灾害医学与救援

灾害医学与救援铜陵市紧急救援中心章登银

任何引起设施破坏、经济严重受损、人员伤亡、健康状况及卫生服务恶化的事件，规模超出本社区承受能力而需要向外部寻求援助,称之为灾害事件。

灾害是一种超出受影响社区现有资源承受能力的人类生态环境的破坏。

广义上的灾害包括突发公共事件和战争。根据突发公共事件的发生过程、性质和机理，分为以下四类：灾害概述

灾害

战争

突发公共事件

自然灾害

事故灾害

公共卫生事件气象灾害海洋灾害洪水灾害地质灾害地震灾害生物灾害森林灾害火灾事故交通事故工伤事故化学事故其它事故传染病疫情不明原因群体疾病食品安全职业危害动物疫情

社会安全事件恐怖袭击事件经济安全事件涉外突发事件事故灾害火灾地震：破坏力最大的灾害！郯（tán）庐断裂带

安徽省地震简介：地处郯（tán）庐断裂带，从湖北武穴，向北北东方向经安徽省的宿松、潜山、庐江、明光，江苏省的泗洪、宿迁，山东省郯城、沂水、潍坊，进渤海，过辽东半岛，然后穿过东三省进入俄罗斯境内。历史上1668年郯城8.5级特大地震、1969年渤海7.4级地震和1975年海城7.3级地震。2016年10月20日04时51分，江苏省盐城市射阳县发生4.4级地震。

2000年以后，中等地震活动增强：2006年定远4.2级地震2009年肥东3.5级地震2011年安庆4.8级地震,桐城3.6级地震2014年霍山4.3级地震2015年阜阳4.3级地震2016年无为3级地震

灾害对人类社会的危害人员伤亡

1经济损失2环境破坏

3社会、心理负面效应4人员伤亡

1经济损失2人员伤亡

1灾害医学历史·急救灾害医学是由西方发达国家兴起的一门学科。·1976年，世界上第一个专门研究和探讨急救医学与灾害医学的学术机构----世界急救医学、灾害医学学会。·SARS流行、禽流感、美国“9·11”恐怖事件、国内多起恐怖暴力事件、汶川、玉树、雅安地震等重大突发事件，我国众多学者专家从不同层面进行了深刻的反思，并提出了许多应对突发公共卫生事件的建设性意见，发展适应中国国情的灾害医学。

“遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。”－－《中华人民共和国执业医师法》“发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。”－－《护士条例》灾害医学救援

——我们的责任与义务医务人员在灾害现场的任务1.医务人员：重要的技术力量、服从现场指挥指令开展工作2.整体目标：最短的时间内营救最多的人3.现场救援队组成：专业安全人员、救援人员和医务人员4.大量伤病员的分类与救治、建立临时急救站与现场医院5.对临时急救员与志愿者开展培训与监督6.死亡认证及管理死者：做好认领与登记、DNA比对7.对公共卫生提供建议，做好卫生防疫二、灾害现场组织管理一、救援人员的个人防护

三、灾害现场搜索与救援四、灾害现场伤员分类救治七、灾后心理援助五、灾害现场紧急救护医务人员职责医务人员在灾害现场的职责

六、灾害现场卫生防疫危险的建筑结构钉子碎玻璃温度水、电、气、油残破的地板尖锐的物体危险化学品裂缝危险护栏松动的砖头残破的地板湿滑的表面噪音救援环境中的潜在危险危害识别救援环境中的潜在危险的对策穿戴完整的个人防护用品只执行已接受培训并要求完成的任务时刻警惕危险因素—不要认为别人会发现它们永远不要单独工作（最少需要两个人一起工作）与危险建筑物保持一定的安全距离预先设立好逃生路线清楚认识自己的局限性，要有自知之明每个人都需要不断地重新评估危险因素避免在援救现场吸烟

个人基本防护装备：安全头盔、遮阳帽和保暖帽、全靴（鞋底加固，钢制鞋头）、皮手套两副、乳胶手套十副、安全护目镜、连体防护服（橘红色，醒目反光条及标示）、哨子、头灯、手电筒、护肘及护膝、小刀、指南针、听力保护耳塞、防尘口罩、毛巾（湿毛巾防火灾有害气体）、雨衣、保温水瓶（2L）及净水片或军用净水器、免洗洗手液、个人急救包、防坠落装备（安全带、自锁器）等。其余根据需要适宜添加。

