国际泌尿系结石尿石症联盟经皮肾镜取石术指南2024解读

国际尿石症联盟经皮肾镜取石术指南解读前言虽然经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）是一项广泛应用于临床的成熟技术，但是也存在一定的严重并发症，而且学习曲线长，迫切需要专业的指导意见。现有的相关指南主要侧重于肾结石PCNL治疗原则，缺乏对PCNL技术细节详细的推荐意见和指引。2021年，国际尿石症联盟（InternationalAllianceofUrolithiasis，IAU）组建IAU-PCNL指南委员会，制订了IAU-PCNL指南。在IAU-PCNL指南中，专家提出针对PCNL技术细节的推荐意见，对开展PCNL的泌尿外科医生具有重要的指导意义，本文就此指南的要点内容进行介绍和解读。适应证和禁忌证最大直径≥2cm肾结石一直是经典的PCNL适应证，但是对于一些体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）和输尿管软镜碎石术（retrogradeintrarenalsurgery，RIRS）治疗失败的患者，即便是结石最大直径＜2cm，PCNL也可顺行处理，因此纳入适应证。PCNL禁忌证主要考虑通道建立和碎石取石过程中的风险：因肾脏异位、穿刺路径存在脏器、肿瘤，或因解剖结构变异等，无法建立经皮肾通道；因抗血小板治疗、抗凝治疗导致出血风险高，需要桥接或者停药[2]；尿路感染未控制导致碎石取石存在严重感染风险，术前需控制感染。术前评估与准备1.术前影像：指南推荐PCNL术前接受非增强螺旋CT（non-contrastenhancedcomputedtomography，NCCT）检查，有效评估肾脏结构、肾周脏器以及结石的位置、结石负荷和硬度等特征，对于规划穿刺路径具有重要指导作用，优于X线和B超检查。静脉尿路造影（intravenousurogram，IVU）和增强CT等需要造影剂增强的影像学检查，主要有选择性地用于需进一步明确解剖细节的特殊病例。术前评估可采用以下4种系统[4]：Guy'sStoneScore（GSS）、STONEnephrolithometry、CROESnomogram、S-ReSCscore。在预测PCNL术后结石清除率（stonefreerate，SFR）上，它们的预测能力相似，但是各有侧重点。GSS是唯一可预测术后并发症的评分系统；STONE评分参照CT检查，客观性优于GSS和CROES；如没有CT检查，可选择GSS；CROES侧重于小儿PCNL术后SFR预测。术前评估与准备2.术前抗生素使用：PCNL术前应常规行中段尿培养（midstreamurineculture，MUC）和尿液分析。对于MUC阳性患者，IAU指南推荐予敏感抗生素治疗5d，尽管其他专家共识或指南推荐了不同的抗生素应用时间（7d或以上）[5]；对于MUC和尿常规检查均阴性患者，仅需术前预防性使用抗生素1次即可。研究结果表明尿培养阴性而尿常规（尿白细胞或亚硝酸盐）阳性也是PCNL术后感染的危险因素[6]，指南指出这类人群的抗生素应用策略还需要进一步开展多中心随机对照研究来论证。术前评估与准备3.抗血栓治疗的管理：PCNL为高出血风险手术，接受抗凝或抗血小板治疗的患者，PCNL术前应停用相应药物才能减少出血风险。但停药之后，患者血栓风险增加，因此应请心血管科医生会诊评估。在接受抗凝治疗的患者中，血栓栓塞风险中低危者应在PCNL术前停药，血栓风险高危者则需要桥接。抗凝治疗停止的时间取决于国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）或肾功能：服用维生素K拮抗剂（华法林、阿昔洛尔等）者，根据INR值不同，停药2～6d；口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班等）者，根据肾功能停药2～4d。对于接受预防性使用抗血小板治疗的患者或血栓风险较低的患者，应在PCNL术前停止抗血小板治疗（停药时间：阿司匹林7～10d，替格瑞洛3～5d，氯吡格雷5d，普拉格雷7d）。中高血栓风险患者应推迟PCNL，直至血栓风险较低PNCL手术过程管理1.麻醉和体位：指南推荐PCNL采用全麻和区域麻醉（硬膜外或椎旁阻滞麻醉），前者更方便患者的呼吸管理，后者复苏快、可术后镇痛[10]。局麻主要用于简单的病例或二期手术。PCNL的体位主要有仰卧位、俯卧位和一些改良体位。俯卧位PCNL可选择的穿刺范围更大，但肥胖患者俯卧位时呼吸和循环会受限；仰卧位不影响呼吸，但穿刺范围局限[11]；改良体位主要用于多镜联合手术（endoscopiccombinedintrarenalsurgery，ECIRS）。目前没有研究结果证明哪种体位更优，PCNL体位的选择主要取决于患者情况和术者经验等。PNCL手术过程管理2.术中定位方式：X线是PCNL经典的定位方式。近年来B超定位应用越来越多，超声可以实时监测肾周脏器、穿刺针与目标盏位置，但容易受血块、尿外渗等干扰，对于小目标的辨识存在一定难度。X线虽然存在辐射，但更容易监测导丝位置、通道扩张情况和小的残留阳性结石。