2013年以来全省市事故案例

-1-[[2013年以来化工行业及危险化学品领域事故分析]目录第一部分全省市化工行业及危险化学品领域事故分析TOC\o"1-3"\h\z\u28273一、山东成达新能源科技有限公司“2.2”燃爆事故 -2-28662二、山东滨化东瑞化工有限责任公司“4.27”冷水槽爆炸事故 -3-22314三、邹平县君安精细化工有限公司“4.30”闪爆事故 -4-24827四、山东久日化学科技有限公司“6.1”异丁酰氯中毒事故 -5-15664五、山东滨州裕华化工厂有限公司“6.3”爆燃事故 -6-21446六、山东京博农化科技股份有限公司“6.20”火灾事故 -7-1488七、博兴县诚力供气有限公司“10.8”重大爆炸事故 -8-26627八、无棣德信化工有限公司“11.22”甘油储罐爆炸事故 -10-2921十、无棣易通贸易有限公司“12.13”爆炸事故 -14-27240十一、山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”较大中毒事故 -16-15434十二、滨州日升石化(集团)有限公司“2.13”爆燃事故 -18-23219一、事故发生特点 -20-24891二、事故暴露出的问题 -21-3719三、有关对策措施 -22-20838四、事故基本情况 -24-16434（一）山东胜凯石化有限公司“1.7”火灾事故 -24-18052（二）泗水县金庄镇马头山村废旧轮胎土法炼油点“1.9”较大爆炸事故 -25-4259（三）山东奥克特有化工有限公司“1.14”氯化胆碱和反应罐爆炸事故 -26-23414（四）济宁市恒立化工有限公司“1.30”火灾事故 -27-32284（五）山东成达新能源科技有限公司“2.2”燃爆事故 -28-20666（六）山东凯盛新材料股份有限公司“3.5”容器爆炸事故 -30-7523（七）青州市豪俐恒石油化工有限公司“3.29”火灾事故 -31-19793（八）淄博济维泽化工有限公司“4.17”火灾事故 -32-4474（九）山东滨化东瑞化工有限责任公司“4.27”溴化锂冷水槽爆炸事故 -33-18454（十）山东晋煤明水化工集团有限公司（名泉化肥厂）“5.14”闪爆事故 -34-24108（十一）潍坊顺城纺织印染助剂厂5.21爆燃事故 -35-25754（十二）山东久日化学科技有限公司6.1异丁酰氯中毒事故 -36-21489（十三）烟台中瑞化工有限公司“6.17”中毒事故 -37-10232（十四）潍坊祥维斯化学品有限公司临朐分公司6.19火灾事故 -39-2034（十五）中国石化济南分公司“7.25”高处坠落事故 -40-19781（十六）临朐县城关街道炼油作坊“8.18”中毒窒息事故 -41-8505（十七）博兴县诚力供气有限公司“10.8”重大爆炸事故 -42-32391（十八）广饶县润恒化工有限公司“10.18”较大中毒事故 -45-19534（十九）新发药业有限公司“10.21”较大火灾事故 -47-7766（二十）临淄区梧台镇敦华道路沥青经营部“11.4”爆炸事故 -48-28881(二十一)山东玉皇化工有限公司30万吨/异丁烷脱氢项目“11.13”窒息事故 -49-28567（二十二）无棣德信化工有限公司“11.22”爆炸事故 -51-24785（二十三）滨化集团股份有限公司“12.2”氮气窒息事故 -52-5100（二十四）无棣易通贸易有限公司“12.13”爆炸事故 -55-14321（二十五）临沂市兰山区九州化工厂“12.29”较大爆炸事故 -56-一、山东成达新能源科技有限公司“2.2”燃爆事故2013你2月2日，博兴县成达新能源科技有限公司160万吨/年催化装置检修期间烟囱发生燃爆事故，造成7人受伤。（一）事故的直接原因催化车间双脱系统在检修期间未退料，未堵盲板，阀门内漏使液化气串至余热锅炉、烟囱及烟道系统，造成可燃气体浓度达到燃爆极限。朱台公司施工队在电焊作业过程中电弧或其他电器产生的点火源，点燃了达到燃爆极限的气体，引发了事故的发生。（二）间接原因1、山东成达新能源科技有限公司主要负责人未履行安全生产职责。为定期组织召开安全生产会议，专题研究安全生产问题；为定期组织开展安全大检查，及时消除生产安全事故隐患；未履行主要负责人的职责，安全管理不到位。2、山东成达新能源科技有限公司车间管理混乱。职责制没有得到落实，严格执行公司的管理制度，部分管理人员安全意识差。(1)未按照公司规定对外来施工人员进行安全教育培训并考核合格上岗，施工人员擅自携带火种进入作业现场；（2）施工现场未按规定进行监护，现场未设置隔离措施，施工交叉作业没有统一的管理、协调人员；（3）进入受限空间作业，未按规定进行可燃气体分析，未办理动火作业票；（4）停车检修，没有制定维修计划和施工方案。3、山东成达新能源科技有限公司综合安全管理不到位。公司未与施工队签订安全管理协议；为定期对项目施工现场进行安全检查；未与车间签订安全管理责任书；未建立事故隐患整改台账、未落实整改责任，及时消除公司存在的施工隐患，致使制度不落实、违章操作时有发生。4、山东朱台建工有限公司施工队违规作业。朱台公司没有对施工人员进行安全教育培训并考核，未与职工签订安全生产责任书；未制定维修计划，擅自施工作业；违反动火作业、受限空间作业安全规程的规定，未进行动火取样分析、办理相关作业票证，违规施工作业。【事故教训】这是一起典型的“以包代管”施工作业事故案例。危化学品企业没有对施工单位进行有效管理，施工队伍以假公章与企业签订施工合同。施工现场管理混乱，进入受限空间作业和动火作业未办理任何许可手续，引起事故发生。二、山东滨化东瑞化工有限责任公司“4.27”冷水槽爆炸事故2013年4月27日14时43分左右，山东滨化东瑞化工有限责任公司公用工程与维修车间冷水槽发生爆炸，造成1人死亡，1人受轻伤。事故的直接原因泄漏的氢气混入冷却水回水管道中，随冷却水串入到冷水槽，聚集在冷水槽灌顶部空间内，形成氢气爆炸混合物，山东四方安装工作公司员工安全新用手持磨光机拆除冷水槽顶部补水管保温层，产生的火花引燃冷水槽顶部氢气爆炸混合物，导致冷水槽爆炸。（二）间接原因1、山东滨化东瑞化工有限责任公司现场监护人员监护责任落实不到位。监护人不能严格履行监护职责，施工期间未准时到达现场；对维修人员私自扩大工作范围，未采取有效措施及时制止。2、山东滨化东瑞化工有限责任公司对外来施工队伍管理责任落实不到位。为按照规定与施工单位签订本维修项目的专门安全管理协议。对施工作业人员资格审查不严，部分施工人员特种作业资格证不符合要求。施工作业人员变更作业场所未办理安全作业票证变更审批手续。维修规程中安全管理要求不明确。施工前仅作口头安全技术交底，没有明确具体的安全要求。3、山东滨化东瑞化工有限责任公司安全管理不到位。隐患排查不全面，未对可能存在泄漏的设施进行全面的安全检查，装置出现泄漏而长时间不能被发现，导致隐患长时间不能被排除。4、山东四方安装工程有限公司安全管理混乱。安全教育培训制度落实不到位。未针对本项目对员工进行安全教育培训考核，员工安全意识不强。未严格执行安全作业规范规定。员工改变工作场所进行动火作业未重新办理登高作业、临时用电、动火、维修作业票证的审批等手续。【事故教训】这是一起不按安全作业票指定位置擅自变更作业点引发的事故。当前，仍有部分企业未严格落实安全作业票的管理要求，存在一票多点，甚至不办理任何作业票证进行维修作业行为，也暴露出对外来施工队伍管理不严格，甚至以包代管的问题，必须引起企业的高度重视。三、邹平县君安精细化工有限公司“4.30”闪爆事故2013年4月30日18时20分左右，邹平县君安精细化工有限公司尾气吸收装置发生闪爆，爆炸喷出的溶剂无聊及烟气导致附近村庄7名群众受伤。（一）事故发生直接原因企业检修完毕开车时，未对相关阀门做检查和调整，蒸汽阀门未关闭。