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德国城市救援队统计救援人员受伤不同部位概率：手部41%；脚部20%；腿部11%；躯干9%；头部7%；眼睛5%；胳膊3%；其他4%一、救援人员的个人防护

消防服、防化服（有毒有害物质泄漏）；面罩（防菌、防毒）、空气呼吸机（防缺氧)；登山靴（救援道路滑坡湿泞）、保暖鞋。个人特殊防护装备救援安全

1.安全意识贯穿整个救援过程中2.安全包括救援人员的安全和伤员的安全。从救援一开始就应当保护病人避免进一步伤害，谨记自身安全是最重要的，不要为了救治病人牺牲自己的安全。安全最重要哨音

三声短哨(1秒一声)持续：环境危险，立即撤离；

一声长哨（3秒钟）：放下手中工作保持安静；

一声长哨一声短哨：恢复手中工作紧急信号

撤离

已有撤离指令，无条件服从，立刻撤离。救助能救助的伤员。救援人员受伤必须救走。简洁的紧急信号1在灾害现场，医务人员要在现场指挥或高级救援人员的领导下开展工作。2人员分工：分为现场指挥(1名）、搜索与救援、检伤分类、医疗救治、公共卫生，心理援助等。二、灾害现场组织管理3要有团队协作的精神，要服从命令，听从指挥、只有一个声音！

三、灾害现场搜索与救援

简单设备手工施救打开生命通道

从洞口进入，实施医学处置成功救出救援队组成·

轻型救援队：轻型救援队可以进行最初的地表搜索与救援，一般四至五人一小队，第一名是救援队长（总体把握情况并记录信息，与指挥部联络沟通，描述细节和提出建议），第二名是安全员，其余两人或三人是医护人员。救援队长是第一安全责任人，安全员是第二安全责任人。·中型救援队：可以在建筑物内进行技术搜索与救援，有能力突破、打破及切割混凝土。·重型救援队：可以在坍塌建筑物内进行复杂的技术搜索和救援，尤其是加固的钢结构建筑物内。

搜索前准备工作

1.现场警戒：队长确定任务区域并划出警戒线，清出非救援人员，安抚伤员家属，组织志愿者协助。2.侦察：明确搜索任务，侦察搜索区域的出入口（怎样进入，发生二次灾害时可快速撤离）、面积、地图（详细）、可能出现伤员的位置。3.安全评估，消除公用设备：安全员、建筑结构专家与有毒物质专家评估并消除公用设备（水、电、燃气），记录潜在危险（松动的砖头、汽油、爆炸、玻璃等），确认安全后开始搜救。

4.搜集信息：队长询问周围群众寻求当地政府帮助，得知建筑物功能及结构，建筑物内总人数及受伤人数，判断受困人员大致分布情况，现场施救过程潜在危险性，根据救援队伍能力确定搜索目标和顺序。

分配资源至搜索区域

根据受灾区域面积的不同和可支配资源的数量。可以根据街道划分搜索区域，按照面积比例，即将资源配置到每个搜索区域。这种区域划分的方式对于面积较小的搜索区域较为适用，但是对于较大的区域例如城市或城市的一部分来说，由于资源限制，这种方法则并不实用。（见后图）搜索区域的选择1

确定受灾区域搜索优先级

2

应优先考虑对被困人员较多的区域进行搜救，在最可能有幸存者的地区及潜在幸存人数最多地区优先展开营救；例如学校、医院、疗养院、高层建筑、住宅区和办公楼等。A街区B街区D街区E街区C街区1号2号3号4号侦察

信息收集阶段，通常包含了整体环境的调查，即360度环绕建筑物或现场的勘测。

·任务

·绘制地图

·进出口

·潜在危险

·伤者人数

·所需物资

·受损程度区域内标示：

1.进入后应安全

可进入（Go）

2.进入后绝不安全不可进入（NoGo）·明显可见的危害，评估建筑物的稳定性，决定是否要进入

·现场的整体规模，包括是否存在公共设施及确定其位置·当绘制地图时，需要标出基本地理标识尽可能尚存的街道名称，建筑物编号。如果不可能，可以使用路标且必须被所有人员熟知。·关闭或是隔离所有的公用设施包括电力、煤气和水等。以上设施都会对援救人员造成现实的和或潜在的风险。所有进入现场的人员都应收到有关公用设施状态的简明信息。·路人/目击者可能提供有关建筑物的额外信息等·现场潜在的资源、工具·侦察时间不能太长，当有人呼救时切不可因救治伤者而耽误侦察或汇报时间。·侦察者一定要安全地回来！侦察注意事项搜索的方式

