2014多发性骨髓瘤诊疗规范修订版(沈建箴组)

PAGE1多发性骨髓瘤诊疗规范福建医科大学附属协和医院血液科福建省血液病研究所2012年12月

一、范围本规范规定了多发性骨髓瘤的规范化诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对多发性骨髓瘤的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本规范多发性骨髓瘤multiplemyeloma多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。三、缩略语下列缩略语适用于本规范MM：多发性骨髓瘤（multiplemyeloma）SMM：冒烟型骨髓瘤（smolderingmultiplemyeloma）IMM：惰性骨髓瘤（indolentmultiplemyeloma）四、多发性骨髓瘤诊断规范（一）诊断依据1.症状和体征多发性骨髓瘤最常见的症状和体征是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的。常见有：（1）骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。（2）免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。（3）贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。（4）高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。（5）肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。（6）高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。（7）其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。表1骨髓瘤相关器官或组织损害（CRAB）血钙水平增高校正血清钙>2.65mmol/L肾功能损害血肌酐>177μmol/L贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨质破坏溶骨性损害，严重的骨质疏松或病理性骨折a其他b有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染（≥2次/年）.a若孤立的浆细胞瘤（活检证实）或者单纯弥漫的骨质疏松（无骨折）作为单独的诊断标准，则需要骨髓单克隆浆细胞比例≥30%。.b其他类型的终末器官损害也偶有发生；若经过治疗，证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关可进一步支持骨髓瘤的诊断2.辅助检查（1）血象（血常规+外周血分类）：病期不同，贫血程度各异，血涂片中红细胞有缗钱现象；分类应注意有无浆细胞。中晚期后呈进行性加重的贫血，白细胞或血小板减少。血沉显著增快。（2）骨髓检查（骨髓常规）：骨髓中浆细胞>10%并有原浆或幼浆细胞，可见双核或多核浆细胞。骨髓组织活检病理证明有浆细胞瘤。骨髓血染色体核型及荧光原位杂交(FISH)检测，根据NCCN多发性骨髓瘤专家组成员，用于预后评估的FISH抗原谱应包括t(4;14)、t(14;16)、del(17p)、del(13)以及1号染色体扩增，以上染色体异常提示预后较差。（3）血清蛋白电泳和免疫球蛋白测定（血清蛋白电泳、尿本周蛋白、血尿免疫球蛋白电泳、免疫球蛋白定量、血尿轻链K及λ型）：本病可见高球蛋白血症、电泳示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig（即M蛋白）。尿本周蛋白可阳性。免疫电泳可确定异常Ig的种类和含量，如IgG、IgA、IgM、IgD、IgE及轻链K或λ型。本病示某种Ig呈单克隆性增高而其他Ig合成受抑，水平低于正常。（4）血清游离轻链（FLC）检测：在筛查MM和相关浆细胞疾病时具有很高的敏感性，具有疗效评估和预后判断价值并作为国际骨髓瘤工作组（IMWG）统一疗效标准确定严格意义上的完全缓解（sCR）的评判指标。（5）血生化检查：血清球蛋白常增高，血清白蛋白常降低。肾功能检查可有不同程度的血肌酐和（或）尿素氮升高。血钙常升高，血磷一般正常。血尿酸水平常升高，部分患者血粘度升高。（6）骨骼X线平片(头颅、肋骨、胸椎、腰椎、骨盆)：可见溶骨性改变，骨质缺损，如头颅骨可见典型圆型穿凿样溶骨改变；弥漫性骨质疏松；病理性骨折，多见于肋骨、腰椎等。必要时可行CT、MRI或PET-CT。（7）血β2微球蛋白（β2-MG）检测。（二）诊断1.诊断标准(按中国多发性骨髓瘤诊治指南2013年修订)（1）有症状骨髓瘤诊断标准（满足全部3条标准）：①骨髓单克隆浆细胞比例≥10%a和（或）组织活检证明有浆细胞瘤；②血清和（或）尿出现单克隆M蛋白b：③骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项或多项，详见表1）.a在少数情况下，骨髓单克隆浆细胞比例<10%，但能证实CRAB症状由克隆性浆细胞引起，也可诊断；.b无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白(诊断不分泌型MM)，则需骨髓瘤单克隆细胞≥30%或活检为浆细胞瘤并需要行免疫组化等证实κ或λ轻链限制性表达。（2）无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)诊断标准：①骨髓单克隆浆细胞比例≥10%，和（或）；②血清单克隆M蛋白≥30g/L；③无相关器官及组织的损害（无终末器官的损害，包括溶骨改变）（三）分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每一种再根据轻链类型分为κ、λ型，共计14种。（四）分期采用国际分期体系（ISS）ISS分期体系分期ISS分期标准中位生存期（月）Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；62II不符合I和III期的所有患者45IIIβ2-MG≥5.5mg/L。29（五）鉴别诊断1.转移癌：腺癌易转移至骨，发生溶骨改变，但血清中无M成分，骨髓中可找到转移癌细胞，患者可查出原发癌的存在，血清常伴碱性磷酸酶增多。2.反应性浆细胞增多症：有原发病，骨髓中浆细胞多小于10%且为成熟型，无骨骼损害，M成分含量低。3.甲状旁腺机能亢进：可有肾损害及肾功能障碍，但血中无M成分，骨髓无异常浆细胞，尿本周蛋白阴性，血清碱性磷酸酶增高。4.华氏巨球蛋白血症(WM)：本病M成分为IgM，骨髓中主要为淋巴样浆细胞，一般无骨损害。5.意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)6.AL型淀粉样变性7.POMES综合征五、多发性骨髓瘤的治疗规范（一）治疗原则1.无症状骨髓瘤患者可以观察，每3月复查1次。2.有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。3.年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。4.适合临床试验者，应考虑进入临床试验。（二）有症状MM患者的治疗1.诱导治疗：诱导治疗期间每月复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量、血尿微球蛋白、血细胞计数、肝功、BUN、肌酐、血钙。若临床需要，2个周期治疗后可复查骨髓，检测血清游离轻链；疗效标准统一采用IMWG标准。（1）适合自体干细胞移植者：可选以下方案之一诱导治疗4疗程，或4个疗程以下但已经达到PR及更好疗效者，可进行干细胞动员采集（为两次移植采集足够的干细胞，以便用于序贯移植或作为补救治疗的二次移植）。对高危患者可预防使用抗凝治疗。BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)加减阿霉素（或脂质体阿霉素）V（D）ADT（阿霉素/脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松）（2）不适合自体干细胞移植：可选以下方案之一直至获得PR及以上疗效。BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)加减环磷酰胺VCDT（长春新碱+环磷酰胺+地塞米松）+沙利度胺MPT(美法仑+泼尼松+沙利度胺)（1）方案同样适用。2.巩固治疗：诱导治疗或自体造血干细胞移植获得最大疗效后可考虑原方案巩固2~4个疗程。3.原发耐药MM的治疗（1）换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；（2）符合临床试验者，进入临床试验；4.MM复发的治疗（1）化疗后复发=1\*GB3①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；=2\*GB3②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；=3\*GB3③条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；（2）移植后复发=1\*GB3①异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；=2\*GB3②自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植。5.维持治疗维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到VGPR及以上疗效后进行。可选用沙利度胺100~150mg/d，QN。维持阶段如无CRAB的证据则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标。5.自体干细胞移植=1\*GB3①自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。=2\*GB3②第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行。=3\*GB3③第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。6.异基因干细胞移植清髓性异基因干细胞移植移可在年轻高危患者中进行，常用于难治复发患者。（三）支持治疗：在化疗基础上进行1.骨病的治疗（1）使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，使用时间发病前2年（每1个月一次），如在2年以后仍有活动性骨损害，可间断使用（每3个月一次或根据利弊择期使用）。（2）在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；（3）剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。2.高钙血症（1）水化、碱化、利尿：日补液2000～3000ml；保持尿量>1500ml/天；（2）使用双膦酸盐；（3）糖皮质激素和/或降钙素。3.贫血：可考虑促红细胞生成素治疗，必要时输红细胞。4.肾功能不全（1）水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；（2）有肾功能衰竭者，应积极透析；（3）慎用非甾类消炎镇痛药；（4）避免静脉肾盂造影。（5）长期接受双磷酸盐治疗的患者需监控肾功能。5.感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。6.高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。

