8月神经内科护理查房(修正)-0

1/18月神经内科护理查房(修正)护理查房科室：

X病区主持人：

XXX记录者：

XXX日期：

2012.7.7参加人员：

XXXXXXXXXXXX等查房内容：

脑出血XX护士长：

尊敬的各位护士长及带教老师，大家好！感谢大家在百忙之中抽空参加本次查房。

今天我们的查房对象是一例脑出血的病例，下面由XX同学为大家介绍陈元荣患者的病情。

XX同学：

病情介绍一般资料患者，XX，男，51岁，住院号352571，诊断脑出血。

经管医生：

XXX。

病情住院原因既往史患者以头痛、左侧肢体麻木乏力5小时为主诉于2012年7月3日14:30平车入院。

缘于入院前5小时前劳作时突发头痛、左侧肢体麻木乏力，左上肢握物不灵活、左下肢行走拽地，伴恶心、呕吐3次，头颅CT示:右侧基底节区脑出血。

拟右侧基底节区脑出血收住院。

发病以来，精神差，未进食，小便正常，大便未解，体重未见明显改变。

既往史：

吸烟20余年，每天1包左右。

入院查体：

T36℃Ｐ60次/分Ｒ19次/分BP150/109mmHg，神志清楚，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。

左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。

右侧肢体肌力5级，左侧肢体上肢肌力0级，左下肢肌力1＋级。

左侧肢体肌张力稍低，右侧肢体肌张力正常。

左侧肢体及躯干深浅感觉减退，右侧肢体及躯干深浅感觉检查正常。

初步诊断：

1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病。

遵医嘱予神经内科护理常规，一级护理，卧床休息，保持安静，半流质饮食；心电监护、完善三大常规、生化等相关辅助检查；暂予甘露醇脱水降颅压、奥拉西坦营养脑神经、奥美拉唑保护胃黏膜、雾化吸入等治疗。

XX同学：

主要病情变化2012-07-04，患者仍感头痛，左侧肢体麻木乏力明显改善，神志清楚，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。

左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。

右侧肢体肌力5级，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级。

左侧肢体肌张力稍低，右侧肢体肌张力正常。

左侧肢体及躯干深浅感觉减退，右侧肢体及躯干深浅感觉检查正常。

患者出血量中等，今予增加甘露醇剂量，加强脱水降颅压，同时需防止水电酸碱平衡紊乱。

2012-07-05,患者头痛缓解，左侧肢体麻木乏力与昨日大致相同,患者尿酸较高，嘱低嘌呤饮食，多饮水，促进尿酸排泄。

复查肾功能电解质,以防水电酸碱失衡。

2012-07-06，患者头痛、左侧肢体麻木乏力明显好转。

右侧肢体肌力5级，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级。

双侧肢体肌张力正常。

双侧肢体及躯干深浅感觉检查正常，遵医嘱改二级护理。

2012-07-09，患者头痛、左侧肢体麻木乏力明显好转。

停用化痰治疗，继续脱水降颅压、营养脑神经、保护胃黏膜等治疗。

2012-07-24，患者无头痛、左侧肢体麻木乏力明显好转，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级。

双侧肢体肌张力正常。

双侧肢体及躯干深浅感觉检查正常、患者尿酸复查正常，意识清醒，遵医嘱办理出院。

护士长：

了解了该患者的基本情况后,接下来请陈慧婷、林一行向大家讲讲脑出血的相关专业知识。

XX同学相关知识：

定义：

脑出血系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%~30%。

年发病率为（60~80）/10万人口，急性期病死率为30%~40%。

在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。

常见病因：

（1）高血压并发细小动脉硬化：

为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生（2）颅内动脉瘤：

主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。

动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂（3）脑动静脉畸形：

因血管壁发育异常，常较易出血（4）其他：

脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血发病机制：

脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致。

其发病机制可能与以下因素有关：

①血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血。

②脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂，可能是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因。