1.人工搜索：搜寻废墟表面和埋压浅层被困者的高效，快捷方法。弊端：搜救人员踩踏废墟引发坍塌造成人员伤害、人多气味杂影响搜救犬判断力、人多杂音大影响声波仪。

2.搜救犬搜索：嗅觉是人数百倍，听觉是人18倍，视野开阔，现场搜救时一般由搜救犬大范围搜救，确定目标后用生命探测仪准确排查。弊端：长时间工作兴奋度降低（可以工作20分钟休息5分钟）；分辨不出尸体与活人气味（对尸体气味更加敏感，用生命探测仪准确排查）

3.仪器搜索：光纤成像探测仪、声波振动探测仪、红外生命探测仪。常用综合搜索人工搜索方法主要有三种方法：１.人工一字形搜索法：主要用于开阔空间地形的搜索。队员呈一字形等距排开，从一边平行搜索至另一边，到另一边后可以反方向搜索，再回到出发的一边，达到反复搜索的目的。

2.人工弧形搜索法：当开阔区的一边存在结构不稳定的倒塌建筑物时，通常采用这种搜索方法。当搜索小组人数有限，无法一次性形成一个环形围住搜索区域时，也可采用这种方法。它是采用多次使用多段弧形连接的方法，起到与环形搜索相同的效果。队员沿着废墟的边缘呈弧形等距展开，等速搜索前进，从废墟的边缘逐渐向弧所在圆的圆心点收缩，直至将任务区搜索完毕。

3.人工环形搜索法：主要用于已大致判断受困者所在区域要继续缩小范围确定位时的搜索。队员沿废墟四周或搜索区域边缘呈圆形等距排开，进行向心搜索，直至将任务区搜索完毕。使用该法搜索时动用人数较多，以保证形成一个能围住搜索区域的完整圆弧。通常被用于对重点区域重点部位的搜索。

人工搜索通过询问周围群众是否有人被埋压，直接搜索幸存者，呼叫幸存者，监听幸存者的声音（主要采取喊、敲、听方法）。

攀爬瓦砾堆时，应一字排开，上方不得有人。一点动三点不动（必须设安全员）。下撤时亦如此。遇余震或危险时八点不动，等待安全官指令。

搜索密闭黑暗空间时，注意与前方队员保持距离，有情况时随时报告，一侧肢体向前方伸出左右摆动探明情况，注意裸露电线与坠落杂物。

夜间搜索空旷建筑物，打太极进入，手背向外，沿墙边行进，上楼梯时，不得在楼梯扶手侧上楼和扶楼梯扶手。行进一周后，再择路进入中央区。如遇危险，原路返回。未探查区域不得进入，不许入电梯。多房间搜寻，采用“从右开始，并保持右边”，回到原点。

搜索标记不抛弃!不放弃!初步搜索接受到疑似受困者回应后，要在该位置做好标记，等待仪器确认后营救。1安全搜救是重要原则，密切注视随时发生余震，滑坡及二次坍塌，遇到危险及时撤离。

2搜索幸存者必须在希望没有消失之前都要搜索，绝不能轻易放弃或延迟搜索。（受困人员没有开放性伤口，没有大量失血，没有水及食品可以存活3天以上）。

3人工搜索注意事项废墟清理完毕，搜索救援结束后做好标记，避免后续救援队伍重复搜索。2救援技术搜索确定幸存人员被困情况和所处位置后汇报指挥部：1.制定营救方案2.建立营救通道3.营救伤员4.心理安抚5.医疗救护6.队伍撤离救援装备救援技术

进入深层废墟要清除瓦砾及搜索空洞，有下面方法：

1.扩孔掘进技术：营救时要进入深层废墟，用液压扩张器将倒塌建筑形成的孔缝扩大，并沿孔缝向里钻，边扩边钻，边钻边搜，边搜边救同时利用废墟结构(梁、柱等)形成的空隙逐层向下层掘进，尽量向四周扩张。

