼻孔，头发不得露出帽子。有事外出应更换初一级外出鞋，非手术室工作人员未经许可不得私自进入手术室，严格限制手术间参观人员。3、患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者标准上不可进入手术室。若必需进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。4、凡进入手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格实施消毒隔离制度和无菌技术操作规程预防交叉感染。5、样按一类、二类、三类手术次序实施手术每一手术次序实施手术，每一手术间限设一张手术台。血源性感染手术应安排在专用手术间或安排在最终一台。特殊感染手术间应靠近手术室入口，特殊感染及传染病手术按特殊感染手术处理。6、严格实施查对制度，认真落实“十防”方法，严防差错事故确保病人安全。7、严格实施《医院感染管理措施》要求，手术器械及物品一用一灭菌。定时作环境卫生学监测及手术器械、敷料包消毒灭菌效果监测。加强一次性物品管理。严防切口感染和医院感染，做好资料统计工作。8、加强手术室抢救器材、药品管理，做到“四定、三无、二立即、一专”，严格交接班。珍贵仪器专员保管。器械、物品标准上不外借需外借时应有相关责任人同意。9、护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，和临床科室和麻醉科保持良好沟通，亲密配合。10、按《陕西省护理文件书写规范(试行)》书写手术护理统计单盒危重病人护理统计单，置入器材合格证及器械敷料监测合格标志黏贴于手术统计单后面。11、坚持手术病人术前访视、术后随访，满足病人需要。12、手术室保持平静，术中严禁谈论和手术无关话题。13、坚持手术室清洁消毒，每日、每台手术后清洗消毒。手术废弃物按《医疗废物管理条例》处理。

二十六、分级护理制度住院病人由医师依据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三级护理，护理人员应依据医嘱做出标志，并实施对应护理。特级护理病情依据：病情危重，随时需要抢救病人。多种复杂大手术或新开展大手术，如脏器移植；多种严重外伤；如大面积烧伤。护理要求：设专员护理，严格观察病情改变，备齐抢救药品器材、多种抢救用物、无菌物品。随时准备抢救。制订护理计划，设特护统计，依据医嘱或病人病情改变，立即测量病人生命体征，并做好统计，立即正确地做好各项诊疗工作。认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。进行健康宣传教育。

一级护理

病情依据：病重、病危、多种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。多种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功效衰竭、休克、极度衰弱者。惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。

护理要求：严格卧床休息，生活上给周密照料。必需时制订计划和做好护理统计。亲密观察病情改变，每30—60分钟巡视病房一次，定时测量生命体征改变。加强基础护理，认真做好晨晚间护理，依据病情更换体位、擦浴、洗头等，预防并发症。进行健康宣传教育。二级护理

病情依据：凡病情较重，生活不能完全自理病人。年老体弱慢性病不宜过多活动者。通常手术后或先兆子痫等。

护理要求：依据病情合适地做室内活动，生活上给必需帮助。每2小时巡视病人一次，观察病情改变。做好基础护理，预防并发症。进行健康宣传教育。三级护理

病情依据：能下床活动，生活能够自理病人多种疾病及手术后恢复期。轻症慢性病病人正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，依据病情合适参与部分室内、外活动。每日巡视病人3次注意观察病情改变。进行健康宣传教育。

二十七、疑难,危重病例会诊讨论制度凡遇疑难、危重病例，应由科主任或医疗组组长、副主任以上医师主持，相关人员参与会诊讨论，尽早明确诊疗方案，入院一周未确诊，应组织科内讨论入院两周未确诊，报业务主管部门组织全院相关科室人员讨论。目标在于尽早明确诊疗，制订最好诊疗方案，争取良好疗效。讨论应由科主任或经管医疗组副主任以上医师主持，科室或专业组，全体医师，需要时请护士长和责任护士参与。讨论进行前，分管住院医师应将相关医疗资料搜集完备，简明介绍病史、病情及诊疗经过，主治医师应具体分析病情，提出开展此次讨论目标、意义及关键问题，和会医师可各抒己见，主动提供有价值意见和提议或相关资料和信息，最终由主持讨论者总结概括，综合分析、明确结果、确定诊疗方案。

