病历学习医学

病例学习1编辑版ppt1、2016-06-21患者，男，70岁，因体检发现肝脏占位病变一周收住入院。2、无阳性症状体征。3、超声（2016-06-21，我院）：肝右叶低回声，约54mm*39。第一次入院病史汇报：2编辑版ppt入院后进一步检查：CT:3编辑版pptCT:4编辑版pptCT报告：胸部平扫，上中腹部平扫增强：右肺中叶感染右侧胸腔积液、心包少量积液肝脏右后叶上段占位，考虑胆管细胞癌可能胆囊未见，胆总管占位，建议进一步检查双肾多发囊肿胸骨畸形？胸椎压缩性骨折？5编辑版ppt2016-06-21，血红蛋白108.0g/L，中性粒细胞比率82.2%，血小板425×10^9/L；2016-06-21，白蛋白26.8g/L，总胆红素31.8μmol/L，直接胆红素19.3μmol/L，谷丙转氨酶46U/L，碱性磷酸酶290U/L，谷氨酰转肽酶223U/L。6编辑版ppt2016-06-21，癌胚抗原1.45ng/ml，甲胎蛋白2.31IU/ml，CA199<0.8U/ml。2016-06-22，乙肝病毒表面抗体，阴性。7编辑版ppt思考？进一步明确诊断？需要哪些疾病鉴别？8编辑版ppt第二次入院病史汇报：1、2017-06-17

患者，男，71岁，腹疼痛反复发作伴眼黄尿黄1月。2、右上腹疼痛不适，持续性疼痛，间断加重。伴有恶心，无呕吐，伴有眼黄尿黄，无畏寒、发热，无返酸、嗳气，无腹胀、腹泻。3、皮肤巩膜黄染，腹软，上腹深压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，Murphy征阴性，肝脾肋下未及。9编辑版ppt入院后进一步检查：2017-06-17：总胆红素137.1μmol/L，直接胆红素89.4μmol/L，谷丙转氨酶101U/L，谷草转氨酶73U/L，淀粉酶58U/L；10编辑版ppt超声提示：胆总管中下段结石胆总管及肝内胆管扩张。11编辑版pptCT:12编辑版pptCT:13编辑版pptCT:14编辑版pptCT报告：上腹部平扫增强：胆囊多发结石？胆总管下段结石。胆总管及肝内胆管扩张，肝内胆管积气。15编辑版ppt手术：2017-06-21全麻腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术检查腹腔内无出血，网膜包裹胆囊，胆囊与十二指肠粘连，胆囊萎缩5cm*3cm*2cm大小，胆囊三角粘连，肝呈暗褐色，淤胆样表现，胆总管明显扩张2.5cm。打开胆总管，用胆道镜取出胆总管下段多枚结石，最大结石2cm左右。16编辑版ppt病情变化：2017-06-29，胆汁培养：致伤弧菌；2017-07-02患者早上突发畏寒发热，最高39℃，79/59mmHg脉搏123次/分血氧饱和度91%意识清楚，考虑感染性休克，给予升压，补液。腹腔引流管引出淡黄色液体约300ml,T管引出黄色胆汁约80ml。床边超声提示:胆囊窝旁见范围约39*23mm无回声区，余腹腔未见明显积液。17编辑版ppt科室讨论：患者突发畏寒，发热，无恶心呕吐等消化道症状，肛门有排气排便，腹软，无压痛、反跳痛，患者术后黄疸减退较慢。患者感染性休克，病情较重，考虑感染病因有胆道感染，术后胆漏引起腹腔感染、腹腔包裹性积液，肺部感染等可能，18编辑版ppt胸部CT:19编辑版ppt2017-07-04，白细胞13.76×10^9/L，中性粒细胞比率95.0%；降钙素原22.390ng/ml；2017-07-04，白蛋白23.1g/L，总胆红素309.4μmol/L，直接胆红素163.0μmol/L，谷丙转氨酶97U/L，谷草转氨酶151U/L20编辑版ppt肝囊肿穿刺引流术操作肝右叶见一混合回声团块，大小约107*94*87mm，其边界欠清晰，边缘不光整，内回声不均匀，大部左侧卧位，超声引导下采用一步法将８.0Ｆ猪尾巴管置入肿块内，接１０ｍｌ注射器抽的咖啡色液体１０ｍｌ送检。21编辑版ppt病情2017-07-12

腹腔引流管引出淡黄色液体约20ml,T管引出黄色胆汁约1090ml，肝穿刺(ml)引流管引出血色液体150ml。复查超声：肝内异常回声区，考虑脓肿治疗后改变肝小囊肿右肾上极上方异常回声（与肝脏关系密切）脓肿治疗后改变？患者脓肿穿刺引流较多，考虑冲洗液，继续抗感染治疗。22编辑版ppt出院2017-07-19

患者精神佳，食纳可，饮食后无不适，肛门有排气排便，皮肤巩膜黄染，腹部少膨隆，腹软，无压痛，腹腔引流管引出液体少,T管引出黄色胆汁约920ml嘱带腹