生命体征的观察与护理幻灯片

生命体征的观察与护理

洱源县人民医院护理部

生命体征的观察与护理_2目的要求1．了解对生命体征观察的重要性2．熟悉生命体征的生理变化和异常变化3．掌握T.P.R.BP的正确测量及记录方法4．掌握高热病人的护理生命体征的观察与护理_2生命体征的观察与护理概述第一节体温的观察与护理第二节脉搏的观察与护理第三节血压的观察与护理第四节呼吸的观察与护理生命体征的观察与护理_2概述定义重要性与意义生命体征(vitalsigns)

体温、脉搏、呼吸、血压是生命维持的基本征候，是机体内在活动的客观反映，合称为生命体征

生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化明显观察生命体征了解机体重要脏器的功能活动情况了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据掌握生命体征的观察和异常时的护理,是临床护理中重要的内容生命体征的观察与护理_2第一节体温的观察与护理体温的分类正常体温及其生理性变化异常体温的观察与护理体温的测量生命体征的观察与护理_2体温(temperature)

体核温度(coretemperature)体表温度(shelltemperature)

人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。指身体内部的温度，又称为体核温度(coretemperature)较高且相对稳定身体表层的温度称为体表温度(shelltemperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。

生命体征的观察与护理_2正常体温及其生理变化体温的产生及生理调节正常体温及生理变化体温的产生体温的调节热的产生与散失正常体温生理变化生命体征的观察与护理_2三大营养物质在体内氧化时所释放的能量维持体温，并不断地以热能的形式散发到体外供机体利用，最终转化为热能散发到体外生命体征的观察与护理_2三大营养物质在体内氧化时所释放的能量糖、脂肪蛋白质o2氧化Co2,水含氮产物释放能量化学能ATP转化能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它热能维持体温50%50%生命体征的观察与护理_2产热与散热

产热过程

人体以化学方式产热。散热过程

人体以物理方式散热。生命体征的观察与护理_2产热产热增加的因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等产热主要的器官是肝脏和骨骼肌生命体征的观察与护理_2散热主要的散热器官是皮肤，呼吸和排泄人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发生命体征的观察与护理_2体温的调节

通常意义上的体温调节是指自主性体温调节生命体征的观察与护理_2方式温度感受器

体温调节中枢外周温度感受器

中枢温度感受器

为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢

下丘脑前部散热中枢下丘脑后部产热中枢

散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热，其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热控制产热与散热，将体温维持在一个调定点，约37℃生命体征的观察与护理_2调定点产热中枢散热中枢正常体温发热

过低生命体征的观察与护理_2正常体温及其生理变化

正常体温

临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准

正常成人不同部位的平均温度及范围

部位

平均温度

正常范围

口腔

37.0℃36.3~37.2℃

直肠

37.5℃36.5~37.7℃

腋窝36.5℃36.0~37.0℃

生命体征的观察与护理_2生理变化年龄性别昼夜因素其他新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动

儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人

女性体温平均比男性高0．3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升0．2-0．3℃

经前期和妊娠早期体温可轻度升高生命体征的观察与护理_2昼夜时间

正常人体温在24h内呈周期性波动清晨2—6时最低，午后2-8时最高，但波动范围不超过平均数上下0．5℃这种规律性的变化与机体昼夜活动的生物节律有关，因而使机体的代谢、血液循环、呼吸功能等发生相应的周期性变化

生命体征的观察与护理_2其他

体温增高

体温下降

日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高

安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降

生命体征的观察与护理_2异常体温的观察与护理体温过高

定义发热原因发热程度的判断发热过程及症状热型伴随症状护理措施

体温过低

定义原因

临床分度症状护理措施生命体征的观察与护理_2生命体征21

李老太，75岁。发热2日。测体温39．7℃，皮肤潮红，脉搏加快，已用药物退热。

1.应鼓励病人多饮

()A.白开水

B.茶水

C.果汁水

D.糖盐水

E.矿泉水2.病人大量出汗时应给予的护理措施是

（）

A.评估出入量

B.擦干汗液，更换衣服

C.测体温

D.写护理记录单

E.降低室温3.退热时，为防止发生虚脱应重点观察有无

()A.皮肤苍白、寒战

B.脉细数、四肢湿冷、出汗

C.头晕、出汗、疲倦

D.脉搏、呼吸渐慢，出汗

E.脉速、面部潮红、头晕生命体征的观察与护理_2定义

体温过高(hyperthermia)

由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围，又称为发热

(fever，pyrexia)生命体征的观察与护理_2发热原因感染性发热非感染性发热常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等生命体征的观察与护理_2发热程度的判断