附录AISS分期体系分期ISS分期标准中位生存期（月）Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；62II不符合I和III期的所有患者45IIIβ2-MG≥5.5mg/L。29附录B病人状况评分C.2Zubrod-ECOG-WHO评分（ZPS，5分法）评分见表C.2。表C.2Zubrod-ECOG-WHO012345正常活动症轻状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡附录C国际骨髓瘤工作组统一疗效标准（InternationalMyelomaWorkingGroupUniformResponseCriteria）缓解分类缓解标准1严格意义的完全缓解（sCR）满足CR标准的同时具备下述条件：游离轻链（FLC）比率正常和免疫组化、免疫荧光3证实骨髓中无克隆的细胞2完全缓解（CR）血清和尿免疫固定电泳阴性，无软组织浆细胞瘤，骨髓中浆细胞≤5%2非常好的缓解（VGPR）血清和尿免疫固定电泳阳性但一般蛋白电泳检测不出，或血清M蛋白降低≥90%+尿M蛋白<100mg/24h部分缓解（PR）血清M蛋白减少≥50%，24小时尿M蛋白减少≥90%或降至<200mg/24h如果血清和尿中M蛋白不可测定时，要求血清受累游离轻链与非受累游离轻链之间的差值缩小≥50%如果血清和中M蛋白和血清游离轻链都不可测定时，并骨髓浆细胞比例≥30%，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；除了上述标准外，如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤大小缩小≥50%。如果血清和中M蛋白和血清游离轻链都不可测定时，并骨髓浆细胞比例≥30%，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；除了上述标准外，如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤大小缩小≥50%。疾病稳定（SD）（不再推荐作为疾病缓解的指标；疾病的稳定性最好用TTP评价）不符合CR，VGPR，PR及疾病进展标准。注：1.任何新的治疗方案应用前，所有疗效分类需要两个连续性评价；如果进行放射性研究，所有疗效分类也需要进展或新发骨损害的未知证据。放射性研究无须满足上述疗效要求。2.不需要重复骨髓活检来确认3.有/无单克隆细胞是基于κ/λ的比例而定。免疫组化和/或免疫荧光下异常κ/λ比例至少需要100个浆细胞进行分析。提示异常克隆存在的比例为>4：1或<1：2。

