急性中毒的救治

急救原则

争分夺秒、时间=生命

终止毒物接触：切断外界毒物接触机体途径，立即撤离现场；

清除毒物：清除体外与机体接触的毒物、清除体内的残存毒物；

迅速消除威胁生命的毒理效应：应用解毒剂、对症、支持治疗；

注意并处理并发症：密切观察，及时处理。

清除毒物的方法

体表毒物的清除：脱除污染的衣服、发夹、项链、戒指等。淋浴清洗各部位；伤口清洗要注意。

清除毒物的方

清除胃肠道毒物：呕吐排毒

探吐：刺激咽部；方法：先让病人快速饮入300～500ml温清水或盐水。再用压舌板、手指、筷子、匙柄、硬羽毛等物搅触咽弓和咽后壁，刺激咽喉部、舌根部，使其呕吐，反复进行，直到呕出液清亮为止。

药物催吐：0.2%～0.5%硫酸铜100～250ml、1%硫酸锌200ml，或先饮水，然后用吐根糖浆口服或阿朴吗啡5～8mg皮下注射。洗胃：一般主张中毒后6～12小时内均应洗胃。

条件：病人神志清醒又能配合；胃内尚有毒物存在。

清除毒物的方法——洗胃

洗胃目的

彻底清除自服或误服的毒物，减少毒物进一步吸收；

取样对毒物进行鉴定；

排空胃内食物残渣为切除术作准备；

对肿瘤进行细胞学分析等。

清除毒物的方法——洗胃

洗胃方法

洗胃方法：将一粗橡皮管插入胃内，将洗胃液体（300～500ml）灌入胃内，然后利用负压吸引的方法将入液引出，反复进行，直到引出液清亮为止。

洗胃一般由专门的洗胃器和负压吸引器完成。

清除毒物的方法——洗胃

洗胃液选择

高锰酸钾：氧化剂1∶2000～5000液，可用于生物碱中毒及有机物中毒，如阿片、士的宁、烟碱、毒扁豆碱、氰化物、无机磷等；

活性炭：可吸附一切化学毒物；

碳酸氢钠：可用于有机磷等农药中毒及硫酸亚铁中毒；

生理盐水：对硝酸银中毒有效，毒物不明，推存此液洗胃。

鞣酸液3～5%可使大部分有机物及无机物沉淀。

硫酸铜0.2%～0.5%可用于无机磷中毒；

氧化镁2～3%可用于酸性毒物中毒，如阿斯匹林等；

双氧水0.3%同高锰酸钾；

淀粉液7～8%可用于碘中毒；

牛奶可用于硫酸铜、巴豆、氯酸盐、汞等中毒；葡萄糖酸钙1.5～3%可用于氟及草酸盐中毒；

碘化钠1～4%可用于铊中毒；

醋酸0.8～1.5%可用于甲醛中毒。

清除毒物的方法——洗胃

洗胃时限

虽然洗胃为公认的排毒方法，但洗胃时限有较多争议。一般按胃的排空时间，洗胃定为6～12小时。也有间断长时间洗胃者（有机磷中毒如有人主张保留胃管，每天洗胃2-3次）。但也有人持不同看法，如：《世界急危重病医学杂志》-2007年4卷6期

-2184-2186页认为：在处理中毒患者时，不应常规洗胃。经实验室研究，由洗胃所清除的标记物数量变化很大，并随时间而减少。无确切的证据证明，洗胃可提高临床疗效，反而可增加死亡率。洗胃只适用于摄入致命量毒物，并应在服毒后60分钟内进行。经对照组研究，洗胃的效果未能得到证实。

清除毒物的方法——洗胃

洗胃禁忌

无确切证据证明毒物停留在胃者；

强酸强碱中毒和腐蚀性毒物中毒者；

有严重心脏病、动脉瘤、食道静脉曲张、溃疡病等者；

近期有呕血、黑便者；

清除毒物的方法——洗胃

洗胃注意事项

呕吐时，病人头部应放低，危重病人可将头转向一例，以防呕吐物吸入气管，发生窒息或引起肺炎。对气道保护反射丧失的患者，洗胃时最好作气管插管

清除毒物的方法——洁肠

导泻和灌肠。

导泻：传统方法导泻是用50%的硫酸钠可硫酸镁50ml，在洗胃完毕，胃管注入。这种方法疗效不确切，而且容易引起电解质不平衡，所以并不是完美的方法。我们推存用20%甘露醇250ml加活性炭60克，洗胃后，从胃管注入。