讨论情况应指定专员详实统计在《病程统计》，必需有讨论主持者署名和《疑难危重病例讨论登记本》内。

二十八、会诊制度凡疑难病例，均应立即申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必需准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科相关医务参与，进行会诊讨论，深入明确诊疗和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师汇报病历并分析诊疗情况同时正确、完整地做好会诊统计。科间会诊

门诊会诊依据病情，若需要她科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见具体统计在诊疗卡或门诊病历上并同时签署全名，属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围病人应转科被邀请科室或再请其它相关科室会诊。

病房会诊

院内科间会诊申请必需经本科主治医师以上医师审批同意并坚持同级对同级标准。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于__小时内前往会诊。如有困难不能处理，应请本科上级医师协同处理。请会诊科室必需提供简明病史、体查、必需辅助检验结果和初步诊疗和会诊目标及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上并由主治医师签字送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时会诊病人主管经治医师应全程陪同进行，方便随时。介绍病情，听取会诊意见，共同研究诊疗方案，同时表示对会诊医师尊重。会诊医师应以对病人完全负责精神和实事求是科学态度认真会诊，并将检验结果、诊疗及处理意见具体统计于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师帮助会诊，立即作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不许可推诿扯皮、延误诊疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时，急症例外。急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其它科室帮助诊治急、危、重症病人由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或直接电话通知和邀请。会诊医师必需在__分钟内抵达申请科室进行会诊。会诊时申请医师必需全程陪同，配合会诊及抢救工作。

院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请相关医师参与。通常应提前1天将病情摘要、会诊目标及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间并通知相关科室及人员。会诊由申请科室科主任主持，医务办参与，必需时主管医疗医疗副院长参与，由主治医师汇报病历，经治医师作具体会诊统计并认真实施会诊确定诊疗方案。院外会诊本院不能处理疑难病例，可邀请外院教授来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人主治医师填写书面申请，包含简明病史、体查、必需辅助检验结果和初步诊疗和会诊目标及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗医疗副院长同意。经医务办和相关医院联络，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师汇报病情经治医师作具体会诊统计。需转外院会诊者经本科室主任审签，医务办同意，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全相关医疗资料，并写明会诊目标及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊形式，其程序同前。

外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必需提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，不然由此发生医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人负担一切责任。外院邀请本院会诊时，一样必需提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办依据申请会诊医院要求，将选派学有专长、临床经验丰富教授前往会诊，教授会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检验病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即汇报医务办并深入选派教授帮助会诊，方便立即作出诊疗方案并提出具体意见。会诊时应注意问题。申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必需由主治医师以上医师审核同意。切实提升会诊质量，做好会诊前各项准备工作。经治医师要具体介绍病历，会诊人员要仔细检验，认真讨论，充足发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，行小结，提出具体诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常路径邀请多种会诊要求。

二十九、危重病人抢救制度危重病人抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织全部参与抢救人员要听从指挥，严厉认真，分工协作。抢救工作中遇有诊疗、诊疗、技术操作等方面困难时，应立即请示上级医师或医院领导，快速给予处理。一切抢救工作必需做好统计，要求正确、清楚、完整并正确统计实施时间。医护人员要亲密合作口头医嘱护士复述一遍，确定无误后方可实施。

多种抢救药品安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，方便查对。

抢救物品使用后立即归还原处，立即清理补充，并保持整齐清洁。

新入院或病情突变危重病人，应立即电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家眷和医务办，另外一份贴在病历上。危重病人抢救结果，应电话汇报医务办和科主任。

三十、术前讨论制度凡择期手术病例，科室必需组织术前讨论，并具体统计。讨论时提前进行多种必需检验并做好一切准备，具体介绍病史，认真分析手术适应症、手术方法、术中注意事项及可能发生问题，要做出结论性意见科主任签字。根据技术职责权限和范围确定手术者、助手和麻醉师等。

重大手术讨论由科室主任主持、主任、副主任、医师或主治医师参与。如手术后可能造成病员残疾者，应上报医务科、业务副院长同意。凡危险性较大手术、新开展手术、截肢术、诊疗未明确探查手术或病情危重又必需手术时，除术前仔细讨论外，科主任应选定有经验医师担任术者，并报医务科、业务副院长同意。