（以口腔温度为例）

37．5-37．9℃38．0-38．9℃39.0-40.9℃41．0℃以上生命体征的观察与护理_2

发热过程及症状

体温上升期退热期高热持续期特点：产热大于散热体温上升可方式：骤升渐升骤升体温突然升高，在数小时内升至高峰，多见于肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，多见于伤寒等患者表现皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥特点产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态患者表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快（体温每增高1℃，脉搏增加10～15次/min）头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力，尿量减少持续时间：数小时、数天甚至数周特点散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常水平患者表现：大量出汗和皮肤温度下降退热方式骤退渐退骤退型体温急剧下降渐退型体温逐渐下降大量出汗丧失大量体液，老年体弱患者和心血管患者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。应严密观察配合医生给予及时处理

生命体征的观察与护理_2

热型(fevertype)

稽留热(continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热

(irregularfever)

体温持续在39-40℃左右，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。多见于肺炎、伤寒等体温在39℃以上，24小时体温差在1℃以上，最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、1天、2天不等。多见于疟疾等

体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等生命体征的观察与护理_2热型什么是热型？将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状就称为热型。稽留热弛张热间歇热不规则热体温持续在39-40℃左右、日差不超过1℃达数日或数周。多见于肺炎、伤寒等体温在正常以上，24小时体温差在1℃以上。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、1天、2天不等。多见于疟疾等体温变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等发热的型态生命体征的观察与护理_2伴随症状寒战淋巴结肿大出血现象肝、脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛意识障碍发热前有明显寒战，多见于化脓性细菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。

局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。

见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等。见于流行性出血热、斑疹伤寒等。

见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。

见于风湿热、败血症等。

头痛和抽搐，见于中枢神经系统感染生命体征的观察与护理_2护理1、资料收集2、降温39℃以下39℃以上39．5℃3、饮食调理营养丰富易消化的清淡流质、半流质饮水2500～3000ml，心要时输液。4、保持清洁和舒适口腔、头发、皮肤的护理5、观察病情发热情况6小时4小时3天2次降温效果降温后30min测体温6、安全护理7、心理护理8、健康教育生命体征的观察与护理_2体温过低(hypothermia)

体温在35．0℃以下称为体温过低

生命体征的观察与护理_2原因

散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失；早产儿：体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节使热量散失产热减少：重度营养不良、极度衰竭，末梢循环不良，使机体产热减少体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血生命体征的观察与护理_2分度轻度：32．0℃~35．0℃中度30．0℃~32．0℃重度<30．0℃致死温度：23．0℃~25．0℃生命体征的观察与护理_2症状

发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱晚期可能出现昏迷生命体征的观察与护理_2护理措施

收集资料密切观察生命体征和病情变化，每小时监测T1次，注意R、P、BP的变化去除病因，采取保暖措施，提高室温在24～26℃；增加盖被；给予热水袋、热饮料等，以提高机体温度心理护理和积极宣教随时做好抢救准备生命体征的观察与护理_2体温的测量体温计的种类和构造体温计的消毒和检查测体温的方法生命体征的观察与护理_2体温计的种类和构造玻璃水银体温计电子体温计可弃式体温计感温胶片生命体征的观察与护理_2电子体温计

采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头放人外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带生命体征的观察与护理_2生命体征的观察与护理_2可弃式体温计为一次性使用的体温计，用后弃去其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度生命体征的观察与护理_2体温计的清洁消毒法

目的

保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染常用消毒剂

70％乙醇、0.1％过氧乙酸、或其他消毒液消毒方法

采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每天更换一次，容器、离心机每周消毒一次生命体征的观察与护理_2体温计的清洁消毒法单独使用：用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干集体测温：消毒液浸泡5分钟→清水→擦干→30分钟→清水→擦干备用生命体征的观察与护理_2体温计的检查法

目的

为保证测量的正确性，使用中的体温计应定期进行准确性的检查方法甩表35℃以下→同时放入40℃（36～40℃）水中→3分钟后取出读表→

相差0.2℃，包括0.2℃

水银柱自动下降玻璃管有裂缝生命体征的观察与护理_2体温的测量方法目的评估用物准备操作步骤及要点注意事项体温的绘制及记录一般情况

30分钟内有无影响体温的生理因素存在生命体征的观察与护理_2用物准备

体温测量盘内备一清洁干燥的容器，内放体温计、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表检查体温计的数目及有无破损，体温计的汞柱是否在35.0℃以下生命体征的观察与护理_2操作步骤及要点口温测量法腋下测温法直肠测温法生命体征的观察与护理_2口温测量法

将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3分钟放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝是口腔中温度最高的部位，由舌动脉供血，勿用牙咬体温计

