护理诊断及专项措施

1、营养失调：低于机体需要量【护理办法】

1、监测并记录病人进食量

2、按医嘱使用可以增长病人食欲药物

3、依照病人病因制定相应护理办法及饮食筹划

4、勉励恰当活动以增长营养物质代谢和作用，从而增长食欲5、防止餐前发生不高兴或痛苦事件；提供良好就餐环境2、体液局限性【护理办法】

1、评价病人体液局限性因素和达到液体摄入量办法。

2、记录出入量

3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗入压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

4、密切观测患者病情，考虑与否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起液体丧失。3、便秘【护理办法】

1、多吃含纤维素丰富食物及水果

2、勉励每天至少喝1500~ml液体（水、汤、饮料）。

3、勉励病人恰当活动以刺激肠蠕动增进排便。

5、要强调避免排便时用力，以防止生命体征发生变化、头晕或出血。

6、病人排便期间，提供安全而隐蔽环境，并避免干扰。

7、交待也许会引起便秘药物。

8、指引病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将增进最佳排便型态。

9、向病人解释长期使用缓泻剂后果。

10、记录大便次数和颜色、形状。对小朋友、孕妇、老年人，依照不同因素制定相应办法。

4、腹泻【护理办法】

1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2、依照致病因素采用相应办法，减少腹泻。

3、观测并记录病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。

4、评估病人脱水体征。

5、注意消毒隔离，防止交叉感染。

6、提供饮食指引，逐渐增长进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠饮食。7、按医嘱给病人用关于药物。

8、按医嘱给病人补足液体和热量。

9、告诉病人有也许导致腹泻药物。

10、指引病人良好卫生生活习惯。5、尿失禁【护理办法】

1、评估尿失禁因素2、增进排尿：保证排便时舒服而不受干扰。

3、保持会阴部皮肤清洁干燥4、评估病人参加膀胱功能再训练筹划潜力（结识、参加意愿、变化行为意愿）。

5、必要时，遵医嘱予以导尿。6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。

6、睡眠型态紊乱【护理办法】

1、安排有助于睡眠/休息环境，如：

（1）保持周边环境安静，避免大声喧哗。

（2）关闭门窗，拉上窗帘。

（3）病室内温度、湿度适当，被子厚度适当。

（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。

2、建立与此前相类似比较规律活动和休息时间表：

（1）在病情容许状况下，恰当增长白天身体活动量。

（2）尽量减少白天睡眠次数和时间。

3、减少对病人睡眠干扰：

（1）在病人休息时间减少不必要护理活动。

（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。

4、和病人制定白天活动时间表。

5、提供增进睡眠办法，如：

（1）减少睡前活动量。

（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。

（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。

（4）缓和疼痛，予以舒服体位。

（5）听轻音乐，予以娱乐性读物。

（6）指引病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有规律。

6、考虑病人晚间必要活动，如：把便器放在病人床头。

7、遵医嘱给安定并评价效果。

8、对焦急病人：

（1）增长病人与工作人员互相信任。

（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面状况，使其放心。

（3）避免与也处在焦急状况病人接触。

（4）拟定病人与否需要镇定催眠药。

7、有废用综合征危险【护理办法】

1、协助互换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。

2、勉励做深呼吸和控制咳嗽练习。

3、维持常规排便型态。

4、防止压疮：

5、进行关节活动锻炼（次数依个体状况而定）。

8、躯体移动障碍【护理办法】

1、指引病人对没受影响肢体实行积极全关节活动锻炼。

（1）对患肢实行被动全关节活动锻炼。

（2）从积极全关节活动锻炼到功能性活动规定逐渐进行。

2、解说活动重要性。

3、勉励病人使用健侧手臂从事自我照顾活动，并协助患侧被动活动。

4、卧床期间协助病人生活护理。

5、勉励恰当使用辅助器材。

6、勤翻身，保持皮肤完整，防止坠积性肺炎。

7、防止便秘9、意识障碍

1、

建立并保持呼吸道普通，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

2、定期检测生命体征，按医嘱严密观测体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反映限度，理解意识状况，发生变化及时告知医生，按规定记好特别护理记录。3、