2.防护固定技术：加强被埋压者上方的支撑，防止上方重物的塌落；评估卡压结构及其支撑原理，先使用切割器、救援斧破碎水泥，再用液压剪、无齿锯等工具将大块的钢筋混凝土构件进行分割，然后用建筑构件、千斤顶和起重气囊等将卡压物顶起，形成施救空间。常用：⑴木质支撑⑵顶撑器材支撑⑴.木质支撑实用技术⑵.顶撑器材支撑

3.机械起吊技术：使用大型设备进行机械作业，加快营救速度。可以利用吊车和地震救援车的起吊功能，将压在被困者身上的坍塌物缓缓吊起，同时用顶杆、木柱不断配合支撑，防止坍塌物掉落伤及被困人员。

搜索救援流程1.评估搜索区域：警戒、侦察、评估及确保安全。2.迅速、安全地转移地面幸存者。3.利用各种搜索方法（人工、搜救犬、生命探测仪）发现被埋压人员并确定位置，搜索前可以先通过喊话看有无回应。4.确定幸存者位置后，有选择性地清除瓦砾，通过挖孔掘进、加固支撑、机械起吊等方式救出幸存者。同时深入搜索并发现是否有另外幸存者。5.确定所有幸存者全部救出后开始大规模清理废墟，安置好废墟内尸体。营救伤员原则与顺序

营救原则：救命为先，先救活人；先易后难，逐层深入；先小型工具，后大型机械；先救危重伤员，后救一般伤员

营救顺序：

1.根据人员埋压深度营救：埋压上层的人员，生存概率大，受到的冲击小，易于搜寻和营救，要给予优先营救；埋压深处的人员，生存概率小，搜索难度大，救援时间长，要在埋压浅层人员全部救出后再实施营救。

2.根据埋压人员病情状况营救，可以分为四个等级：急需营救、需要尽快营救、需要营救、暂时放弃营救，相对应Triage伤员分类红黄绿黑四色。

具体救援顺序要根据救援资源与地震搜救现场情况进行综合的考虑。

被埋压伤员救援中的处理

发现幸存者，在救援队员救援同时，医务人员要与患者沟通安慰，与伤员交流，“我们是医生，是来救你的，你要坚持住，要有信心，要努力与我们配合。”通过狭窄通道接近被困人员为其补充盐水及流食，利用空气呼吸器储气瓶用导管输送新鲜空气。挤压综合征：在救出伤员前尽早液体复苏；如果不能液体复苏，在解除压力前，可用止血带捆绑受压肢体，直到能进行液体复苏。震后72小时黄金时间内，科学使用急救知识和设备，自救互救，安全救援（自身及伤员安全）。唐山大地震经验教训：很多幸存者被生拉硬拽出来，不使用颈托、脊柱板造成截瘫。

灾害现场大批伤员等待分类救治四、灾害现场伤员分类救治伤员分类

伤员分类是根据伤情需要和医疗、后送条件的可能将伤员区分为不同处置类型的活动，是做好伤员收容、治疗和后送工作的前提。对短时间内造成的大量伤员迅速检伤分类，对不同病情的伤员准确及时的分流是有效开展救治，减少创伤后遗症，降低致残率和致死率重要环节。分类原则

1.抢救生命为核心原则：分类员的责任就是为最多的人带来竟可能多的健康利益。分类不是目的而是手段，争取宝贵的时间在最短时间内实施，总体要求先重后轻，重伤边分边救，合理调配，尽可能抢救多数伤员生命。2.迅速准确为技术原则：分类要迅速，分类每个伤病员时间不超过30秒，不能由于分类耽误救治时间，要求分类员有相当的素质和经验；分类要准确，不能由于分类不当影响救治效果，轻伤与重伤分类混淆，需要手术与不需手术伤员混淆，造成需要优先救治伤员失去救治机会和有限医疗资源浪费。3.尊重生命为伦理原则：明确有生存希望患者救治优先，对无可救治或死亡伤员的伦理学尊重，包括镇痛及遗体妥善处理。Triage伤员分类

Triage伤员分类：起源于上世纪80年代加利福尼亚的医院和海岸警卫队。条件：对医疗卫生的需求明显大于现有医疗卫生资源时采用，是相对的。目的：将医疗资源分配到最需要，而且最有希望救治成功的病人身上。