③高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。

临床表现：

1、高血压性脑出血常发生于50~70岁，男性略多，冬春季易发。

2、发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。

3、起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。

血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。

呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。

深昏迷时四肢呈迟缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体查时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。

4、由于出血部位和出血量不同，临床上会有不同的表现实验室检查1、血液检查：

可有白细胞计数增高，超过10109/L者占60%~80%，重症脑出血急性期白细胞可增高至（15~20）109/L；血液尿素氮和血糖增高。

2、影像学检查：

头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量，对多灶性脑出血以及脑出血合并脑梗死诊断明确，可鉴别脑梗死和脑肿瘤，并可检出同时存在的脑水肿和脑移位。

对于中青年非高血压性脑出血或CT、MRI检查怀疑有血管异常时可进行DSA（脑血管造影）检查，可清晰显示异常血管、造影剂外漏的破裂血管和部位。

3、腰椎穿刺检查：

脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。

重症脑出血根据临床表现可以确定诊断者，不宜行腰穿检查，以免诱发脑疝。

治疗要点：

脑出血急性期治疗的主要原则是：

防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。

1、一般治疗：

卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染等。

2、调控血压：

急性期脑出血病人的血压一般比平时高，是由于脑出血后颅内压增高，为保证脑组织供血的代偿性反应。

当颅内压下降时血压也随之下降。

因此，脑出血急性期一般不应用降压药物降压。

当收缩压超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物如硫酸镁等。

急性期后，血压仍持续过高时可系统地应用降压药。

3、控制脑水肿：

脑出血后，由于脑实质突然出现了血肿的占位效应，引起脑室受压，中线移位，颅内压急剧增高时，可出现脑疝，危及生命。

因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。

可选用：

①20%甘露醇125~250ml，快速静滴，3~4次/天；②病情比较平稳时可用甘油果糖250ml静滴，1~2次/天。

③呋塞米20~40mg肌注或缓慢静注，1~2次/天。

4、止血药和凝血药：

仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用药物有6-氨基己酸、对羧基苄胺、氨甲环酸、酚磺乙胺、仙鹤草素等。

应激性溃疡导致消化道出血时，西咪替丁、奥美拉唑等静滴，对预防和控制消化道出血有较好效果。

5、手术治疗：

对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上，均可考虑手术治疗，开颅清除血肿，对破入脑室者可行脑室穿刺引流。

经皮颅骨钻孔，血肿穿刺抽吸亦为可行治疗方法。

护士长：

介绍完了脑出血的相关知识及临床表现，下面请黄丽、李小珊同学介绍病人的检查结果及主要治疗方案。

XXX同学：

病情实验室及辅助检查结果：

1.头颅：

CT检查示：

右侧基底节区脑出血2.血常规：

血常规正常。

生化全套：

TBIL22.6umol/L、URIC490umol/L，余正常，血沉6mm／h3.血气分析：

pH7.398、SBC25.5mmol/L、RI0.1，余正常XXX同学治疗主要治疗方案神经内科常规护理，一级护理，卧床休息，保持安静，低脂半流质饮食，心电监护等措施。

