胸壁胸廓及乳房的评估

关于胸壁胸廓及乳房的评估〖教学要求〗1234掌握胸廓的正常、异常表现及临床意义。了解胸部的体表标志、胸壁的异常表现。熟悉乳房的正常、异常表现及临床意义。熟练掌握胸廓的检查方法、正常及异常表现。第2页,共84页，星期六，2024年，5月评估内容胸部的体表标志胸壁与胸廓乳房第3页,共84页，星期六，2024年，5月解剖第4页,共84页，星期六，2024年，5月一、胸部的体表标志

胸部分区及前骨性标志第5页,共84页，星期六，2024年，5月一、胸部的体表标志

胸部后骨性标志第6页,共84页，星期六，2024年，5月垂线标志湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣一、胸部的体表标志

第7页,共84页，星期六，2024年，5月垂线标志湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣一、胸部的体表标志

第8页,共84页，星期六，2024年，5月胸部自然凹陷及其分区湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣一、胸部的体表标志

第9页,共84页，星期六，2024年，5月

（一）胸壁湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁与胸廓

主要视诊、触诊1、静脉：上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈、曲张。2、皮下气肿：捻发、握雪感。3、胸壁压痛：胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。第10页,共84页，星期六，2024年，5月

（二）胸廓湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁与胸廓

不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5第11页,共84页，星期六，2024年，5月

（二）胸廓湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁与胸廓

常见胸廓外形改变第12页,共84页，星期六，2024年，5月

（二）胸廓湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁与胸廓

常见胸廓外形改变1、扁平胸：左右:前后≈2:1。瘦长体型，慢性消耗性疾病病人2、桶状胸：常见于老年人，严重肺气肿病人。3、佝偻病胸：多见于儿童＜3岁。

肋膈沟、鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸4、胸廓一侧变形胸部局部隆起第13页,共84页，星期六，2024年，5月临床常见异常胸廓第14页,共84页，星期六，2024年，5月

（二）胸廓湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁与胸廓

常见胸廓外形改变5、胸廓局部隆起：见于心脏明显增大、心包大量积液等6、脊柱畸形引起的胸廓改变：常见于脊柱前凸、后凸、侧弯。第15页,共84页，星期六，2024年，5月脊柱侧弯驼背第16页,共84页，星期六，2024年，5月乳头内陷1、对称性：正常：两侧基本对称异常：2、乳房皮肤3、乳头：注意位置，大小，对称性，有无内翻等4、腋窝和锁骨上窝：（一）视诊三、乳房第17页,共84页，星期六，2024年，5月体位

乳房的四个象限

顺序:先健后患、由浅至深外上外下内下内上触诊内容:

质地与弹性，压痛，包块（二）触诊三、乳房第18页,共84页，星期六，2024年，5月主讲教师：吕春仙第七节肺与胸膜的评估第19页,共84页，星期六，2024年，5月〖教学要求〗1234掌握肺与胸膜评估的内容、正常、异常表现及临床意义。了解语音震颤、胸膜摩擦感、呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音的产生机制。熟悉呼吸系统常见疾病的主要体征。熟练掌握肺与胸膜评估的基本方法第20页,共84页，星期六，2024年，5月解剖第21页,共84页，星期六，2024年，5月解剖第22页,共84页，星期六，2024年，5月第七节肺和胸膜评估体位顺序先上后下先前后侧最后后背左右对比第23页,共84页，星期六，2024年，5月（一）呼吸运动：一、视诊1、呼吸运动类型胸式呼吸腹式呼吸临床意义：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强——胸部疾患腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强——腹部疾患反常呼吸见于多发性肋骨、肋软骨骨折或胸骨骨折第24页,共84页，星期六，2024年，5月一、视诊呼吸运动呼吸频率及深度呼吸节律第25页,共84页，星期六，2024年，5月（一）呼吸运动：一、视诊2、呼吸困难

吸气性呼吸困难(三凹征)

