机械通气与气道管理 医学

机械通气与气道管理昆明医科大学第二附属医院急诊医学部急诊重症医学科苏美仙病例患者男，40岁，发热、咽痛就诊，诊断“上呼吸道感染”，予抗感染等治疗观察，输液过程中发现全身皮肤紫绀、昏迷患者女，65岁，因突发意识不清2h就诊，查：浅昏迷，鼾声明显，口唇轻度发绀，SpO283%病例患者女，26岁，诊断“SLE并肺部感染”转入EICU，明显呼吸困难，RR40bpm，SpO270%，立即予无创呼吸机辅助，SpO285%，呼吸困难无缓解患者男，23岁，“车祸致四肢活动不能1h”入院，因呼吸困难转入EICU，面罩给氧SpO292%，但呼吸困难无缓解，查双上肢活动好，平面T4，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低气道管理的重要性保持气道通畅是重症患者抢救的首要目标，排在抢救过程的第一位气道管理充分体现“时间就是生命”的基本理念方法上包括自主气道的保持和人工气道的建立。气道管理呼吸系统解剖与生理临床气道问题与解决方法呼吸系统呼吸道可分为：上呼吸道下呼吸道呼吸系统上/下呼吸道的解剖

口腔和鼻腔咽喉气管支气管树细支气管肺呼吸系统上呼吸道功能气体进入肺的通道鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度的作用。下呼吸道功能气体通道完成气体交换呼吸系统上呼吸道解剖示意图下呼吸道——气管支气管树下呼吸道——呼吸区呼吸过程气体交换过程气道问题及处理上呼吸道梗阻通气与换气异常上呼吸道梗阻——原因分泌物：疾病、感染、过敏、药物、刺激性气体出血：创伤、手术异物：义齿、其他异物上呼吸道梗阻——原因舌后坠肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大各种原因所致意识障碍：药物中毒、中风、创伤上呼吸道梗阻——原因喉头水肿、喉痉挛过敏、感染、反流误吸局部刺激：异物、插管…缺氧或CO2蓄积上呼吸道梗阻——表现吸气性呼吸困难不完全阻塞鼾声三凹征、喉鸣、鸡鸣完全阻塞无鼾声、三凹征而无胸廓扩张，无呼吸音SpO2进行性下降上呼吸道梗阻——处理清除异物、分泌物、血手法开放气道——头后仰、托下颌放置口咽、鼻咽通气道面罩加压给氧环甲膜穿刺气管插管气管切开“海姆力克”（Heimlich)急救法通气异常——神经肌肉系统异常原因创伤、药物、疾病表现通气不足——低氧血症、CO2蓄积处理气管插管-机械通气通气异常——支气管痉挛原因疾病、感染、过敏、反流误吸、分泌物、药物操作：插管、吸痰表现呼气性呼吸困难，伴随缺氧，CO2蓄积处理去除诱因氧疗、控制呼吸（无创-有创）药物治疗：氨茶碱、激素、β2受体激动剂等换气异常——肺部异常原因ARDS创伤、感染、栓塞、哮喘心源性因素表现呼吸困难处理氧疗机械通气病因治疗人工气道的建立建立人工气道的目的改善通气、纠正缺氧解除呼吸道梗阻，有效清除呼吸道分泌物、异物，保证气道通畅有创机械通气的连接通路手法开放气道CE手法仰头举颏法口咽通气道二、通气道鼻咽通气道面罩面罩是指不侵入呼吸道，经病人口、鼻腔通气的简单人工气道，适用于现场急救的通气管理。环甲膜穿刺环甲膜穿刺喉罩硅胶制成隔栅状设计充气套囊30度夹角设计喉罩喉罩的使用方法气管插管适应症上呼吸道梗阻气道保护机制受损气道分泌物潴留急性呼吸衰竭需有创机械通气方式经口经鼻

面罩给氧经口插管的头位喉镜置入导管插入气管back经口明视插管法急诊盲插管

——食管气管联合导管气管造口（切开）术解决气道梗阻的方法之一实施长期机械通气保持气道通畅的方法机械通气机械通气的适应证

低通气量低氧血症呼吸疲劳气道保护

机械通气目的

提供适当的肺泡通气改善或维持氧合，纠正低氧血症减少呼吸做功，降低呼吸肌氧耗维持或增加肺容积（肺复张）自主呼吸与正压呼吸的比较IEIEVolumeSpontaneousPositivePressureIEIE自主呼吸与机械通气（正压呼吸）机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。呼吸机系统简图通气模式

控制机械通气（CMV）辅助-控制通气（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道内正压（CPAP）双水平气道正压通气（BIPAP)

机械控制通气(controlledmechanicalventilationCMV)

呼吸机按预置好的Rf和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人使用较好。

辅助或同步通气(Assistedmechanicalventilation,AMVAssist)在呼吸机内设置触发装置，呼吸机的通气靠病人自主吸气时产生的负压或流量触发(即灵敏度），呼吸机一被触发即按预置好的条件(VTFiO2等）给病人通气一次。-3辅助/控制通气(A/C)安全、舒适，无需病人呼吸做功。容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。容控压控同步间歇指令通气(SIMV)触发窗触发窗-2设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。A/C＋SRA同步间歇指令通气(SIMV)-2ACSIMV--VCSIMV--PCPtt同步间歇指令通气(SIMV)不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。自主呼吸时呼吸机供气延迟，呼吸机管道增加了吸气阻力，使呼吸做功增加。压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)病人自主吸气时，触发呼吸机提供高速气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以辅助病人吸气。呼气:当自主吸气流速降低到某一阈值时停止送气，病人开始呼气。压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)触发：每次通气支持均由患者触发，同步好-2t气道压上升：多数新型呼吸机可调节压力升高时间（加速百分比，%）。呼气末正压(PEEP)通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。Pt呼气末正压(PEEP)产生正压支撑作用→呼气末小气道开放→利于CO2排除呼气末肺容量↑→FRC↑→萎陷肺泡复张，肺顺应性↑→减少分流，改善氧合。消除内源性PEEP是治疗分流所致低氧血症的主要手段。持续气道正压CPAP呼吸机提供持续气流系统，使病人自主呼吸时，吸气及呼气期气道内均保持正压。0PEEPCPAP双水平气道正压通气（BIPAP）自主和无自主呼吸时均可分别调节两个压力水平和时间进行通气。在通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。P2P1呼气压力吸气压力T1PtCPAP0CPAPT2双水平气道正压通气（Bi-PAP）Bi-PAP的优点：损伤性小在自主呼吸和控制呼吸时均可应用。即在两个压力水平上均可进行自主呼吸,循环干扰小,病人较舒适。临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。通过保持不同水平的CPAP,更有效的促进塌陷肺泡复张。有创还是无创通气

有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气是标准方法有创还是无创通气有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPV）然而，很多病人并不适合用NPPV。二、呼吸机的调节

呼吸机基本设置

潮气量呼吸频率吸呼（I∶E）比氧浓度（FIO2）呼气末正压（PEEP）机械通气并发症

呼吸机相关性肺损伤病人与呼吸机不同步（dyssynchrony）Auto-PEEP气压伤血流动力学紊乱呼吸机相关性肺炎总结气道问题上呼吸道梗阻