蒸汽与连接存有溶剂的密闭尾气回收罐阀门未关严，对其持续加热时，导致罐内压力急剧升高，使溶剂蒸汽从罐盖缝隙高速泄放，产生静电火花，导致溶剂蒸汽闪爆。（二）间接原因1、设备设施未经专业设计。该公司尾气回收装置第一个回收罐，于2010年自行设计安装的配套设施，未经有资质的设计单位进行设计，存在先天安全隐患。2、公司操作规程不健全。公司未制定尾气回收装置操作规程，未明确对回收罐内溶剂排空的时间要求。公司未按规定定期对回收罐中溶剂进行排空，致使罐内存有一定量的回收溶剂。3、安全管理工作不到位。公司此次停车步骤设计自动化改造及检维修作业，公司未制定详细的开停工方案，未严格执行检维修作业规程，未按要求向县安监局备案。开车前，员工对设备管道的检查不到位，未能发现溶剂回收罐夹套的蒸汽阀门关闭不完全问题。公司巡查制度执行不到位，巡查人员未按规定对车间外侧设施进行检查，生产管理上存在缺陷。【事故教训】此企业未经正规设计安装建设，留下先天事故隐患。企业不在化工园区，发生事故后引起周边居民强烈反应，企业被关闭，教训极为深刻。开展设计安装诊断、蒸馏系统改造、自动控制连锁切断等工作是预防和减少事故的有效措施，各企业必须严格按要求进行整改，切实提高本质安全水平。四、山东久日化学科技有限公司“6.1”异丁酰氯中毒事故2003年6月1日晚20时30分左右，山东久日化学科技有限公司三车间1173工段在停车检修期间违规进行生产，发生异丁酰氯泄露中毒事故，导致1人死亡。事故的直接原因企业员工高宝坤在处理泄露的异丁酰氯时，未佩戴防毒口罩等劳动防护用品，吸入异丁酰氯有毒气体，引起吸入性肺损伤间质性肺水肿。（经过无棣县人民医院诊断为代谢性酸中毒）导致双侧胸腔积液，右侧腹腔积液，发生双侧脑白质出现弥漫性病变，导致死亡。（二）间接原因1.公司安全管理制度不落实。公司停产检修期间，违规安排职工进行异丁酰氯沉降作业；员工在生产中未按规定佩戴与岗位相应的劳动防护用品，在处理泄露的异丁酰氯时，未佩戴防毒口罩等劳动防护用品；生产设备设施为按规定定期进行维护保养，使用破损的金属软管作业，导致异丁酰氯泄露。2.公司负责人未履行安全生产监督检查职责。只要负责人、分管安全生产负责人未履行安全生产法律法规规定的职责，在企业试生产备案已经超期的情况下，擅自变更设备用途，安排工人进行违规生产。安全管理部门负责人未按规定定期对车间进行安全检查，未对公司制定的安全生产管理制度的执行情况进行监督检查，没有发现和制止公司员工未佩戴劳动防护用品进行异丁酰氯沉降操作和违规生产行为。3.无棣县新海工业园管委会没有认真履行安全生产属地管理职责，监管责任落实不到位，没有定期组织对企业进行安全生产监督检查，安全监管不到位。【事故教训】企业停车期间违规生产，大量使用不具备安全生产条件的临时性管道，职工缺乏必要的自我防护意识，这在一些小企业中普遍存在。反映出企业负责人安全生产法律意识淡薄，企业管理混乱，职工素质和技能不适应企业生产需要，发生事故是其必然结果。五、山东滨州裕华化工厂有限公司“6.3”爆燃事故2013年6月3日20时17分左右，山东滨州裕华化工厂有限公司异丁烯装置备用输送管突然爆裂燃烧，并引燃周围盛装残液的铁桶，导致残夜泄露燃烧，事故未造成人员伤亡。（一）事故的直接原因该公司一条异丁烯装置去罐区的备用输送管线，处于长期停用关闭状态。因操作工误操作，开启了异丁烯备用管线输送阀门，由于未开启罐区端阀门，造成管线憋压，发生爆裂，高速喷出的异丁烯产生静电火花，导致火灾事故发生。（二）事故的间接原因1、安全管理制度操作规程不健全。安全管理制度没有在车间全面落实，没有按岗位建立健全安全操作规程，员工作业过程中不检查工艺流程，凭经验盲目操作。安全教育不足，员工没有强烈的安全操作意识，经验使然，是造成事故的原因之一。2、现场安全管理混乱。备用管线长期处于停用状态，没有定期进行检验检测，没有悬挂“停用”牌或采取停止开启的措施；现场残夜桶堆积过多，排列过于密集，没有按规定及时进行清理；消防设施疏于管理，没有定期进行运行打压测试，没有完善泡沫消防系统。3.安全教育培训不到位。员工对异丁烯的危害性不了解，应急救援演练流于形式。事故发生后，员工缺乏必要的应急救援知识，导致火势扩大。【事故教训】这起事故是一起因误操作引发的火灾事故。反映出企业岗位操作规程执行不严，操作人员专业技能缺乏，也反映出企业管道等设备管理有缺陷，不能保证安全生产。企业安全操作规程不符合实际，可操作性差，执行不严已成为当前中小企业普遍存在的问题。安全教育只注重形式，而忽视了针对性和专业性，全员教育流于形式。六、山东京博农化科技股份有限公司“6.20”火灾事故2013年6月20日，山东京博农化科技股份有限公司合成二车间发生重大火灾事故，造成重大财产损失。(一）事故的直接原因山东京博农化科技股份有限公司合成二车间生产中，由于离心机刹车摩擦产生的火花，引燃了离心机的可燃溶剂，引发火灾。（二）间接原因1、公司安全责任制和岗位操作规程落实不到位。员工没有按照岗位职责对关键设备仪器进行检查和维护保养，设备使用没有严格按照操作规程规范操作；事故隐患排查不彻底，没有及时发现整改设备存在的事故隐患；安全生产责任制、安全操作规程没有按岗位逐级落实，考核不规范、不科学。2、项目规划设计存在不足。企业项目规划、设计没有充分考虑风险和应急救援设备安装使用因素，致使发生事故时不能及时使用应急装备进行有效处置。没有完善现场应急救援预案，安全救援物资装备配备不适应。3、事故应急救援不到位。事故发生后，由于员工应急处置不当，导致火灾扩大。【事故教训】这是一起因设备选型不合理，开放式离心机分离可燃性液体，达不到本质安全要求，在设备运行中维护保养不到位导致的火灾事故。职工对设备存在的隐患司空见惯、无动于衷，大量事故隐患长期存在，严重威胁企业生产安全。七、博兴县诚力供气有限公司“10.8”重大爆炸事故2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。（一）事故的直接原因气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学爆炸。（二）间接原因1.博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。（1）违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。（2）设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。（3）违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电气设备；施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程中没有实施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；试生产阶段供电电源不能满足《安全设施设计专篇》要求的双电源供电保障，试生产过程未严格执行《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》；气柜施工的相关档案资料欠缺等。（4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。（5）安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。（6）安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。（三）责任追究企业董事长、总经理、外来施工企业负责人及政府等9名相关人员被追究刑事责任；园区、乡镇、县、市等16名有关人员被追究党纪、行政责任。[事故教训]企业负责人严重违章指挥，冒险作业最终酿成大祸。企业从基层员工到企业主要负责人对煤气泄露的危害性没有清醒的认识，“盲人骑瞎马，夜半林池深”，教训惨痛。