气道高反应性患者的麻醉

气道高反响性患者的麻醉

气道高反响性〔airwayhyperresponsiveness，AHR)气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反响程度相对较轻或无反响某种刺激，表现出过强或/和过早出现的反响何为气道高反响性疾病哮喘慢性支气管炎或肺气肿上下呼吸道感染过敏性鼻炎主要内容气道平滑肌张力的调节气道高反响性人群〔1〕---哮喘患者气道高反响性人群〔2〕---慢阻肺患者气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞轻度慢阻肺，气道上皮细胞连接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩气道高反响性人群〔3〕---呼吸道感染患者气道高反响性人群〔4〕---其他主要内容药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反响性途径：吸入疗法优于全身用药支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反响性－仅用于缓解病症抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物

－糖皮质激素是最强的抗炎药全球哮喘防治创议(GINA2003年)速效吸入型2受体冲动剂短效口服2受体冲动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2冲动剂口服长效2冲动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药哮喘的药物治疗

快速缓解类药物控制类药物吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大局部被肝脏灭活，全身性不良反响较少吸入型长效β2受体冲动剂〔与激素合用〕沙美特罗〔salmeterol〕，给药后30min起效，平喘作用维持12h以上；福莫特罗〔formoterol〕：经吸入装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上吸入型糖皮质激素是全球哮喘防治创议〔GINA〕推荐的首选哮喘治疗药物舒利迭®〔丙酸氟替卡松＋沙美特罗〕信必可®〔布地奈德+福莫特罗〕联合治疗药物(ICS+LABA)控制类药物茶碱类药物〔黄嘌呤〕控制类药物半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，5-脂氧化酶抑制剂轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，一定程度的抗炎作用减轻哮喘病症，改善肺功能，减少哮喘恶化不能取代皮质激素，可减少激素的剂量，并提高其疗效，尤其适用于阿司匹林哮喘孟鲁司特10mg1/日白三烯调节剂控制类药物戒烟戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反响性，增加纤毛运动2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量抗生素预防感染物理治疗：充分排痰哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位

主要内容支气管痉挛的诱因气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作

支气管痉挛的诱因药物因素主要内容麻醉选择麻醉选择全麻诱导原那么静脉麻醉药静脉用药利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛机制：直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反响性诱导前，1-1.5mg/kg，iv拔管前应用麻醉维持药物〔1〕吸入麻醉药直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平滑肌的作用作用机制：抑制电压依赖性钙通道“渗漏〞降低肌浆网钙池中钙浓度抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化促进气管平滑肌超极化地氟醚>氟烷>异氟醚>安氟醚>七氟醚麻醉维持用药〔２〕麻醉维持用药〔３〕主要内容听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失〔沉默肺、寂静肺〕气道：阻力增加，峰压升高SpO2：持续性下降PaCO2：升高而PETCO2下降、波形改变麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺水肿、误吸、肺栓塞鉴别围麻醉期气道痉挛的预防要点围麻醉期气道痉挛的预防要点应对措施：足够的麻醉深度防止气管插管过深、缺氧、二氧化碳蓄积等低级错误注意气体加温、保湿拔管前静注利多卡因不合时宜及过度吸痰是拔管期间重要的诱发因素麻醉期间气道痉挛的处理原那么去除诱发因素〔导管位置、麻醉深度、暂停刺激操作〕解痉药物治疗辅助或控制呼吸对于非插管患者或已拔除气管导管患者，提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管对症支持治疗纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质酸碱平衡等支气管灌洗目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建议常规采用

异丙肾上腺素、肾上腺素：年龄>40岁，注意增加心血管疾病风险气管内给药：不推荐静脉注射：首量5-10ug，根据病情追加酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴a-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气道平滑肌松弛糖皮质激素：氢化可的松：200mg静注，维持剂量最初24h可达400-800mg/天甲基强的松龙：40-80mg静注，1-2次/天;如果更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的半衰期较长，对垂体—肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用糖皮质激素机制抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化减少白三稀与前列腺素合成,抑制活性物质释放抑制细胞因子合成,减轻气道炎症反响抑制粘膜分泌减少微血管渗漏,减轻水肿延长ß2-受体冲动药作用时效黄嘌呤类氨茶碱：负荷量：4mg/kg；15min 维持量：0.3－0.9mg/kg/h〔参加5％葡萄糖静滴极量1g/天〕，氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐，不推荐和β受体冲动药同时使用抗胆碱药物要到达充分的肺泡充盈压又防止过高的气道峰压－增加呼气时间－增加呼气量，否那么肺过分膨胀，有可能出现压力性损伤或循环抑制。解决方法：降低呼吸频率－<10次/分为佳，吸/呼比1：