附录D国际骨髓瘤工作组统一疗效标准（InternationalMyelomaWorkingGroupUniformResponseCriteria）复发分类复发标准疾病进展1（用于计算包括CR患者在内的所有患者TTP和PFS和终点）（包括原发性疾病进展和治疗中或治疗后的疾病进展）疾病进展须至少符合以下一项：与基线值相比升高≥25%：血清M蛋白和/或（升高的绝对值必须达到0.5g/dl）2尿M蛋白和/或（升高的绝对值必须达到≥200mg/24h）如果血清和尿M蛋白无法检出：血清受累游离轻链与非受累游离轻链之间的差值。增加的绝对值必须达到>l0mg/dl骨髓浆细胞比例：增长的绝对值至少达到≥10%3出现新的溶骨性病变或者软组织浆细胞瘤，或现存骨病变或者软组织浆细胞瘤增大出现仅与浆细胞异常增殖相关的高钙血症（校正血钙>11.5mg/dl）临床复发1临床复发须至少符合以下一项：疾病进展和/或终末器官障碍（CRAB特征）2的直接征象。它不用于计算TTP或PFS，但是列于此表的原因是可选择报道或应用在临床实践中出现新的溶骨病变或者软组织浆细胞瘤明确的骨病变或者软组织浆细胞瘤增大>50%（和至少1cm）高钙血症（>11.5mg/dl）血红蛋白下降≥2g/dl血肌酐上升≥2mg/dl完全缓解后复发1完（只有终点研究是无病生存期时才使用）4须至少符合以下一项：免疫固定电泳或者常规电泳检查血或尿M蛋白再次出现骨髓浆细胞比例≥5%3出现疾病进展的任何其他指征（即，新出现的浆细胞瘤、溶骨性病变或高钙血症）注：1.确定复发或疾病进展和/或任何新的治疗方案启动前，所有复发分类需要两个连续性评价。2.对于疾病进展，如果开始时血清M成分≥5g/dl,血清M成分≥1g/dl足以确定病情复发。3.CR后复发的削减临界点为5%，而其他类复发的削减临界点为10%.4.为了计算至进展时间和无进展生存时间，也应采用上列标准对CR患者进行评估。