这是一起典型的要钱不要命的事故案例，反映出企业负责人对生命的漠视和法律的轻视，必将受到法律严惩。八、无棣德信化工有限公司“11.22”甘油储罐爆炸事故2013年11月22日9点20分许，无棣德信化工有限公司聚醚多元醇项目建设期间，拆卸连接甘油储罐的循环管线过程中发生甘油储罐爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤。（一）事故的直接原因该公司聚醚多元醇项目建设期间，变更储存设施用途，非法进行生产。环氧丙烷贮罐与甘油贮罐氮封管道共用一路管线，生产时因反应釜压力升高，导致反应釜内环氧丙烷气体经氮气管线倒窜入甘油贮罐，形成爆炸性混合物，达到爆炸极限，电焊机切割产生的明火，引发爆炸事故的发生。（二）间接原因1、企业擅自变更储罐用途，非法试生产。事故储罐在变更用途以前储存基础聚醚（DMN500），设计变更后应储存丙二醇。但是企业又再次进行变更储存甘油（丙三醇）。企业未经试生产备案，进行非法试生产。2、施工现场管理混乱。企业未严格落实特殊作业安全作业票证审批制度，监火人、初审人、动火部位负责人、审批人、当日值班班长均未到施工现场进行审查，值班班长代监火人签名，并未告知监火人；高处安全作业证审核部门负责人未签字确认，审批部门负责人未到现场审查安全措施，盲目签字；施工人员在施工现场进行动火作业时，没有监火人和安全管理人员，安全管理制度没有落实。特种作业人员未取得《特种作业操作资格证书》，违规上岗从事电焊切割作业；登高作业人员未按要求穿戴劳动防护用品，未佩戴安全带，没有采取相应的安全防护措施。3、德信公司对外来施工队伍管理混乱、安全教育培训流于形式。公司将本企业技术改造工程发包给不具备化工设备安装资质的施工单位，对外来施工队伍的安全管理制度没有落实，施工人员进入企业施工时，没有进行专门的安全教育培训，未进行考核，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致施工人员违章作业；未对特种作业人员的资格进行审查，内部管理混乱。4、山东长辰建筑安装有限公司没有建立安全管理制度和各项操作规程，管理混乱。未建立任何安全生产责任制和安全规章制度，没有制定详细的岗位安全操作规程，施工人员在没有对管道进行置换、密闭空间未进行气体取样分析，管道未打盲板切断，盲目施工；未明确主要负责人和从业人员的岗位职责，没有配备专门的安全管理人员。5、无棣信诺建设工程有限公司非法承包。没有化工石油设备管道安装工程施工资质，承揽了德信公司的化工管道拆卸工程；安全生产管理制度和安全生产责任制落实不到位，又将工程转包给长辰公司，没有对长辰公司进行有效安全监督管理。【事故教训】企业工艺技术来源不明确，多次违规变更设计，法律意识淡薄，非法组织生产。反映出企业负责人，单纯追求效益，无视安全生产法律法规，企业管理混乱，非法承包工程，不按规定实施动火作业，有关负责人必将付出沉重的代价。九、滨化集团股份有限公司“12.2”氮气窒息事故2013年12月2日11时20分许，滨化集团股份有限公司化工分公司（以下简称化工分公司）整体搬迁项目二期工程6万吨/年氯丙烯装置在建设过程中发生氮气窒息事故，造成1人死亡。（一）事故的直接原因靳锡鹏违反有关规定，在未采取防止氮气窒息措施和安排监护人的情况下，违章指挥安排田宪广一人负责用氮气对系统进行吹除、排水；田宪广在未办理进入受限空间作业许可手续、未采取防止氮气窒息措施和安排监护人的情况下，违章进入丙烯干燥器（V6108A）下部裙座内进行排水作业。在干燥器内存水排放过程中，氮气自排净管线排放至该干燥器下部裙座内相对密闭的空间，导致田宪广因氮气窒息死亡。（二）间接原因1、企业项目安全管理制度不健全、执行不严格。在氯丙烯装置试压、吹除过程中，从《方案》的编制、审核、实施等环节没有认真落实相关法律法规的要求，致使违章指挥、违章作业行为发生。氯丙烯项目尚未进行交工验收，项目组擅自进行与试运行相关的工作，搬迁项目领导小组缺乏对项目有效管理。由氯丙烯项目组编制完成并发布的《方案》，没有按照企业管理制度规定，经搬迁项目领导小组的批准和签发，且未与施工、监理单位进行有效沟通、交流和技术交底，导致存在缺陷的方案进入实质性的实施阶段；制定的《方案》不符合《山东省化工装置安全试车规范》（试行）第六十一条规定：“系统吹扫应尽量使用空气进行；必须使用氮气时，应制定防止氮气窒息的措施”。该装置在使用水冲洗、试压、放净后，系统的吹扫使用空气即可实现工程目的，但该方案选择的吹扫介质是氮气，且在方案实施过程中，并没有认真落实方案中规定的安全措施，安排监护人员，造成事故发生。2、安全操作规程不完善、作业票证管理不到位。企业6万吨/年氯丙烯装置项目组没有根据装置生产特点制定详细的岗位安全操作规程，而是用《方案》中工作要求代替。在实际运行过程中，企业员工未按照《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求，在进入丙烯干燥器（V6108A）下部裙座内进行排水作业时，办理进入受限空间作业许可证，未佩戴任何防护用品，违规操作。3、项目设计、审核、施工管理有缺陷。丙烯干燥器装配图设计中设计了该设备的排水阀门接口，但是靳锡鹏在设计该设备管道布置图中，未设计排水管线和控制阀；李岩山在校核该设计图纸时，未发现该设计漏项。因此，在施工、安装过程中只在该接口上安装了排水阀门，排水管线和控制阀门并没有安装引至丙烯干燥器裙座外部。《方案》中明确要求安装排水管线和控制阀门后才能进行清洗、试压、吹除，直至事故发生时此项工作也未予以实施，留下了事故隐患。4、企业未全面开展安全生产检查工作。企业及其所属化工分公司没有按照省政府第260号令的要求，全面开展安全检查和隐患排查治理工作。企业分管负责人、安全管理部门以及化工分公司负责人、安全管理部门，没有按照职责定期组织对生产设施和新建项目进行专项安全检查，缺乏有效的日常管理。没有及时发现新建项目在未经总体验收和化工项目搬迁领导小组同意的情况下，擅自组织进行吹扫、打压等违规行为；未发现车间员工在具体的方案实施过程中违反规章制度和操作规程的问题；对作业人员未办理作业许可证进入受限空间作业的事故隐患未及时发现和有效整改。同时，企业新建项目区域未按照《危险化学品安全管理条例》第二十条规定，在其作业场所和安全设施、设备上设置明显的安全警示标志。5、企业安全生产管理责任制落实不到位。企业对化工分公司整体搬迁项目的安全管理、岗位职责划分不明确，没有按照岗位逐级落实安全生产责任制，直至延伸到现场、车间、岗位员工；在实施项目整体搬迁、人员内部变动较大的情况下，企业没有根据老厂区和新厂区生产装置变化情况，及时调整落实企业相关负责人的安全管理责任制，各新建项目负责人及员工安全管理责任不明确，致使化工分公司内部安全管理存在漏洞。6、企业安全教育培训工作流于形式。企业员工虽然全部经过三级安全培训教育考核上岗，但员工转岗后未按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）第十九条第二款要求，在企业使用新设备、新材料时，对有关从业人员重新进行有针对性的安全培训考核。致使氯丙烯项目组及相关员工对于氮气的危险、有害因素辨识不到位，对于氮气窒息造成的后果认识不足，以至于在吹扫、试压方案的制定、工作安排、现场指挥、现场作业等方面存在缺陷。【事故教训】这是一起典型的因抢工期不按规定使用吹扫介质，不经批准擅自进入受限空间作业导致的生产安全事故。暴露出企业安全责任不落实、企业管理有断层，教育培训不到位等问题。十、无棣易通贸易有限公司“12.13”爆炸事故2013年12月13日10时30分许，无棣易通贸易有限公司在对硫酸计量罐溢流管道进行电焊维修作业时，发生爆炸事故，造成1人死亡，3人受伤。(一)直接原因无棣易通贸易有限公司维修硫酸车间的计量罐溢流管，在没有对溢流管进行置换、加堵盲板的情况下，进行维修作业；硫酸计量罐顶部腐蚀产生的氢气，与空气形成爆炸性混合气体，达到爆炸极限，遇电焊火花引起爆炸。