气道梗阻、休克、昏迷（神智不清）、颈椎受伤，导致远端脉搏消失的骨折、外露性胸腔创伤、股骨骨折、外露性腹腔创伤以及超过50%Ⅱ～Ⅲ度皮肤的烧伤。严重烧伤、严重头部创伤，但清醒、椎骨受伤（除颈椎）、多发骨折。

不造成休克的软组织损伤、烧伤程度<Ⅱ度且烧伤面积<20%的烧伤、并不涉及机体或外生殖器、不造成远侧脉搏消失的肌肉和骨骼损伤以及轻微出血。明显死亡、没有生存希望以及没有呼吸及脉搏的伤者。绿红黄黑START：简单分类与快速治疗

START（SimpleTriageAndRapidTreatment）：简单分类与快速治疗。伤员分类中最常用，主要是对伤员进行分类并安排优先次序，这样可以使抢救、治疗、转运都井然有序。该系统可以优化EMS（应急反应系统），分配现场医护人员，装备和耗材更加合理。有以下步骤：1、呼喊指挥可以行走的伤病员“有能走的吗？到我身边来！”——标为轻微伤，指引他们到安全区域——2、呼吸无——开放气道无——死亡——有——大于30次/分——立即治疗——

小于30次/分——检查外周循环3、外周循环血管再充盈时间>2秒或摸不到桡动脉——立即治疗——

反之——

4、意识状态不能遵从简单的命令——立即治疗——

能遵从简单的命令（但不能走）——延迟治疗——

红红红绿黑黄黄

对每一个伤员的初步评估不超过30秒钟，如果病人需要立即救治在转向下一个病人前只纠正气道梗阻或控制严重的出血（在检查外周循环后意识状态前且只用按压方法）不做心肺复苏（只给队友做）救援人员必须做：颈椎损伤的，必须开放气道，不开必死开可活。

伤员分类是一个动态的过程，要不断的再次分类评估。如果灾难现场是不安全的，就需要应用反向伤员分类法，先救绿色和黄色的伤员，以挽救更多的伤员。

五、灾害现场紧急救护（一）现场分区管理1.初检分类区：灾害现场就近的，安全、明亮、宽敞的区域，将所有伤病员最先在此处集中，由医务人员执行快速初检分类并标记。一般插白底红十字标志旗。2.危重伤病员处理区：临近检伤分类区，临时接受红标危重伤员和黄标重伤员。一般插红旗和黄旗。3.轻伤员接受区：空旷的安全场地，只接收绿标轻伤员。一般插绿旗。4.急救车辆待命区：急救车单辟停车场及通路，便于出入，司机随时车内待命。5.伤员转运站：专人负责，并根据伤员救治优先原则统一指挥伤员的转运。6.临时停尸站：特辟区域，仅停放黑标濒死伤病员或已经死亡者。一般插黑旗。7.直升机降落场（二）现场生命支持1.心肺复苏2.呼吸支持（1）体位（2）开放气道（3）呼吸方式（4）潮气量（5）呼吸兴奋剂3.循环支持（1）止血（2）补液（3）休克裤（4）卧位4.致命伤处置（1）止血措施（2）开放气胸处理（3）内脏外溢处理（4）肢体离断伤处理（5）躯体异物处理（6）脑脊液“耳鼻漏”处理（7）骨折处理（8）伤口处理清创、止血、固定、包扎就地取材·飘扬的红丝带—伤标·用木板和布条为骨折伤员进行外固定·“多功能”输液器：输液器当导尿管，为伤员解除尿潴留输液器代替冲洗管，冲洗深部感染伤口巧用输液器为被埋压者远距离输送食物和药品·饮用水—伤口冲洗液·用棉布和报纸制作颈托·干粮盒当作利器盒、污物罐；·空矿泉水瓶当作小便器·在救灾现场，医疗物资有限的情况下，简易器具为伤员的有效救治抢得了先机！分级救治1.现场抢救：医务人员在搜索伤员和挖掘的现场，伤员救出得到紧急医疗处理，保持呼吸道通畅、输液、止血、包扎、固定，伤员受压待救出前，已给病人氧气和输液，给予生命最及时的支持。2.一线救治：在主要营救队伍支持下建立临时急救站（军队帐篷医院、地方政府搭建的帐篷），使病人得到比较规范的紧急处理，对生命体征支持，对伤口的清创，骨折固定，包括手术固定，胸腔闭式引流，条