呼气性呼吸困难

混合性呼吸困难吸气性呼吸困难

三凹征第26页,共84页，星期六，2024年，5月（二）呼吸频率与深度：

一、视诊1、正常：16-20次/分新生儿可达44次/分。2、异常：

(1)频率异常：增快(＞24次/分).过慢(＜12次/分）

(2)深浅度异常：浅快，深快(酸中毒Kussmaul’sR)第27页,共84页，星期六，2024年，5月（三）呼吸节律：

一、视诊呼吸停止间停呼吸潮式呼吸Kussmaul呼吸抑制性呼吸叹气样呼吸第28页,共84页，星期六，2024年，5月

胸廓扩张度

语音震颤(触觉语颤)

胸膜摩擦感二、触诊第29页,共84页，星期六，2024年，5月（一）胸廓扩张度二、触诊正常：两侧一致意义同呼吸运动第30页,共84页，星期六，2024年，5月二、触诊（二）

语音震颤(触觉语颤)1、定义

病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤

第31页,共84页，星期六，2024年，5月二、触诊（二）

语音震颤(触觉语颤)2、检查方法医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。第32页,共84页，星期六，2024年，5月机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁正常：成人>儿童，体瘦>体胖右胸上部>左胸上部，二、触诊（二）

语音震颤(触觉语颤)第33页,共84页，星期六，2024年，5月二、触诊（二）

语音震颤(触觉语颤)3、影响语音震颤主要因素（1）发音

发音强、音调低＞发音弱、音调高（2）气管、支气管是否通畅距气管、支气管距离近的区域语颤增强（3）胸壁传导是否良好

固体＞液体＞气体第34页,共84页，星期六，2024年，5月二、触诊（二）

语音震颤(触觉语颤)第35页,共84页，星期六，2024年，5月二、触诊（二）

语音震颤(触觉语颤)第36页,共84页，星期六，2024年，5月二、触诊（二）

语音震颤(触觉语颤)4、生理性语颤改变男性＞女性，成人＞儿童，瘦者＞胖者前胸右上部＞左上部；前胸上部＞下部；后胸下部＞上部；肩胛间区的语颤较强第37页,共84页，星期六，2024年，5月语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。

2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿。语颤↓：1.肺不张

2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:

肺气肿，哮喘

3.胸膜增厚、粘连

4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）5、语颤的病理变化二、触诊（二）

语音震颤(触觉语颤)第38页,共84页，星期六，2024年，5月

肺炎实变第39页,共84页，星期六，2024年，5月胸腔积液第40页,共84页，星期六，2024年，5月肺气肿第41页,共84页，星期六，2024年，5月二、触诊（三）

胸膜摩擦感机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）第42页,共84页，星期六，2024年，5月三、叩诊（一）叩诊方法：

直接叩诊法、间接叩诊法第43页,共84页，星期六，2024年，5月

上下内外顺序第44页,共84页，星期六，2024年，5月三、叩诊（二）正常叩诊音：

叩诊因分类：

清音浊音实音过清音鼓音第45页,共84页，星期六，2024年，5月清音

实音

浊音

鼓音正常叩诊音分布-前胸第46页,共84页，星期六，2024年，5月清音实音

正常叩诊音分布-背部第47页,共84页，星期六，2024年，5月三、叩诊（三）肺界叩诊：

（1）肺上界：肺间宽度（2）肺前界：心脏的绝对浊音界（3）肺下界：锁骨中线6，腋中线8，肩胛线

10肋间（4）肺下界移动范围：

肺下界移动度6-8cm，

肺下界移动范围减小见于：第48页,共84页，星期六，2024年，5月三、叩诊（四）异常叩诊音：

1、浊音和实音2、过清音3、鼓音第49页,共84页，星期六，2024年，5月特点:

叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、

肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等

2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿

3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等

4.胸膜的病变——胸腔积液、胸膜增厚1、浊音或实音三、叩诊（四）异常叩诊音：第50页,共84页，星期六，2024年，5月

较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿2、过清音三、叩诊（四）异常叩诊音：第51页,共84页，星期六，2024年，5月空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿3、鼓音三、叩诊（四）异常叩诊音：第52页,共84页，星期六，2024年，5月四、听诊呼吸音异常呼吸音啰音胸膜摩擦音

第53页,共84页，星期六，2024年，5月（一）听诊的注意事项

环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。

患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。

听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。四、听诊第54页,共84页，星期六，2024年，5月（二）听诊顺序

一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。四、听诊第55页,共84页，星期六，2024年，5月

支气管呼吸音

肺泡呼吸音

支气管肺泡呼吸音（三）正常呼吸音四、听诊第56页,共84页，星期六，2024年，5月喉部胸骨上窝背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近四、听诊（三）正常呼吸音

支气管呼吸音第57页,共84页，星期六，2024年，5月3、4胸椎水平右肺尖胸骨角附近1、2肋间四、听诊（三）正常呼吸音肺泡呼吸音第58页,共84页，星期六，2024年，5月大部分肺野大部分肺野四、听诊（三）正常呼吸音

支气管肺泡呼吸音第59页,共84页，星期六，2024年，5月（四）异常呼吸音四、听诊异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）异常支气管肺泡呼吸音第60页,共84页，星期六，2024年，5月

1、异常支气管呼吸音凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸音。常见于以下疾病：肺组织实变压迫性肺不张

肺内大空腔四、听诊（四）异常呼吸音第61页,共84页，星期六，2024年，5月2、异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失（2）肺泡呼吸音增强（3）呼气音延长（4）呼吸音增粗（5）断续性呼吸音四、听诊（四）异常呼吸音第62页,共84页，星期六，2024年，5月2、异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失1.胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。2.呼吸道阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。3.压迫性肺膨胀不全，气胸、胸腔积液等。4.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。5.呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。四、听诊（四）异常呼吸音第63页,共84页，星期六，2024年，5月

胸腔积液气胸肺泡呼吸音减弱或消失第64页,共84页，星期六，2024年，5月2、异常肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增强1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。3.酸中毒刺激呼吸中枢。4.一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。四、听诊（四）异常呼吸音第65页,共84页，星期六，2024年，5月3、异常支气管肺泡呼吸音（混合性）肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期四、听诊（四）异常呼吸音第66页,共84页，星期六，2024年，5月1.定义:呼吸音以外的附加音2.分类:湿啰音干啰音五、啰音第67页,共84页，星期六，2024年，5月机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音（一）湿啰音五、啰音第68页,共84页，星期六，2024年，5月（一）湿啰音断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定和局限大中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失特点：五、啰音第69页,共84页，星期六，2024年，5月（一）湿啰音按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音发生于吸气晚期中湿啰音发生于吸气中期粗湿啰音发生于吸气早期分类：五、啰音第70页,共84页，星期六，2024年，5月（一）湿啰音捻发音分类：

机制：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。五、啰音第71页,共84页，星期六，2024年，5月（一）湿啰音捻发音分类：极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音。特征:音调高，大小一致，深吸气末明显，咳嗽后不消失。生理性：老年人，长期卧床的病人。病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。五、啰音第72页,共84页，星期六，2024年，5月（一）湿啰音大水泡音（粗湿啰音）分类：

产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。五、啰音第73页,共84页，星期六，2024年，5月（一）湿啰音中水泡音（中湿啰音）分类：

发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。五、啰音第74页,共84页，星期六，2024年，5月（一）湿啰音小水泡音（细湿啰音）分类：

发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。五、啰音第75页,共84页，星期六，2024年，5月（一）湿啰音临床意义满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎。两侧肺底--心衰所致肺淤血、支气管肺炎。局限性--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。细小湿啰音--支气管炎或细支气管炎。五、啰音第76页,共84页，星期六，2024年，5月