急诊手术必需经二线值班医师或上级医师检验共同协商后，做出手术方法、步骤、应对术中可能出现问题方法，按技术职责权限范围要求，确定术者、助手等。做好术前谈并推行签字手续。

三十一、死亡病例讨论制度“死亡病例讨论”要求在患者死亡后一周内由科主任或医务部组织讨论。特殊病例应立即组织讨论。已进行尸检病人病例讨论待尸检病理汇报后进行但通常不超出二周。死亡病例讨论，科室全部医师及护士长必需参与。由各科主任负责，设置《死亡病例讨论统计本》。每次死亡病例讨论内容，经主管主任医师整理后，由经治组住院医师记载在《死亡病例讨论统计本》中。统计本由科主任或护士长保留。

诊疗明确常见病死亡病例讨论，由科主任主持，回顾诊疗经过中对疾病诊疗、判别诊疗、诊疗及诊疗效果是否正确，有没有新技术实施，总结该病例住院日是否能够深入缩短，住院医疗费用是否能够深入降低等。

诊疗明确急危重及疑难死亡病例讨论，由科主任组织讨论，必需时由医务部参与，请院内其它科室专业主任医师参与。

诊疗不明确疑难死亡病例讨论由医务部组织院内外教授参与。

死亡病例讨论必需明确以下问题：

(1)死亡原因。

(2)诊疗是否正确。

(3)诊疗护理是否合适立即。(4)从中汲取哪些经验教训。

(5)以后努力方向。

三十二、查对制度:临床科室开医嘱、处方或进行诊疗时应查对病人姓名、性别、床号、住院号、门诊号。实施医嘱时要进行“三查七对”，摆药后查,服药、注射;处理前查,服药、注射处理后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法。清点药品时和使用药品前,要检验质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。给药前,注意问询有没有过敏史,使用毒、麻、限剧药时要经过反复查对,静脉给药要注意有没有变质,瓶口有没有松动、裂缝,给多个药品时,要注意配伍禁忌。输血前,需经两人查对,无误后,方可输入,输血时须注意观察,确保安全。

手术室

接病人时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、术前用药。手术前,必需查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术,要在术前和缝合前清点全部敷料和器械数。药房配方时,查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。发药时,查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符,查对标签/药袋和处方内容是否相符,查对药品有没有变质/是否超出使用期/查对姓名、年纪并交代使用方法及注意事项。

输血科

血型判定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。发血时,要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

检验科

采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目标。搜集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。检验时,查对试剂、项目、化验单和标本是否相符。检验后，查对目标、结果。发汇报时，查对科别、病房。

病理科

搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。发汇报时，查对单位。

放射科

检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

发汇报时查对科别、病房。

各临床及相关医技科室

各科诊疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频诊疗时，查对极性、电流量、次数。高频诊疗时，检验体表、体内有没有金属异常。针刺诊疗前，检验针数量和质量，取针时检验针数和有没有断针。供给室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

特殊检验室，心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。发汇报时查对科别、病房。

三十三、病历书写规范和管理制度病历统计应用钢笔或签字笔书写，努力争取通顺、完整、简炼、正确、字迹清楚、整齐、不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。病历一律用汉字书写，无正式译名病名和药名等能够例外。诊疗、手术

应根据疾病和手术分类名称填写。

新入院病人必需书写一份完整病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检验、本科所见、化验检验、特殊检验、小结、初步诊疗、诊疗处理意见??等由医师书写签字。

书写时努力争取详尽、正确要求入院后__小时内完成，急诊应立即检验书写。病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必需补充修改，住院医师另写住院统计和首次病程统计。如无实习医师时则由住院医师书写病历,总住院医师或主治医师应审查修改并签字。再次入院者应按要求书写再次入院病历。

病人入院后，必需于__小时内进行拟诊分析，提出诊疗方法，并记入病程统计内。首次病程统计包含病情改变、检验所见、判别诊疗、上级医师对病情分析及诊疗意见、诊疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程统计通常应天天统计一次(通常病人可_—_日写一次)重危病人和病情骤然恶化病人应随时统计。病程统计由住院医师负责记载,总住院医师、主治医师应有计划地进行