生命体征的观察与护理_2腋下测温法

擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟腋下有汗，有助于散热，影响所测体温准确性小儿及不合作者由护士协助夹紧生命体征的观察与护理_2直肠测温法

协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部润滑肛表水银端，轻插入肛门3-4cm，测量3分钟用20%肥皂液润滑婴幼儿、危重患者测温时护士应协助扶持体温计生命体征的观察与护理_2测口温测肛温测腋温特点最方便，但易引起交感染准确，但不方便安全易接受，但准确性不高部位舌下热窝肛门内3～4cm腋窝时间3～5min3min8～10min适应婴幼儿、精神异常口鼻手术、呼吸困难者禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸腹泻、直肠或肛门手术测体温方法生命体征的观察与护理_2注意事项不宜测口温不宜测肛温不宜测腋温复测体温不慎咬破体温计甩体温计婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者，刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞者，坐浴或灌肠者须待30分钟后测温局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后测温发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂生命体征的观察与护理_2体温的绘制及记录

将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为：口温“●”

腋温“╳”

肛温“⊙”，相邻的两次符号之间用蓝线相连物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连生命体征的观察与护理_2第二节脉搏的观察与护理定义正常脉搏及其生理性变化异常脉搏的观察与护理脉搏的测量生命体征的观察与护理_2脉搏（pulse）

随着心脏有节律的收缩和舒张，动脉管壁相应地出现扩张和回缩，在表浅动脉上可出现的搏动生命体征的观察与护理_2正常脉搏及其生理性变化脉搏的产生正常脉搏及其生理变化生命体征的观察与护理_2脉搏的产生

由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传布，产生了脉搏。生命体征的观察与护理_2正常脉搏及其生理变化

对脉搏的评估主要从脉率脉律脉搏的强弱动脉壁的情况

三个方面进行观察生命体征的观察与护理_2脉率（pulserate）

即每分钟脉搏搏动的次数正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为4：1~5：1成人为60-100次/分。脉率可随年龄、性别、活动和情绪等因素变动。婴幼儿比成人快，老年人稍慢，同龄女性比男性稍快，进食、运动和情绪激动可出现暂时性增快休息睡眠禁食时较慢生命体征的观察与护理_2脉律（pulserhythm）

指脉搏的节律性反应了左心室的收缩情况正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等不规律的脉律称为心律不齐生命体征的观察与护理_2脉搏的强弱

指诊脉时血液流经血管的一种感觉取决于动脉的充盈度和脉压的大小正常的脉搏搏动强弱相等生命体征的观察与护理_2动脉壁的情况正常的动脉壁光滑柔软，有弹性动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关，弹性越大传导越慢生命体征的观察与护理_2异常脉搏的观察与护理异常脉搏的观察

脉率异常

节律异常

强弱异常

动脉壁异常护理生命体征的观察与护理_2脉率异常

速脉(tachycardia)

缓脉(bradycardia)

成人脉率超过100次/分，又称为心动过速。多见发热、甲状腺功能亢进和大出血的患者。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次/分，儿童则增加15次/分

成人脉率低于60次/分，又称为心动过缓。多见于颅内压增高、房室传导阻滞的患者生命体征的观察与护理_2节律异常二联律三联律间歇脉脉搏短绌生命体征的观察与护理_2间歇脉(intermittentpulse)

在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早波动或期前收缩。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶尔出现间歇脉生命体征的观察与护理_2

即每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律发生机制

是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。二联律(bigeminy)

、三联律(trigeminy)生命体征的观察与护理_2正常脉搏间隔脉二联律三联律脉搏节律示意图每隔一个正常搏动后出现一次过早搏动每隔两个正常搏动后出现一次过早搏动发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。指在规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次搏动，脉律发生不规则，不均匀。生命体征的观察与护理_2

在单位时间内脉率少于心率，脉搏细速、极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，亦称脉搏短绌。多见于心房纤颤的患者。绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，可以消失。发生机制

是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率绌脉

(pulsedeficit)生命体征的观察与护理_2强弱异常

洪脉(boundingpulse)

脉搏搏动强大有力，多见于高热、甲状腺功能亢进的患者。当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则导致脉搏强而大丝脉(threadypulse)

脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，亦称细脉，多见于心功能不全、大出血失代偿期、休克的患者。当心输出量减少，周围动脉阻力较大，或动脉充盈度降低时，则导致脉搏弱而小交替脉(alternanspulse)

脉搏搏动节律正常，但强弱不一交替出现，多见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。当心室收缩强弱交替出现时，则引起脉搏搏动强弱不等，为心肌损害的一种表现生命体征的观察与护理_2动脉壁异常

由于动脉壁变硬失去弹