对于复杂肾结石病例，尤其是需要多通道者，X线定位或联合定位优于单纯B超定位[12]。CT引导穿刺也是可以选择的，但临床应用少；可视穿刺使穿刺通道可视化，能有效判断穿刺点位置。PNCL手术过程管理3.通道的选择：基于通道大小对PCNL分类，F24～30通道为标准PCNL，≤F18通道为mini-PCNL。研究结果显示，mini-PCNL与标准通道PCNL相比，损伤更小、出血少、术后恢复快；手术时间虽有所延长，但SFR类似[13]。带负压吸引的mini-PCNL较传统mini-PCNL能提高取石效率并维持较低的肾盂内压[14]。对于多发性肾结石或分枝状鹿角形肾结石，实施多通道PCNL是可行的，但出血风险会增加；ECIRS可减少通道需求，降低出血风险。PNCL手术过程管理4.通道扩张：筋膜扩张器、可拉伸金属扩张器、球囊扩张器是最常用的经皮肾通道扩张器，均安全有效。筋膜扩张器和可拉伸金属扩张器采用逐步扩张，比较耗时；球囊一步扩张能节省手术时间，但是费用昂贵。5.碎石取石：目前碎石工具主要有气压弹道、超声、气压弹道和超声联合、钬激光、铥激光[15]。气压弹道碎石可处理相对较硬的结石（无论草酸钙、胱氨酸，还是混合结石）；超声主要处理软一些的结石（感染性结石等）；钬激光可以处理几乎所有成分的结石，但碎石效率较低，比较耗时。碎石工具的选择取决于结石的负荷、硬度、术中实时碎石效果和术者经验。在mini-PCNL尤其是带负压吸引技术的mini-PCNL中，高能量钬激光更受青睐。Shockpulse、Trilogy和铥激光是最新出现的碎石工具，需要进一步的临床研究验证。PNCL手术过程管理6.术中残留结石的评估：为提高PCNL术后SFR，术中需要评估结石是否残留，可采用X线、B超或软性内镜，极少数情况下也可使用CT。B超容易受血块、尿外渗等影响，难以发现小结石；X线相对直观，可探测阳性残留小结石；软镜的应用受限于费用和视野。7.结束策略：PCNL术后留置肾造瘘管主要用于引流、压迫止血和作为二期手术入路等，但无管化（tubeless）可减少术后疼痛，缩短住院时间，近年来开展越来越成熟。无管化PCNL可以有选择地实施，对于没有残留结石、无集合系统穿孔、无输尿管梗阻和严重出血者，可以完全无管化（totaltubeless）[16]。也有文献报道通过主动处理经皮肾通道实施无管化PCNL，如对出血点进行电凝、应用纤维蛋白胶或止血剂封闭经皮肾通道等。PNCL手术过程管理8.术后SFR评估和随访：PCNL术后1周内的影像学检查主要用于评估初步SFR，明确支架管和造瘘管位置；最终SFR的确定一般以术后4周NCCT为准。尽管CT的敏感性和特异性最高，但存在费用和辐射问题；在日常随访中，KUB、B超就足以了解结石复发和肾积水状态。无症状、无梗阻、＜4mm的残留结石称为临床无意义残留结石，但也应密切随访；＜2mm的残石是可以接受的[17]。并发症防治PCNL术后并发症发生率为8.1%～19.6%，其中Clavien1、2、3、4、5级并发症分别占88.1%、7.0%、4.1%、0.6%、0.04%[18]。1.出血：出血是PCNL最常见的并发症。孤立肾、多通道、糖尿病、尿路感染、大负荷结石是PCNL术后严重出血的独立危险因素。精准的穹窿部穿刺、减少通道数量、小通道和避免暴力操作可以减少术后出血风险[19]。如术中出血严重，应留置肾造瘘管并终止手术，尽早将患者置于仰卧位严密观察。夹闭肾造瘘管可促使集合系统中的血凝块填塞止血，一般静脉出血容易停止。如果患者出现严重腰痛、造瘘管或导尿管引流鲜红色液体、血红蛋白持续下降、血流动力学不稳定等，应尽早介入选择性肾动脉栓塞治疗。并发症防治2.术后感染：长时间肾盂高压引起反流导致细菌内毒素吸收是PCNL术后感染的重要影响因素，因此术前尿路感染的有效治疗、术中维持肾内低压和控制手术时间是必要的[20]。术前中段尿和术中结石标本应送细菌培养，有助于指导临床选用敏感抗生素。PCNL术后严重感染甚至脓毒症和感染性休克可危及生命，必须尽早识别和干预。血常规检查中过低或过高的白细胞计数（≤3×109/L或≥20×109/L）表明可能发生脓毒症，IL-6、CRP和PCT等生化指标可用来监测感染进展[21]。脓毒症的治疗原则包括：尽早应用敏感抗生素治疗、复苏支持治疗和并发症治疗。早期应用敏感抗生素可以显著提高生存率；液体复苏、输血和血管升压药物治疗用于维持循环；气管插管和机械通气则用于维持呼吸，促进肺损伤的修复。并发症防治3.肾周脏器损伤：肾周脏器损伤在PCNL术中发生率很低。术前CT检查结合术中B超定位，可以减少肾周脏器的损伤风险。第10肋间穿刺会增加损伤胸膜的风险，进而造成气胸、胸腔积液或血胸可能。当患者呼吸窘迫、血氧饱和度下降，应高度怀疑，胸部X线片或CT检查可确诊。少量气胸或胸腔积液可行保守治疗，严重气胸及大量胸腔积液则需行闭式引流。PCNL导致肝脾损伤临床上少见，但可合并严重出血，超声或CT检查可以诊断，通常可通过延长肾造瘘管置管时间来保守处理，但如出血无法控制，则应考虑介入或剖腹探查。PCNL术后结肠损伤的报道相对较多。如患者PCNL术后出现腹膜炎症状，应考虑腹膜内肠道损伤可能，多需剖腹探查；若患者为腹膜外结肠损伤且不伴腹膜炎症状，可将肾造瘘管留置于损伤的结肠附近，为泄漏的肠内容物提供有效的外引流，同时采取