（二）间接原因1、企业现场管理混乱，从业人员违章操作。企业没有建立健全安全管理制度，没有制定岗位安全操作规程、没有办理任何检维修手续；特种作业人员未取得《特种作业操作资格证书》上岗从事电焊作业；动火作业没有办理动火作业票证、未对动火作业现场进行危险性分析、未采取任何安全防护措施；现场无任何安全警示标志和劳动防护用品；没有制定检修动火作业方案。2、企业未进行安全教育培训。主要负责人、分管负责人、安全管理人员、特殊作业岗位人员均未经教育培训考核取得相关资格证书；企业未对员工开展安全教育培训上岗，职工缺乏基本的安全知识和应急处置能力。3、生产设备设施均未经正规设计。企业生产设备、设施没有经过正规设计，自行规划设计安装建设，存在先天性隐患。4、企业未建立安全管理制度和操作规程。没有设立专门的安全管理机构，没有明确主要负责人、安全管理人员和从业人员的岗位职责；未逐级落实安全生产责任，未按岗位建立安全生产操作规程。5、未经许可非法生产。无棣易通贸易有限公司未取得任何相关许可手续，擅自建设、非法生产，超范围非法经营。6、山东爱博特医药化工科技有限公司违法销售。将危险化学品销售给不具备相关手续的单位，使无棣易通贸易有限公司用硫酸等危化品从事非法生产，导致事故发生。【事故教训】这是一起典型的非法企业非法生产引发的生产安全事故。企业非法建设、非法生产，不按规定进行动火作业，是事故发生的重要原因。同时，乡镇党委、政府“打非”责任不落实，导致许多企业长期非法生产。事故发生后，应急处置不当，造成不良的社会影响。安全生产“打非”任重道远，只有乡镇党委政府认真履职，才能避免此类事故的发生。十一、山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”较大中毒事故2014年1月1日22点30分许，山东滨化滨阳燃化有限公司40万吨/年石脑油改质装置原料罐区在切罐作业过程中发生石脑油泄漏，引发硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤。（一）事故的直接原因储运车间中间原料工段在进行管线防冻防凝工作时，将6个储罐抽净管线上的6处法兰全部拆开，事发时抽净管线系统处于敞开状态。操作人员在进行切罐作业时，本应开启2#罐出料管线上的阀门，错误开启了倒油线的阀门，使高含硫的石脑油（总硫含量为3822ppm）通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人员及车间后续处置人员硫化氢中毒。（二）间接原因（1）重大工艺变更管理不到位。储运车间在实施冬季防冻防凝工作时，拆开了中间原料罐区抽净线上的6处法兰，但对与此管线法兰及储罐想连接的管线阀门未采取上锁、挂牌或其他防误操作的措施；加制氢车间稳定塔出现异常和停止使用后，进入2#、5#罐的石脑油硫含量出现异常偏高，公司负责人、生产管理部门、相关车间均未按规定提升管理防护等级，未采取任何防范措施，没有制定预案，没有书面通知相关岗位管理及操作人员。企业对重大工艺变更，没有进行安全风险分析，缺乏相应的管理制度。（2）硫化氢防护的有关规定执行不到位。储运车间中间原料罐区，在高含硫石脑油进入储罐后，未按照《硫化氢防护安全管理规定》的要求，采取加装有毒气体报警等安全设施设备；未在可能发生硫化氢中毒的主要出入口设置危险危害因素告知牌、警示标志；未按不同品种的原料油绘制沿工艺流程的硫化氢分布图，未及时制订相应的岗位操作规程或操作法。（3）重大危险源管理措施不落实。储运车间中间原料罐区作为制订危险源，未按照《危险化学品制订危险源监督管理暂行规定》的要求，建立健全安全监测监控体系，没有及时发现视频监控存在不能有效运行的问题；罐区部分可燃气体探测器损坏后未及时进行维护保养，控制室可燃气体泄漏声音报警器长期处于静音状态；中间原料罐区管线、阀门喷涂的标志、标示夜间不明显；夜间照明达不到规范要求；在罐区地面管线上未全部加设人员通行或疏散的过桥。（4）应急救援设施管理和事故处置不到位。应急救援防护器材配备不符合车间、工段实际，储运车间中间原料工段操作室距离罐区远，固定和便携式可燃、有毒气体报警仪、空气呼吸器等应急救援器材配备严重不足；中间原料罐区操作人员在错误开启阀门后，没有及时报警，也没有采取相应的防护措施，盲目进行抢修作业；参与现场救援部分员工未佩戴防护用品或不会正确使用空气呼吸器等应急救援器材，盲目进入事故现场；事故发生后，消防人员将救出的伤员放在一起等待医院救护车辆时，未给受伤人员进行吸氧抢救；现场缺乏有效地统一指挥，不能立即关闭泄漏阀门，导致伤亡损失扩大。（5）安全教育培训针对性不强。公司和车间未严格组织开展全员安全教育，日常培训没有进行严格考核；为认真开展硫化氢毒性、应急处置等相关知识教育和培训，员工对硫化氢的危害性认识不足；车间相关负责人、安全员对于本岗位安全应急处置职责不清楚；岗位安全操作规程培训不到位，员工不清楚切罐流程和相应阀门的开启顺序；针对硫化氢中毒开展应急救援演练活动不深入，参练人员不全。（6）安全生产责任制、规章制度和操作规程未严格落实。企业主要负责人未履行督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患的职责；企业岗位职责划分不明确，没有逐级将安全生产责任落实到岗位、员工；相关安全管理制度和安全操作规程未按规定审核签发实施《公司值班管理制度》，对节假日领导带班和值班人员管理规定不符合国务院的有关要求，公司、部门、车间带班人员不在生产现场，事故发生的现场缺少统一指挥协调。【事故教训】本起事故属变更管理工作措施不落实而引起的较大中毒事故。拆开法兰、高硫石脑油进入罐区两项重大工艺未落实“等级？高”的要求，上下游工序未充分协调和相应处置，没有严格采取相关措施。暴露出企业管理工作不落实，教育培训针对性差，员工素质能力不足等问题。十二、滨州日升石化(集团)有限公司“2.13”爆燃事故2014年2月13日14时31分左右，滨州日升石化（集团）有限公司2名外来施工人员（连云港盛兴石化设备制造有限公司）在V201B号石脑油储罐进行内浮顶浮盘维护时罐内发生爆燃事故，造成2人死亡。（一）事故的直接原因储罐检维修前，没有进行彻底的清洗、置换和取样分析检测，管内残留的石脑油轻组分挥发形成可燃性气体；施工人员没有办理作业票证，违章进入储罐、违章使用非防爆电动工具作业，产生的点火源引起可燃气体闪爆着火。（二）事故的间接原因1、企业安全主体责任不落实。安全生产规章制度、责任制、操作规程不落实，未建立专门的安全管理机构、配备专职安全管理人员；受限空间、动火作业没有进行气体取样分析、现场没有配备便携式可燃气体报警仪；进入受限空间、动火作业没有办理相关安全作业票证，现场没有监护人员，没有配备相关安全应急救援器材。消防设施维护不当，不能正常使用。企业储罐未经正规设计，没有按照国家、省、市安监局的部署进行设计安全诊断，重大危险源储存设施没有设置泄漏报警、高低液位连锁切断系统。对外来施工人员未进行安全教育培训考核，施工过程管理混乱。2、企业主要负责人、分管负责人、安全管理机构负责人缺乏必要的化工专业安全管理知识和技能，企业管理混乱。3、外来施工队伍违章进行检维修作业。企业没有与施工单位签订安全管理协议，施工单位没有化工维修资质，施工人员没有办理动火、受限空间作业许可证，违规使用非防爆电动工具。【事故教训】“以包代管”是企业施工作业中比较普遍的问题，也是导致事故多发的主要原因。发包单位未采取有效地管理措施，进入受限空间作业未办理任何许可审批手续。必须严格落实企业对外来施工队的监管责任，才能有效避免此类事故发生。全省化工行业及危险化学品领域事故分析2013年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故25起，死亡45人，伤65人；其中，重大事故1起、死亡10人，较大事故4起，死亡13人。