恰当肢体活动，定期予以肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。

4、维持水电解质平衡，予以营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时予以鼻饲5、维持正常排泄，注意观测病人尿量及排便状况，必要时遵医嘱予以药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。6、减少颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱予以脱水剂7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束10、知识缺少缺少***知识

【护理办法】

1、评估患者缺少哪方面知识，予以解释或指引。

2、做好入院宣教及疾病有关知识指引

3、使用各种办法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述内容要进一步浅出，从熟悉、详细知识到不太熟悉或抽象概念过渡。

4、记录学习进步状况，对学习效果予以必定和勉励。

11、语言沟通障碍【护理办法】

1、和病人建立非语言沟通信息。

（1）运用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。

（2）使用带图或文字小卡片表达惯用短语。

（3）勉励病人运用姿势和手势指出想要东西。

2、把信号灯放在病人手边。

3、勉励病人说话，病人进行尝试和获得成功时予以表扬。

4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。

5、每日进行非语言沟通训练。

6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复核心词。

7、训练语言表达能力，从简朴字开始，循序渐进。

8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。

9、勉励熟悉病人状况家属陪伴，可以与医护人员有效沟通。

10、用语言表达病人对不能沟通失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。

11、把某些沟通技巧教给其密友，以改进交流和沟通。

12、运用能增进听力和理解因素，如面对面，减少背景噪音，运用接触或手势协助交流。12、自理缺陷【护理办法】1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用物品放在易拿取地方。3、将呼喊器放在病人手边，听到铃响及时予以答复。4、指引病人及家属制定并实行切实可行康复筹划，协助病人进行力所能及自理活动。5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心

13、焦急/恐惊【护理办法】

1、评估焦急限度及因素。

2、协助病人结识焦急，学习或解决问题，做好心理护理。

3、转移患者注意力，减轻焦急办法（如：听音乐、放松训练、按摩）14、有感染危险【护理办法】

1、拟定潜在感染部位。

2、监测病人受感染症状、体征。

3、监测病人化验成果。

4、指引病人/家属结识感染症状、体征。

5、协助病人/家属找出会增长感染危险因素。

6、协助病人/家属拟定需要变化生活方式和筹划。

7、指引并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离各项办法；加强各种管道护理，仔细观测各种引流管及敷料消毒日期，保持管道畅通，观测引流液性质。

8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。

9、给病人供应足够营养、水分和维生素。

10、依照病情指引病人做恰当活动，保持对的体位。

11、观测病人生命体征及有无感染临床体现（如发热、尿液混浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效【护理办法】

1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。

2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。

3、经常检查并协助病人摆好舒服体位。

4、如果有痰鸣音，协助病人咳嗽。

5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

6、向病人解说排痰意义，指引她有效排痰技巧：

7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器8、遵医嘱予以床旁雾化吸入和湿化吸氧，防止痰液干燥。

9、遵医嘱给药，注意观测药物疗效和药物副作用。

10、做口腔护理11、保持呼吸道畅通，如果分泌物不能被清除，预测病人与否需要气管插管。16、有皮肤完整性受损危险

【护理办法】

1、评估病人皮肤状况。

2、维持足够体液摄入以保持体内充分水分。

3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背。

4、病情容许，勉励下床活动。

5、避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。

7、使用压力缓和工具：质量好泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。

17、体温升高【护理办法】1、监测病人体温变化，查找引起患者体温升高因素。2、体温>37.5℃以上，即采用降温办法，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。3、降温30分钟后复测体温并记录。4、勉励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗热量和水分。18、疼痛【护理办法】1、评估疼痛性质、部位、持续时间等。2、向病人解释引起疼痛因素，指引病人避免疼痛诱发因素。3、密切观测有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。4、指引病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵医嘱予以镇痛解决。19、吞咽障碍【护理办法】1、观测病情变化，理解吞咽困难因素，实行对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出对的判断2、依照病情勉励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激食物，3、依照医嘱静脉补充调价营养4、心理护理，心理上予以安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，协助患者理解病情，对的指引进食办法及应配合体位，消除病人恐惊心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改进吞咽困难症状。5、加强基本护理：口腔护理20、有误吸危险【护理办法】评估患者与否存