如何做好危重症患者的观察与护理

病情观察的意义A观察的内容、方法B危重症患者的支持性护理C案例分析D目录Content病情观察的意义01

什么是危重症？

预后难料发病急骤病情危急ACB预见病情变化、及时发现病情变化，为治疗提供依据，为抢救赢得时间一定全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型寻找合理的解释。一些病情突变---可能源于我们的疏忽病情观察的意义

敢于怀疑学会问“为什么”

勤于思考整合患者

各方面信息

善于总结掌握解决

问题的能力

护士应做到要让观察和思考成为一种习惯知道并且发现发现并且处理

观察的内容、方法02

0102快速评估体温T脉搏P呼吸R血压BP血氧饱和度Spo2血糖BS系统评估（“ABCDE“法）气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）危重症患者的观察

快速评估---生命体征T体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏<60次/分，或>140次/分出现间歇脉、脉搏短绌等PR出现点头样呼吸或叹息样呼吸BP血压持续>160

/90mmHg以上或血压持续<90

/60mmHg以下或血压时高时低Spo2BS血氧饱和度测值下降低于<90%低血糖危象：低于2.8mmol/L高血糖危象：高于16.7mmol/L

气道梗阻的特征系统评估---A：气道◆打鼾◆喘鸣◆吸气性呼吸困难◆辅助呼吸机运动◆谵妄（低氧）◆发绀

评估方法系统评估---B：呼吸◆床旁观察评估◆仪器分析评估床旁观察内容◆呼吸运动◆呼吸频率◆呼吸节律◆呼吸音

异常呼吸的观察---节律异常系统评估---B：呼吸◆点头呼吸：在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。◆叹气式呼吸：间断一段时间后做一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察---声音异常◆蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。◆鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。

循环监测指标系统评估---C：循环◆血压◆中心静脉压◆周围循环评估◆失血量的评估

血压的测量系统评估---C：循环（血压）◆血压：正常收缩压>90mmHg或平均动脉压>70mmHg，一旦血压低于此数值，即考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。快速而有效判读血压◆桡动脉---SBP>80mmHg◆股动脉---SBP>70mmHg◆颈动脉---SBP>60mmHg

中心静脉压系统评估---C：循环（中心静脉压）◆目的：1.区别循环功能障碍是否由低血容量所致2.作为指导输液量和速度的参考指标监测数值◆正常值：5-10cmH2O◆CVP<2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足◆CVP>15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷

01020304毛细血管再充盈（>2-3S）末梢温度（指端发冷）尿量（<17ml/h即为少尿）末梢颜色（苍白、青紫）系统评估---C：循环（周围循环）

提示周围循环差出血的综合判断系统评估---C：循环（失血量的评估）◆引流管：判断伤口有无活动性出血；

温度---引流管内液体温热；

性质---鲜红色、血性；

量---每小时>100ml;伤口敷料---有无渗血渗液。◆生命体征：P、BP监测---首先P上升，BP开始或有轻微上升，再下降；CVP监测---CVP低，血容量不足。

◆末梢循环：面颊、嘴唇、甲床由红润转为苍白、紫绀；手足发凉、毛细血管充盈时间延长；尿量减少。系统评估---D：神经功能

瞳孔

意识清醒程度神经功能瞳孔检查系统评估---D：神经功能（瞳孔）◆正常直径为2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏◆瞳孔散大并固定提示心跳停止；◆瞳孔缩小提示氯丙嗪、吗啡等中毒；◆一大一小为脑疝形成；◆双侧散大见于颅内压增高或濒死状态。检查重点◆性状、大小和对称性◆对光反应（瞳孔的大小、形态变化及对光反应是疾病病情变化的一个重要指标。）

嗜睡意识模糊昏睡昏迷系统评估---D：神经功能（意识状态）

意识障碍：是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。系统评估---D：神经功能（意识状态）

格拉斯哥昏迷评分法（GCS,GlasgowComaScale）是颅脑损伤神经系统的意识评分。昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好。全身检查内容系统评估---E：全身检查◆表情与面容★◆皮肤与粘膜★◆饮食与营养◆体位◆呕吐物与排泄物★◆睡眠

全身检查重点系统评估---E：全身检查◆表情与面容：病危面容，表现为面肌消瘦，表情淡漠，双目无神，见于严重休克、大出血、脱水等严重疾病患者。

贫血面容：表现为面色苍白，唇舌色淡，见于各种贫血患者。◆皮肤与粘膜：应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下硬结、囊肿、压疮等情况。

◆呕吐物：应观察呕吐物的性状、颜色、气味、量；观察患者呕吐时的时间与方式。危重症患者的支持性护理03

EDCBA病情观察与记录提供心理护理加强临床护理确保病人安全保持呼吸道通畅支持性护理

危重症患者的支持性护理病情观察与记录危重症患者的支持性护理及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。

保持呼吸道通畅危重症患者的支持性护理昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。

确保病人安全危重症患者的支持性护理对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。

EDCBA补充营养与水分维持排泄功能保持各种管道通畅维持肢体功能注意眼、口、鼻及皮肤的护理加强患者临床护理

危重症患者的支持性护理提供心理护理危重症患者的支持性护理注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。

案例分析04

案例分析患者男性，年龄68岁，诊断为右肺占位，术后入ICU。患者病情平稳，血压维持在121-132/62-76mmHg,夜间患者出现谵妄，护士告知医生，遵医嘱给予患者间断静注丙泊酚后，症状好转，晨间患者意识不清，及时告知医生，后行CT检查提示：大面积脑梗。处理：护士及时发现患者的病情变化，通知医生也给予了相应的处理。

案例分析解析相关影响因素：

老年患者，术前检查完善，符合手术指证。既往有高血压病史，口服降压药后，血压控制在143-158/86-92mmHg，术后患者未给予任何干预措施，血压均低于日常血压水平。

案例分析

护理过程中需注意的问题：1.患者基础病情的掌握