灌肠：用温盐水300～500ml灌肠，亦在其中加入活性炭。

注意事项：有中枢抑制者，慎用硫酸镁；脂溶性毒物中毒者，慎用油类泻剂；严重脱水者不宜导泻；腐蚀性毒物中毒者不宜导泻；孕妇慎用导泻。

清除毒物的方法——利尿

利尿：呋噻咪20～40mg肌肉或静脉注射。

清除毒物的方法——换血

方法：由一侧静脉放血400ml，再由另一侧输入等量或略高于放血量的新鲜血液，可有疚地排出血液中毒物，可间歇反复多次进行。若输入血量达人体全血量，则有63%的血液被换掉，如果是半全量，则换掉的血为39%左右。

清除毒物的方法——氧疗

提高血氧分压：应用光亮子血疗仪、高压氧等可提高血氧分压，适用于CO中毒的病例。

清除毒物的方法——血液净化

血液净化血液净化治疗急性中毒1955年由Schreiner首次报道血液透析治疗一例中毒患者以来，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者体内的毒物，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血液置换和血浆置换。尽管这些治疗方法曾经在一些中毒患者身上得到应用并获得临床上病情的改善，然而由于缺乏临床毒理学特别是毒物动力学的资料，它们的疗效并没有得到科学的验证因而其适应证也非常有限。事实上，血液净化疗法用于急性中毒必须要达到三个目的：(1)在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；(2)临床上有效，即能缩短中毒患者的病程和／或减轻病重程度；(3)相比于其它治疗方法如对症和解毒拮抗剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。

清除毒物的方法——血液净化

血液透析

利用半通透性膜的选择性通透原理，清除血液中某些物质的方法。作用范围：分子量小于600U和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被清除掉。

绝对有效：为甲醇，乙二醇和锂盐等。

其它有效：巴比妥类、抗抑郁类、抗组胺类、解热镇痛类、抗生素类如氨基苷、头孢类等、内生性毒素如肌酐等、醇类、重金属离子类、水等也有效。

清除毒物的方法——血液净化

血液滤过

血液滤过是基于滤过原理，通过一层半透膜和压力梯度，将血浆和溶于其中的分子量小于40000U物质过滤掉。

血液滤过被报道曾用于铁中毒(和去铁胺合用)、铅中毒(与EDTA合用)、地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、福尔马林等，然而没有涉及毒理学或临床改善的依据。

清除毒物的方法——血液净化

血液灌流

血液灌流的工作原理是将血液流过一个充满吸附物质，通常是活性炭（树脂）的罐或棒而把毒物吸附清除掉。

条件：活性炭（树脂）与毒物的亲和力必须大于毒物与血浆蛋白或血液细胞的结合力。

疗较好的中毒：氨茶碱、苯巴比妥、氨甲酸盐等。

清除毒物的方法——血液净化

血浆（液）置换

血浆（液）置换：血液置换和血浆置换则是将患者身上的血液或血浆全部或部分地置换掉。

条件：只有毒物的存在完全限制于血液中的急性中毒才是血液置换和血浆置换疗法的指征。而实际上这些方法只能置换非常有限的毒物。

清除毒物的方法——血液净化

决定因素

尽管许多毒物在理论上都具备被某一种血液净化方法清除的物理化学特性，实际上很少能完全符合其动力学特性而被大量有效地清除。

其因素有：

（1）毒物在血浆中的浓度；

（2）毒物在血液中的状态；

（3）去除毒物的能力。

清除毒物的方法——血液净化

血毒浓度

血或血浆中的毒物浓度的变化取决于三个因素：

(1)毒物的自发清除；

(2)血液净化对其的清除；

(3)毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动。

清除毒物的方法——血液净化

注意

不是所有的毒物都可以通过血液净化从血液中清除，也不是所有的中毒患者都适合采用血液净化治疗，必须根据毒物的种类、药代动力学特征并结合病人具体病情和设备条件来决定。

中毒治疗——药物治疗

特效药物治疗

重金属中毒：含疏基化合物及络合物