附录E多发性骨髓瘤的诊疗医嘱参考长嘱：1)一般常规医嘱：血液内科常规护理护理等级(Ⅰ或Ⅱ级护理)饮食(糖尿病病人：糖尿病饮食，高血压病人：低盐饮食，严重肾功能不全者：优质低蛋白饮食)留伴一人2)体质差者，可给予营养支持—肠外营养：高糖10%GS(非糖尿病者)、脂乳或氨基酸(非肾功能不全者)3)合并有高钙血症患者：水化、补液2000-3000ml/日，利尿(尿量1500ml/日以上)；双磷酸盐（静脉用药为短期医嘱使用）；糖皮质激素或降钙素4)怀疑合并感染者：有明确感染灶时采用静脉抗生素治疗(在上级医师指导下)短嘱：1)常规检查：血常规+手工分类

尿常规

粪常规+OB凝血四项3P+D-Di生化全套输血前普查+乙肝两对半，必要时HBV-DNA(既往有乙肝病史)血、尿β-2微球蛋白IgG、IgA、IgM、κ轻链、λ轻链24小时尿κ轻链、λ轻链血清蛋白电泳血、尿免疫固定电泳(IgG、IgA、IgM、κ轻链、λ轻链)血清免疫固定电泳(D、E专用)血清游离轻链检测骨穿+活检骨髓常规骨髓常规染色体核型及荧光原位杂交FISH（FISH抗原谱应包括t(4;14)、t(14;16)、del(17p)、del(13)以及1号染色体扩增）骨髓病理

ECG心脏彩超(特别是年老患者或既往有心脏疾患者)

胸部正侧位片，必要时胸部CT骨骼X线平片(头颅、肋骨、胸椎、腰椎、骨盆)，必要时可行CT、MRI或PET-CT全腹部B超书面病重通知必要的书面文件签字可选医嘱：1）凝血因子活性2）血栓弹力图（TEG）2)骨痛明显者考虑合并骨病—双磷酸盐：氯磷酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸（肾功能不全者慎用）3)贫血症状明显患者：贫血测定和铁代谢，EPO浓度测定；予吸氧、EPO(益比奥1万单位qod皮下注射)，必要时输悬浮红细胞支持4)肾功能不全患者：水化、利尿，必要时血液净化治疗5)合并发热或怀疑合并感染者：需完善病原学培养，如痰、中段尿、粪便、血液、局部分泌物等标本培养(细菌+药敏、真菌+分型)、病毒(TORCH、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA)、寄生虫(流行性出血热抗体、恙虫病抗体、钩端螺旋体抗体送省CDC)、抗结核抗体、PPD试验、CRP、降钙素原检测；抗感染治疗(在上级医师指导下)6)合并高粘滞血症者：血液粘滞度测定；可考虑血浆置换7)择期化疗：根据病情、ISS分期、疾病类型及经济情况选择合适方案；拟行自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物附录F多发性骨髓瘤的常用化疗方案BD(硼替佐米+地寒米松)：硼替佐米1.3mg/m2静脉，dl、4、8、ll；地塞米松40mg/d，第1-2周期d1-4，d9-12；第3-4周期，d1-4；4周为1个疗程。BTD(硼替佐米+沙利度胺+地寒米松)：硼替佐米1.3mg/m2静脉注射，d1、4、8、1l；沙立度胺100—200mg口服d1—28；地塞米松20mg/m2口服d1-4；4周为1个疗程。BADT(硼替佐米+阿霉素+地寒米松+沙利度胺)：硼替佐米1.3mg/m2静脉dl、4、8、11；阿霉素9mg/m2·24h，d1-4（可用脂质体阿霉素25mg/m2静脉，d1替代阿霉素的使用）；地寒米松40mg，dl-4，沙立度胺100—200mg口服d1—28；4周为1个疗程。BCTD(硼替佐米+地塞米松+沙利度胺)加减环磷酰胺：硼替佐米1.3mg/m2静脉dl、4、8、11；环磷酰胺200-300mg/m2·24h，d1、4、8、11；地寒米松40mg，dl-4，沙立度胺100—200mg口服d1—28；4周为1个疗程。LD（来那度胺+地塞米松）：来那度胺25mg口服d1—21；地塞米松20mg/m2口服d1-4；4周为1个疗程。DVD（脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松）：脂质体阿霉索25mg/m2静脉，d1；长春新碱2mg静脉注射，d1；地寒米松40mg静脉/口服，d1—4，4周为1个疗程。注