与上年相比，事故起数上升108.3%，死亡人数上升200%；其中，较大、重大事故起数增加4起（2012年发生较大事故1起、死亡3人）。这些事故发生的主要原因有：违规动火、进入受限空间和检维修作业，违法建设和非法生产、经营，装置设施未经正规设计存在安全隐患，对外来施工队伍管理不严格，安全管理制度和标准规程不健全、不落实，安全教育培训不到位，“三违”现象多发等。为认真吸取事故教训，推动全省化工行业和危险化学品领域安全生产管理工作，现将事故有关情况汇总分析如下：一、事故发生特点（一）、动火、受限空间、检维修等危险作业环节事故多发。全部事故中，动火作业7起、受限空间作业3起、设备检维修5起，共有15起、死亡20人，分别占总量的60%和44.4%。（二）、违法建设和非法生产经营企业的事故、特别是较大以上事故多发。全部事故中，这类事故共有8起、死亡23人，分别占总量的32%和51.1%。5起较大、重大事故中，有4起事故发生企业存在违法建设和非法生产行为。（三）、“三违”现象是引发事故的主要原因。全部事故中，有21起事故发生的直接原因或间接原因是“三违”，占总数的84%。特别是博兴县诚力供气有限公司“10.8”重大爆炸事故，违章指挥的情节十分恶劣，最终导致事故发生。（四）、无正规设计或变更设计用途是事故发生的重要原因之一。全部事故中，这类事故共有8起，死亡22人，分别占总量的32%和48.9%。（五）、生产经营单位的储存环节事故多发。全部事故中，发生在储存环节的共有11起，死亡26人，分别占总量的44%和57.8%。特别是在储罐（池）顶部聚集可燃气体、违章动火及违章操作等引发的事故共有8起，占总量的32%。（六）、化工装置开停车环节事故多发。全部事故中，发生在装置开停车环节或者开车前、停车后安全措施不落实的事故共有10起、死亡7人，分别占总量的40%和15.6%。（七）、外来施工队伍作业环节事故多发。全部事故中，这类事故共有9起，死亡14人，分别占总数的36%和31.1%。（八）、安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全是事故发生的重要原因。全部25起事故都多少存在着安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全、不落实等问题。（九）、中小型企业事故多发。全部事故中，发生在中小型企业的有20起、死亡38人，分别占总数的80%和84.4%。二、事故暴露出的问题（一）、动火、受限空间、设备检维修等危险作业依然属于安全管理的薄弱环节之一。许多企业对危险作业的安全管理，思想不重视，制度不健全，认识不到位，对相关法规、标准的规定理解不透、掌握不全；对危险作业的标准要求执行不严格，安全措施不落实，作业许可证的审批流于形式，作业过程安全管理不细致，存在许多缺陷和隐患，缺少对作业人员的安全培训或者培训效果较差，作业人员安全意识淡薄，安全素质较低，对违章违规行为视而不见、习以为常。（二）、“打非治违”工作还存有漏洞和死角。一些企业和个人受利益驱动，不顾国家法律法规的规定，违法建设、非法生产经营，各类设施和措施严重缺失，一旦发生事故，往往造成较大的人员伤亡和财产损失，也反映出各级政府以及安监部门的打非治违工作还存有漏洞和死角。另外，一些企业安全教育培训工作缺失或者效果较差，没有针对性，从业人员安全意识淡薄，安全素质较低，违反41条禁令，违反劳动纪律、违反操作规程、违章指挥的现象时有发生。（三）、化工装置设计管理、危险化工工艺自动控制的规定要求不落实。一些企业对化工装置设计工作不重视，新建装置或者现有装置革新改造未经正规设计，现有装置改造前不进行安全风险分析，擅自改变装置的设计用途。一些企业危险工艺自动控制改造不符合有关标准规定、不能满足工艺安全要求，导致工艺装置存在固有的安全隐患，生产操作过程中极易发生事故。（四）、化工装置开停车环节安全措施不落实。2009年6月份，针对我省化工装置试生产和开停车环节事故多发问题，省局组织制订了《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》和《山东省化工装置安全试车十个严禁（试行）》。从化工装置开停车环节事故多发的情况看，这一规范在许多企业并没有真正执行好、落实到位。（五）、对外来施工队伍的安全管理不严格。一些企业对外来施工队伍及其施工人员的资质审查把关不严，对外来施工人员没有进行安全教育培训或者培训工作流于形式，作业前没有进行作业现场安全交底，作业过程没有进行有效的安全监管，施工队伍的作业标准与企业的标准要求不一致。（六）、安全生产责任制、管理制度和安全操作规程不完善、不落实。许多企业没有建立健全全员安全生产责任制及其考核机制，保证每位员工从业人员的安全生产责任与职务、岗位相匹配，保证安全生产责任的落实；没有制定和完善安全生产规章制度，内容和深度不符合国家及省有关法规标准规定、不符合企业实际、不具可操作性；没有根据危险化学品的生产工艺、技术、设备特点和原辅料、产品的危险性编制和完善岗位操作安全规程，不符合《化工企业工艺安全管理实施导则》（AQ/T3034）的要求。（七）、中小型企业安全管理基础仍然较差。近年来，我省化工行业集约化程度低、产业布局分散的局面没有较大改观，中小型企业仍然占居多数。一方面，许多中小型企业安全管理基础薄弱。装置设施本质安全水平不高、从业人员安全素质较差、企业负责人重生产轻安全等问题普遍存在；另一方面，正式由于上述问题的存在，中小型企业一旦发生事故，极易造成较大人员伤亡和财产损失，小企业往往发生大事故，给全省安全生产形势带来十分不利的影响。三、有关对策措施（一）、深入开展动火、受限空间、设备检修等危险作业安全专项检查活动。各化工企业和危险化学品从业单位都要按照《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ3013）、《关于加强化工装置检维修作业环节安全管理工作的通知》(鲁安监发【2011】186号)和有关动火、受限空间、设备检修等危险作业安全规范的要求，深入查找危险作业的管理制度制订、责任制建立和标准执行等方面存在的问题和隐患，全面检查各级各类人员对危险作业规范的学习掌握情况。对检查发现的问题和隐患，要立即组织整改。各级安监部门要组织企业开展事故案例剖析、警示教育活动，对企业分管负责人和安全管理人员进行危险作业规范专题教育培训，对企业自查整改情况进行抽查和督查，对检查发现的问题和隐患要依法予以处罚，督促企业限期整改。（二）加大化工行业和危险化学品领域“打非治违”工作力度。各级安监部门要按照全省工作部署，持续深入开展化工行业和危险化学品领域“打非治违”专项行动，重点打击违法建设、非法生产经营行为，严格落实“四个一律”的要求，不留漏洞和死角。要检维修作业和动火、进入受限空间、抽堵盲板等危险作业安全规范，以及工艺装置安全操作规程的执行情况作为治理的重点，督促企业认真组织学习《化工企业安全生产禁令》，严格执行化工安全生产41条禁令。提高员工的安全责任意识，杜绝“三违”现象。（三）、严格设计管理和工艺设备变更管理。化工企业的装置设施必须严格执行国家有关规定，由具备相应资质的单位设计、制造和安装。化工生产工艺、设备的革新改造，属于建设项目管理范畴的，必须严格执行国家和省有关危险化学品和化工建设项目安全监督管理的规定，履行有关审批手续；不属于建设项目管理范畴的，应当采用危险与可操作分析（HAZOP）或者预先危险性分析等方法，在实施革新改造前，组织工程技术人员和相关管理、操作人员对改造内容进行风险分析，对改造方案进行安全可靠性论证，并委托设计单位对改造方案详细设计，确保革新改造后工艺设备的安全运行。闫海斌（四）、加强化工装置试车环节安全管理。