完善三大常规，生化全套，心电图，床边胸片等相关辅助检查。

并予营养脑神经（奥拉西坦、维生素B1和维生素B12）、降颅内压（甘露醇）、制酸(奥美拉唑)、保肝（门冬氨酸钾镁）护士长：

介绍完了病人相关的专业知识和基本病情、治疗方案情况，下面请周萍萍、郭建庭、林宝英、林雅琼介绍对该病人的护理诊断及护理措施。

XXX同学：

护理诊断1、躯体移动障碍：

与维体外系损害导致运动传导通路受损有关2、生活自理缺陷：

与肢体瘫痪有关3、感知改变：

与感觉传导受损有关4、排便异常：

与排便中枢受损有关5、焦虑和恐惧：

与健康状态的改变有关、偏瘫、感觉障碍影响工作与生活有关6、有皮肤受损的危险：

与卧床、肢体感觉障碍有关7、潜在并发症：

脑疝、坠积性肺炎、消化道出血等XX同学护理措施：

一、饮食护理饮食要求清淡易消化、无刺激性、低脂、低嘌呤、营养丰富的食物，补充足够水分，喂食速度不宜过快，遇呕吐或返流呛咳时暂停进食，防窒息和吸入性肺炎。

二、病情观察严密观察病人意识障碍的类型和程度，监测生命体征，注意瞳孔大小、对光反应，眼球有无偏斜或分离，肢体活动情况，及瘫痪的分布程度，肺部有无感染，肠鸣音是否存在，有无头痛、呕吐、消化道出血。

应用脱水药物时，注意尿量及水电解质平衡，必要时记24小时出入量。

三、活动与休息急性期病人绝对卧床休息2~4周，保持病室安静，减少探视，避免各种刺激，避免长途搬运。

翻身时注意保护头部，动作轻缓，以免加重脑出血。

待病情有所好转，应指导家属帮助病人进行肢体锻炼，从小关节到大关节，循序渐进，做好关节内旋、外旋、内收、外展的锻炼。

并教会病人肢体保持功能位。

四、用药护理（1）滴注甘露醇时快速静脉滴入并注意观察静脉输液情况，甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。

甘露醇遇冷易结晶，使用时应注意检查是否结晶。

使用甘露醇应补充电解质，监测血压和尿量。

（2）坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，应正确给药，注意观察药物的作用和不良反应。

五、生活护理（1）对患者进行自理能力评估，根据患者情况指导家属协助患者进食、穿衣、个人卫生、协助床上排便等日常生活护理，加强皮肤护理，保持病人皮肤清洁、干燥。

保持床单整洁、干燥、平整。

（2）指导家属让病人每2小时变换体位一次，动作应轻柔，做到勤翻身、勤拍背，避免皮肤出现压疮。

（3）应保持大小便通畅，对于顽固性便秘者，应指导多进食含纤维素多的食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多喝水，每天双手顺时针按摩腹部，促进肠蠕动；必要时遵医嘱口服液状石蜡油、番泻叶等缓泻剂，或给予开塞露塞肛等。

（4）患者语言沟通障碍，应采取有效的沟通方式。

耐心倾听患者的主诉，了解病人的生活需要和情感需要，可指导病人采用手势、纸笔、画板等沟通方式与他人交流；在与病人沟通的过程中要亲切、有耐心。

六、安全护理告知病人及家属要防止跌倒、坠床，以确保安全，床边应给予上护栏。

提供安全方便的环境，包括感知改变的护理措施，如：

床单位无渣屑，防止感觉障碍身体部位受压或机械性刺激、避免高温、过热刺激，防止烫伤，日常生活用品放置于床旁小桌上，呼吸器置于患者健侧肢体伸手可及处。

七、并发症的预防与护理1、脑疝评估有无先兆表现：

观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆症状。

一旦发现脑疝，应立即通知医生。

配合抢救：

保持呼吸道通畅，防治舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给氧。

建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物。

如静滴甘露醇应在15-30min内滴完。

备好气管切开包、脑室引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。

2、消化道出血评估及护理：

严密观察病人的生命体征，呕吐物和排泄物的颜色、性质及肠鸣音。

血压下降、脉搏细速、肠鸣音亢进提示可能发生上消化道出血；频繁持续的打嗝预示上消化道出血；发现咖啡色呕吐物或排便，立即行胃内容物或大便隐血试验；发现上消化道出血，立即使用制酸、止血、保护胃黏膜药，迅速补液，扩充血容量，防止低血容量性休克。

八、心理护理本病发病急，病情进展快恢复期较长，加之长期活动受限，病人产生焦虑、恐惧、失望