各级安监部门要组织企业认真学习贯彻《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》、《山东省化工装置安全试车十个严禁（试行）》的要求，切实落实化工装置试生产和开停车环节的各项安全措施，严防试生产和开停车环节事故发生。（五）、严格外来施工队伍的安全管理。各化工企业和危险化学品从业单位都要按照国家和省有关规定，建立健全承包管理制度，选择具备相应资质、安全业绩好的施工队伍承担施工任务。严格审查外来施工人员的安全资格，建立对关键工种施工人员技术安全技能的鉴定确认机制，对进入企业的外来施工人员进行全员安全教育和作业现场安全交底，对其安全作业规程、施工方案和应急预案进行全面审查，对作业过程进行全过程监督，施工人员作业时要执行与企业完全一致的安全作业标准。严格控制工程分包，严禁层层转包。与外来施工单位签订合同时，必须签订安全管理协议。、完善安全生产责任制、安全管理制度和操作规程。各级安监部门要组织辖区内企业，通过组织学习培训、派出专家指导等方式，依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ3013）、《化工企业工艺安全管理实施导则》（AQ/T3034）等有关法规标准的规定，结合企业实际，认真查找本企业安全生产责任制、管理制度和安全操作规程方面存在的问题和隐患，制定和完善有针对性、可操作性和符合法规标准要求的安全生产责任制、规章制度和安全操作规程，并严格考核和执行。要将以上内容作为安监部门安全检查的重点，发现问题督促企业立即整改，促进企业形成制度完善的长效机制。进一步强化对中小型化工企业的安全监管。各级安监部门要按照国家及省有关法规标准的规定，对照《危险化学品生产企业安全生产基本条件》的要求，组织深入细致的安全检查，全面分析和评估每个中小型企业的安全生产状况。对不具备安全生产条件的，以及存在问题和隐患整改无望的，要坚决提请政府予以关闭；对存在问题和隐患具体整改条件，要依法下达整改指令，督促企业限期整改。今后，要继续将中小型化工企业作为安全监管的重点，积极探索研究适合中小型企业特点的安全监管方式，增加检查频次、加大执法力度、派出专家指导、加强安全培训等，强化各项安全监管措施，提升中小型企业的安全管理水平。四、事故基本情况（一）山东胜凯石化有限公司“1.7”火灾事故2013年1月7日12时50分，东营市垦利县山东胜凯石化有限公司对污油池内的污油进行加热升温过程中，污油池发生爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤。山东胜凯石化有限公司成立于2003年5月23日，位于东营市北二路西首郝家工贸发展基地，占地150亩，公司法定代表人吴爱华，注册资金5000万元，公司员工总数48人。该公司主要生产经营燃料油、蜡油、渣油、基础油等产品，拥有10万吨/年减粘装置一套。事故发生地为厂区内污油池，用水泥盖板覆盖、未密封，原设计用于30万吨/减粘装置的原料（渣油、蜡油等）储存，现主要用来沉淀罐底油。1月7日上午，公司副经理安排职工将污油池内油品加热升温，导入临时储罐。12时50分，一名操作工使用非防爆的铁质撬杠撬启污油池排口时，撬杠与排口摩擦产生火花，污油池内上部空间油气组分发生闪爆，污油池水泥盖板塌落到池内，该操作工被烧伤致死，污油池边上1人轻伤，火灾持续半小时左右被扑灭。经调查，事故发生的直接原因是：污油池加热升温过程中，污油所含油气轻组分挥发，与污油池上部空气混合达到爆炸极限；操作工违章使用非防爆铁质工具，撬起污油池管道排口时产生静电火花，发生闪爆事故。事故发生的间接原因：一是企业擅自改变污油池用途，将原设计用于储存原料的污油池用来沉淀罐底油，没有按照规范要求安装可燃气体报警仪，缺少对污油加热温度的监控和设施。二是安全操作规程缺失，企业没有制订对污油池内污油卸车、升温、装车等操作的安全操作规程。三是安全管理不到位，污油池装卸车安全管理制度不健全，岗位操作无记录，对职工的安全培训针对性不强等。（二）泗水县金庄镇马头山村废旧轮胎土法炼油点“1.9”较大爆炸事故2013年1月9日19时许，济宁市泗水县金庄镇马头山村一违法建设、非法生产的废旧轮胎土法炼油加工点发生较大爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失约100万元。炼油点位于马头山村一村民院内，投资人为张亚彬，总投资额约为15万元，2012年3月开始建设，2012年7月开始进行试生产，生产工艺主要是用废旧轮胎在自制的容器内进行加热熔炼，通过干馏分离出燃料油混合蒸汽，经冷却池冷凝为燃料油，剩余产品为钢铁丝、炭灰和废渣。2013年1月9日19时许，该土法炼油点生产负责人张亚洲、生产工人张树川和外来人员张腾等3个人正在加热容器旁边喝酒吃饭，加热容器突然发生爆炸，爆炸致使张亚洲、张树川2人当场死亡，容器喷出的混合蒸汽爆燃形成火灾，造成张腾重伤后经抢救无效于2013年1月10日凌晨死亡。经调查，这起事故是非法建设、非法生产的责任事故。事故发生的直接原因是：废旧轮胎经过连续加热，油气冷凝成液体，因气温过低（当天气温-8.8～-3.4℃）在管道内冻结造成管道堵塞，加热容器泄压不畅，内部混合蒸汽压力过大导致爆炸。事故发生的间接原因是：一是业主非法建设土炼油装置，工艺设备未经有资质的单位设计、安装，未建立安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，未对从业人员进行安全教育培训。二是当地政府打非治违工作不彻底，存在死角等。（三）山东奥克特有化工有限公司“1.14”氯化胆碱和反应罐爆炸事故2013年1月14日6点45分，聊城市高唐县山东奥克特化工有限公司氯化胆碱水剂车间合成岗位5#粗胆碱合成反应罐发生爆炸事故，造成企业5名在岗人员受伤。山东奥克特化工有限公司位于聊城市高唐县官道北街5号。是以出口创汇为主的外向型化工企业，是全国最大的氯化胆碱、糠醛生产和出口企业。该企业现有职工560人，其中工程技术人员156人，该公司现有7000吨/年糠醛、4万吨/年氯化胆碱生产装置。1月13日开始到14日6时，氯化胆碱水剂车间操作人员先后向5#粗胆碱反应罐内加入约20吨三甲胺盐酸盐、5吨环氧乙烷进行反应，反应罐容积为160M3,罐体上部有大量空间，反应过程放出大量热量，需将反应温度控制在50℃，一般不超过80℃。14日6时40分，操作人员再次向反应罐内输送三甲胺盐酸盐，此时循环冷却液泵已经因故障跳停（跳停开始时间已无法查证），之前环氧乙烷仍继续进入反应器并形成局部过量，聚集的环氧乙烷与新加入的三甲胺盐酸盐剧烈反应，反应罐内温度迅速升高、压力瞬间增大，致使罐体与上封头之间开焊泄漏、发出‘哨’声。6点45分，环氧乙烷气体泄漏后与碳钢材质罐体摩擦产生静电起火，瞬间回火造成罐内气相空间爆炸。反应罐上部及封头被撕裂炸飞，重约2.24吨的封头向东飞出约200米以外，反应罐下部裙座基础向地面下凹20cm，爆炸冲击波造成周边150m范围内的部分建筑物和装置、设施坍塌、损坏，约300m范围内的建筑物门窗玻璃破损，企业5名在岗人员受伤。经调查，事故发生的直接原因是：氯化胆碱合成反应罐安全设施存有缺陷，反应罐循环冷却液泵电动机跳停后，没有设置维持冷却液循环的备用电机或者其他安全措施，已设置的环氧乙烷输送紧急切断安全联锁在反应温度和压力异常升高时也没有动作，环氧乙烷继续加入罐内，反应温度迅速升高，压力瞬间增大，环氧乙烷超压泄漏后与罐体摩擦发生静电起火。事故发生的间接原因：一是安全管理不严格，没有对反应罐循环冷却液泵跳停后出现的安全的风险进行分析，并采取相应的安全措施；没有对自动控制和安全联锁装置进行全面检查，以确保反应罐压力和环氧乙烷紧急切断阀的安全联锁有效作用。二是自动控制和安全联锁装置不完善，缺少关键工艺装置循环冷却泵故障的安全联锁和自动报警设施（该起事故中，由于企业在环氧乙烷原料罐区设置了可燃气体泄漏检测和紧急切断安全连锁系统，事故发生后报警连锁切断装置启动，阻止了环氧乙烷原料罐的泄漏及事故的蔓延）。三是设备质量有缺陷，罐体上封头与罐体连接焊缝存在多处虚焊，在反应温度和压力增大时发生焊缝导致气体泄漏。（四）济宁市恒立化工有限公司“1.30”火灾事故2013年1月30日20时20分许，济宁市北湖新区济宁恒立化工有限公司造气车间变换岗位蒸汽混合管的管壁突然撕开裂缝引发大火。造成1人死亡，4人重伤。济宁恒立化工公司，位于济宁市南郊荷花路24号，其前身是济宁化肥厂，1966年建厂，1968年投产，2002年12月，企业改制为股份制企业，成立济宁市恒立化工有限公司，法人代表杨峰，注册资金2000万元，现资产总额27295万元。企业占地160亩，现有员工1000余人，公司年产合成氨12万吨、尿素16万吨、农用碳酸氢铵7万吨、气化型煤3万吨。发生事故的造气车间变换岗位主要是在触媒的催化作用下，将半水煤气中的一氧化碳和水蒸气反应生成氢气和二氧化碳；蒸汽混合管为企业自行设计，作用是将半水煤气与来自锅炉的中压过热蒸汽（压力约2.5MPA）混合，提高蒸汽饱和度。1月30日20时20分许，蒸汽混合管的管壁突然撕开长约2.0m、宽约1.0m的口子，半水煤气大量高速外泄产生静电，引发火灾。火灾波及变换岗位操作室，4名操作人员和1名附近的工人被烧伤，其中1人死亡。经调查，事故发生的直接原因是：正气混合管未经正规设计，存在排水不及时的安全隐患。事故发生前饱和塔管道分离器排水管道堵塞，出口半水煤气突然带水较多，操作人员未发现系统异常，蒸汽混合关排水不及时，底部积水达到或接近了进水管口底部，被非径向进入的高速过热蒸汽激起，过大的冲击力和内部压力，将蒸汽混合管管壁撕裂。事故发生的间接原因：一是当班操作工没有严格按照规程对各塔、储槽的液位进行检查、排污，对蒸汽混合管的排水不及时，在系统发生变化时，未发现异常，没有立即排水，二是设备安全隐患未及时排查整治、饱和塔管道分离器据相邻操作室4.2米，且操作室面向管道分离器一侧的门、窗。三是工艺安全管理不严格，没有对蒸汽混合管排水不及时的事故隐患进行深入的风险分析，并采取相应的安全防范措施。四是安全管理不到位，企业未全面落实企业安全生产主体责任，技术力量不足，安全教育培训效果差，各项管理制度未得到有效落实等。（五）山东成达新能源科技有限公司“2.2”燃爆事故2013年2月2日11时10分许，滨州市博兴县山东成达新能源科技有限公司催化装置停车检修期间，废气烟囱发生燃爆事故，造成7人受伤。山东成达新能源科技有限公司是山东永鑫能源集团有限公司的下设分公司，位于博兴县湖滨镇寨郝村，是一家以石油化工为主业，集石油炼制与后续化工为一体的民营大型企业，注册资本1000万元，固定资产6亿元，现有员工75人，专职安全员32人，占地1200亩。该公司于2008年开始建设160万吨/年重油催化装置项目、柴油加氢及配套干气制氢项目，2012年7月11日取得建设项目生产备案告知书后开始试生产，事故发生前处于停工检修阶段，尚未申请安全竣工验收。2012年12月24日，因烟道衬里脱落、催化装置停车，停车后干气系统未吹扫、液化气双脱系统未退料、净化干气进余热锅炉阀门未打盲板，液化气脱硫醇尾气进烟道前阀门未打盲板。2013年2月2日，山东朱台建工有限公司对烟道衬里进行维修，6位员工进入再生烟气双动滑阀下部烟道人孔处首先出现向上燃爆烟雾，约1.5秒后余热锅炉、烟囱相燃爆，烟囱炸塌。经调查，事故发生的直接原因是：催化装置停车过程中液化气双脱系统未退料，连接液化气脱硫醇罐顶气相至烟道的管线阀门未打盲板，阀门内漏致使液化气进入烟道，串至余热锅炉、烟囱及烟道系统，积聚并达到爆炸极限；外来施工人员违章焊接动火作业产生点火源（使用焊枪、非防爆照明灯、手机、抽烟等），引起液化气燃爆事故。事故发生的间接原因：一是企业内部管理存在缺陷，没有制定停车检修计划和施工方案，停车未按规程要求采取退料、吹扫、隔离等安全措施。二是岗位操作人员责任心不强，对液化气双脱V3301/V3303罐长时间出现的液位、压力异常变化，没有认真巡检盯表并及时发现异常、避免事故发生。三是安全设施不完善，液化气脱硫醇单元V3301至V3303之间，缺乏液位及压力自动连锁与快速切断设施，存在高压液化气串入低压尾气系统的工艺安全风险。四是对外来施工队伍的管理不严格，未对外来施工人员进行安全教育培训并考核合格上岗，未与外来施工人员违章作业，进入受限空间作业未按规定办理受限空间和动火作业票证，擅自携带火种进入作业场所，未按规定进行现场监护，施工现场未设置隔离措施，施工交叉作业，没有统一的管理，协调人员。六是公司主要负责人未履行法定职责，安全管理不到位，未定期组织开展安全大检查，及时消除生产安全事故隐患。（六）山东凯盛新材料股份有限公司“3.5”容器爆炸事故2013年3月5日，淄博市临淄区山东凯盛新材料股份有限公司K105车间（对苯二甲酰氯生产车间）蒸馏操作过程中，真空系统的射流泵储水槽发生爆裂，造成一人死亡、2人中毒。山东凯盛新材料股份有限公司2011年7月由山东凯盛生物化工有限公司整体变更设立，法定代表人王加荣，注册资本5000万元人民币，占地面积81000平方米，现有职工368人，主要产品为6万吨/年氯化亚砜、4000吨/年对苯二甲酰氯，发生事故的为1800吨/年苯二甲酰氯生产装置。2012年以来，淄博市实施化工异味深度治理行动，该企业对尾气吸收系统进行改造，将对苯二甲酰氯生产装置射流真空系统的敞口储水槽改为密闭储水槽（事故发生部位，PP材质，1.6立方），储水槽的排放尾气引到原尾气吸收系统，在降膜吸收器前与原尾气管道水平相接，相接前水平管道上设一道阀门，密闭储水槽上部排气立管上设一道阀门。3月5日19:45，操作人员交接班后，对上一班已反应完毕的对苯二甲酰氯反应物料进行常压蒸馏，分离出其中过量的原料氯化亚砜。21:00常压蒸馏作业完成后，需要继续进行负压蒸馏，操作工开启真空系统，打开去降膜吸收处水平阀门后，回到一楼打开射流泵储水槽排气阀门时，储水槽一端封头发生爆裂，罐体碎片将一名工人颈部动脉划破，送医院后抢救无效死亡，在附近岗位操作的2名工人吸入泄漏液体（含SO2、HCL）后中毒，经送医院治疗一康复出院。经调查，事故发生的直接原因是：氯化亚砜负压蒸馏降膜吸收处水平阀门坏，关闭不严造成内漏，尾气管路内冷凝的氯化亚砜通过内漏阀门在射流泵储水罐排气阀门上部积聚。在当班工人打开射流泵储水罐排气阀门瞬间，积聚的氯化亚砜进入储水罐，遇水反应分解为二氧化硫和氯化氢，储水罐内压力瞬间增大，发生爆裂后罐体碎片、外泄有毒气体。事故发生的间接原因是：一是未对环保技改带来的安全风险进行分析，技术改造未及时变更设计。为解决化工异味问题，企业未经设计擅自变更尾气吸收系统设备、工艺，将射流泵储水罐改为封闭式并将排空管并入降膜吸收器，变更后未对技术改造进行风险分析，没有识别改造导致“氯化亚砜进入储水罐，可能产生容器爆炸”的危险。二是隐患排查不细致、不深入、设备管理不到位。未认真履行开停车安全管理制度，未按要求定期开展隐患排查；K105对苯二甲酰车间设备管理不到位，无阀门等小型设备投入使用时间记录，没有有效措施保证及时发现设备隐患。（七）青州市豪俐恒石油化工有限公司“3.29”火灾事故2013年3月29日上午9时10分左右，青州市豪俐恒石油化工有限公司渣油（油浆）储罐发生火灾事故，造成2人死亡。青州市豪俐恒石油化工有限公司成立于2011年6月13日，注册资金1000万元，法人代表张桂荣该企业在青州市高柳镇阳河工业园建设98000立方燃料油、沥青储存经营项目，目前该项目尚未建设完成，消防设施尚未健全，为进行消防“三同时”验收。3月29日上午9时10分左右，该企业雇佣3名外来施工人员在罐区渣油（油浆）储罐顶部罐口处进行焊接作业时，引燃该储罐顶部聚集的可燃气体引发火灾，导致1人从罐顶跌落，经送医院抢救无效死亡；1人失踪，经全力搜寻在事故罐内找到，已死亡。经调查，事故发生的直接原因是：外来施工人员在储罐存有渣油（油浆）的情况下，违规焊接动火作业，引燃该储罐顶部聚集的可燃气体发生火灾。事故发生的间接原因：该企业在建储罐区在消防设施尚未健全、未申请消防验收的情况下，擅自投入储存、使用；属于安全管理，无规章制度、操作规程；未办理动火作业票证，在明知储存有渣油（油浆）的情况下，未对储罐进行处置、检测，违章操作，违规在顶部罐口处动火作业；未于外来施工人员签订安全协议；雇佣的施工人员无施工资质。无特种作业操作证，安全知识匮乏，安全意识淡薄，自我保护能力较差，未采取任何措施。（八）淄博济维泽化工有限公司“4.17”火灾事故2013年4月17日8时20分许，淄博市临淄区淄博济维泽化工有限公司在停产改造尾气吸收系统过程中，氯化石蜡C线车间发生火灾事故，未造成人员伤亡。淄博济维泽化工有限公司2004年由山东曙光集团公司化工总厂转制而改名的。始建于1985年9月份，占地17000平方米，总建筑面积11000平方米，公司现有270名职工，主要分为四个车间，六个科室，该公司主要产品及生产能力为：氯化石蜡4000吨/年，氯化聚乙烯10000吨/年。3月9日，根据淄博市环保局化工异味企业规范精细管理的要求，企业停产并进行尾气吸收系统改造，新建一套石墨降膜吸收系统，停产后未对装置、管线、储罐等进行物料清理和置换。4月17日7时左右，山东兴润建设有限公司淄博分公司施工队伍进入施工现场，8:20分左右，氯化石蜡车间主任巡检时发现氯化石蜡C线车间2层平台的东北角循环水和石蜡油管线部位起火，外来施工人员正在施救，由于当时风力在5级以上，火灾迅速蔓延，引燃装置内物料和南邻氯化聚乙烯装置的部分氯化聚乙烯产品，拨打119报警，11时左右大火被扑灭，未造成人员伤亡。经调查，事故发生的直接原因是：企业在化工装置停车后、尾气吸收系统改造前，没有对装置及管线进行物料清空和置换；施工单位在改造循环水管线时违章动火作业，引燃装置区和管线的附着物。事故发生的间接原因：一是企业对化工装置开停车管理制度执行不到位，没有落实停车后系统退料、置换的安全要求。二是动火管理制度不严格，从制度制定、作业票证管理，现场风险分析，现场施工监管各个环节存在漏洞。三是对外来施工队伍管理不严格，没有对施工人员进行现场安全交底，未进行现场施工的安全监管；四是企业安全生产责任制不落实，安全生产责任制与岗位、职务不相匹配等。（九）山东滨化东瑞化工有限责任公司“4.27”溴化锂冷水槽爆炸事故2013年4月27日14时43分左右，滨州市滨城区山东滨化东瑞化工有限公司公用工程与维修车间溴化锂冷水槽发生爆炸事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失约100万元。山东东瑞化工有限责任公司位于滨州市城东高科技化工园曲，属于滨化集团股份有限责任公司全资的子公司，该公司现有25万吨/年例子膜烧碱、20万吨/年粒片碱、12万吨/年聚乙烯、6万吨/年环氧丙烷等生产装置。发生爆炸的公用工程与维修车间溴化锂冷水槽2008年7月投用，容积为130,m³设计压力为常压，内装有冷却器，压缩氢气通过冷却器冷凝后，降低含水量，通过管道输送其他装置使用。4月27日下午，山东四方安装工程有限公司对溴化锂冷水槽实施维修作业，14时43分左右，施工人员在约5米高的冷水槽顶部，用手持电动磨光破拆冷水槽补水管的外保温铁皮时，冷水槽突然爆炸，1名施工人员被曝遭气浪摔至地面、伤势过重死亡，另外1名施工人员轻伤。经调查，事故发生的直接原因是：该公司氯碱车间氯氢处理装置的氢气冷却器存在腐蚀性泄漏点（电解的氢气含有少量的碱对冷却器造成腐蚀，加上氢气腐蚀对碳钢的脆裂作用，导致冷却器泄漏），泄漏的氢气混入冷却水回水管道中，随冷却水回水串入公用工程与维修车间的溴化锂冷水槽；资管顶部设有直径45mm的排空管，由于泄露的氢气长时间聚集，在冷水槽顶部空间形成了爆炸性混合物。外来施工人员未办理动火作业许可证，手持电动工具切割保温铁皮产生的火花，通过冷水槽顶上部的呼吸弯管（直径45mm）引燃槽内的氢气混合物，导致冷水槽爆炸。事故发生的间接原因：一是企业安全管理存在缺陷，在制作冷水器时未分析碱和氢气对碳钢的腐蚀作用，制作冷却器的材质不符合要求，致使冷却器长期处于腐蚀环境产生泄漏，出现泄漏后有长时间未能发现，隐患排查不彻底。二是对外来施工队伍管理不严格，对施工作业人员资格审查不细致，维修作业许可证与动火作业许可证审查、签发把关不严，现场监护未能严格履行监护职责，未及时发现并制止监护对象的违规动火作业行为。三是外来施工队伍没有严格落实从业人员安全教育培训制度，对新员工的安全教育不到位，从业人员安全意识淡薄、安全操作技能不强等。（十）山东晋煤明水化工集团有限公司（名泉化肥厂）“5.14”闪爆事故2013年5月14日11时10分许，济南章丘市山东晋煤明水化工集团有限公司名泉化肥厂产品结构调整节能综合改造项目（甲醇部分）2#脱硫系统检修过程中，在对脱硫前喷淋塔内部填料进行冲洗时发生闪爆事故，造成2人死亡。山东晋煤明水化工集团有限公司前身是济南市明水化肥厂，始建于1958年。2005年6月，与山西晋城无烟煤矿业集团有限公司签订战略合资作业协议。2009年10月，企业名称呢变更为现用名。现该公司法定代表人周霖，注资22365.72万元，员工2400人。拥有两个生产区，分别称作明水化肥厂和名泉化肥产。名泉化肥厂是明华集团公司位于章丘市刁镇化工产业园的厂区，2006年投资建设，员工1300余人，现有年产氨醇40万吨（其中副产甲醇16万吨大颗粒尿素36万吨生产装置。发生事故的装置属产品结构调节能综合改造项目（甲醇部分）2#脱硫系统前喷淋塔，主要用于喷淋洗涤半水煤气中的杂质。2#脱硫系统自2010年4月建成投产以来，尚未进行过喷淋塔内磁环的清洗或更换。5月14日，企业按照检修计划和处理方案对2号脱硫前喷淋进行检修作业，清洗塔内磁环，8时40分开始，罗茨风机全停。系统放空、加水封，9时开始，拆上节人孔螺栓。打开人孔盖，通二氧化碳气体进行置换，对喷淋塔内气体进行取样分析化验合格。10时40分开始，冲洗公司的2名冲洗工攀登至前喷淋塔上节人孔处开始冲洗作业，企业2名员工进行配合监护。11时，2名冲洗操作工从塔上回到地面，企业2名员工攀登至上节人孔处查验冲洗结果。11时10分左右，上节人孔处突然发生闪爆事故，造成2名职工受伤，经送医院抢救无效死亡。经调查，事故的直接原因是：企业在系统停车后，在2拌脱硫前喷林塔进行冲洗塔内磁环的检修过程中风险分析不全面，塔内半水煤气置换不彻底，造成塔内H2和CO等爆炸性气体含量较高，操作人员在用铁筢子检查磁环冲洗效果时引起塔内空间爆炸。事故的间接原因是：一是企业检修维护作业方案不齐全、不具体，《单纯脱硫置换、稠度盲板及开停车方案》没有针对作业中可能出现的风险制定出相应的安全措施，没有规定喷淋塔冲洗作业前置换的具体内容和要求，也没用查验冲洗效果的内容以及对查验人员、标准、使用工具等说明和要求。二是企业安全管理特别是检维修作业安全管理不严格，安全生产责任制落实不到位，安全生产管理制度未严格执行，各级各部门负责人在签批检修方案时，没有严格把关。各级责任人现场巡查不到位，对可能发生的不安全行为未能及时发现和纠正。三是企业各级管理人员安全意识差、风险意识淡薄，检维修作业风险分析不到位，没有结合现场情况对置换方式、取样点进行充分论证，忽视了现场条件对操作工具的要求，即未对参加作业人员进行有关安全措施的布置、强调，也没用布置对作业现场进行有效监护，以至于操作人员习惯性的使用了铁制工具，造成闪爆事故。（十一）潍坊顺城纺织印染助剂厂5.21爆燃事故2013年5月21日19时左右，潍坊顺诚印染助剂厂反应釜检查漏点时发生爆燃事故，造成1人死亡，3人受伤，直接经济损失约130万元。潍坊顺城纺织印染制剂厂，成立于2009年9月，位于临朐县民主路北首路西50米，是一家使用八甲基环四硅氧烷和三乙醇胺等原料，生产柔软剂等助剂的小型化工企业（厂房面积30平方米），类型为个