社区护士担任全科医生助理实施慢病管理的探索

社区护士担任全科医生助理实施慢病管理的探索为什么要给

全科医生配

医生助理

？？既往二桥全科医生工作模式基本医疗公共卫生全科医师全科医生开展医疗服务特点：门诊病人多，工作量大，50-70人/日，慢性病人占30-70%应对病人的急性问题，治疗目标通常是短期的更注重药物和技术应用，很少关注病人行为改变和自我管理的能力医患关系：主导-被动型全科医生劳动力成本高二桥中心的新模式慢病管理基本医疗公共卫生全科医生助理全科医生公共卫生服务：---每周2个半天下社区---休息时间下社区全科医生助理作用我能做什么？进行慢病筛查建立健康档案进行慢病随访更新健康档案适时健康教育实施健康干预开展预约服务特需预约医生疑难请求医生开展家庭护理提供导诊服务……全科医生助理开展慢性病管理减轻医生负担拓展服务内涵和谐医患关系全科医生助理准入条件3年以上社区护理工作经历符合医生助理基本素质要求竞争上岗岗前培训

全科医生助理岗前培训时间：2天内容：服务礼仪

沟通技巧微机管理常识慢性病基本知识

慢性病规范化管理

慢性病规范化管理培训（五）政策法规国家基本公共卫生服务规范（2011年版）

---城乡居民健康档案管理服务规范

---高血压、糖尿病患者健康管理服务规范

---脑卒中、冠心病、COPD、恶性肿瘤管理规范（建档、报卡）

全科医生助理如何实施慢病管理1.工作流程是方向2.健康档案是基础3.服务规范是核心4.规范随访是重点5.有效干预是关键6.效果评价是目标一.工作流程二.建立健康档案（一）确定建档对象流程图（二）居民健康档案管理流程图慢性病患者健康管理服务规范（一）服务对象（二）服务内容筛查流程

（五）考核指标（六）附件患者随访服务记录表随访流程健康体检分类干预随访评估筛查（三）服务流程（四）服务要求三.慢病患者健康管理服务规范

（一）高血压筛查流程图高血压健康管理服务流程高血压健康管理服务流程（二）高血压患者随访流程图糖尿病健康管理服务流程

四.慢病随访要点随访评估随访频率护理干预

生活方式指导药物指导心理指导随访评估病史评估

症状/体征/检查心理社会评估生活方式评估服药情况评估（依从性、不良反应）随访频率分级/分层1级/低危2级/中危3级/高危极高危频率1次/3月1次/2月1次/1月高血压随访糖尿病随访分层糖尿病前期血糖控制良好血糖控制不佳频率1次/年1次/3月1次/1月五.护理干预--原则

个体化原则药物与非药物结合的原则结合患者实际和个人意愿相结合的原则初始干预目标的设定近期易达到原则（具体、实际、数量少）

五.护理干预—程序将社区护理程序即：通过社区评估--找出健康问题--制定干预计划--落实干预措施--进行效果评价这一理论用于居民健康管理中，为慢性病人“量体裁衣、量身定做”管理和指导模式。5.护理干预--计划设定目标列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。与病人共同探讨制定目标要十分具体、清楚，可操作目标要具有可行性分长期目标和短期目标一次不要设定太多的目标短期:1天内病人能够掌握胰岛素的注射方法

3天后病人能够说出糖尿病相关知识

7天后病人能够制定糖尿病食谱长期：3月内病人能自我规范管理，血糖控制理想

设定小目标了解求询者背景个人家庭社会了解健康需求就诊原因期望健康问题分类是否是健康问题是否是疾病是否是急症提出保健方案建议健康维护计划推荐控制危险因素适宜方法提供支持和帮助营养计划运动计划戒烟限酒计划等5.护理干预--生活方式行为指导5.护理干预--药物指导药物依从性不良的原因高血压患者自身的因素社区医务人员的因素药物的因素5.护理干预--心理指导取得患者信任加强护患沟通评估心理需求教授减压技术社会支持系统案例1沈先生，40岁，因其父患病住院治疗，每晚下班后照顾其父，近一周头晕头痛前来就诊。其父患高血压20年；本人吸烟15年，经常在晚间赴宴。查：身高174cm、体重85kg；血压140/96mmHg，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查和治疗。案例1评估与指导

血压水平分级危险因素分层管理强度mmHg————————————————————————————————————————

140/96————————————————————————————————————————

个体干预指导

随诊间期————————————————————————————————————————

案例2徐女士，48岁近一年多次因头痛测血压，常为150/90mmHg,间断服降压药治疗。近一个月多次测血压160/96mmHg,上月测空腹血糖8.40mmol/L,经医院复查后确诊为糖尿病，心理焦虑。案例2评估与指导

血压水平

血糖水平分级危险因素分层管理强度mmHgmmol/L————————————————————————————————————————

160/968.40————————————————————————————————————————

个体干预指导

随诊间期————————————————————————————————————————

案例3男性70岁喜吃,不爱运动.BMI=23,腰围92cm2型糖尿病15年.一年来空腹血糖波动在7.2～7.5mmol/L，血压正常，一直服用糖适平治疗.一周前查糖化血红蛋白为9.4%。今日突然感觉左眼视力消失，右眼视物模糊，急来诊。

案例3评估与指导

血糖水平糖化血红蛋白血压危险因素分层管理强度mmol/L％mmHg————————————————————————————————————————7.2～7.59.4正常————————————————————————————————————————

个体干预指导

随诊间期————————————————————————————————————————

医生助理的角色？我们的思考1.组织协调者2.个案发现者3.健康教育者4.健康干预者5.健康管理者6.科学研究者……1.组织协调者全科医生患者及家属公共卫生科功能科室上级医院街道居委会病人用药小账本2.个案发现者

机会性检查

高危人群筛查主动检查

建立健康档案

健康体检

医生助理慢性病患者的发现渠道:目的：

早发现、早治疗、早干预、早管理

最大限度减少或延缓并发症3.健康教育者发放健康教育印刷资料生活方式指导病人教育

垂直型病人教育水平型

4.健康干预者干预方式经费效果电话咨询中中—高邮寄文字材料或上网阅读低低—中门诊低中—高家访高高5.健康管理者建立居民个人、家庭健康档案参与社区调查，完成社区诊断提高病人的自我管理能力被动式的管理教授病人自我管理技能

提高病人的自我管理能力病人对自己血压、血糖监测的能力病人对自己血压、血糖评估的能力病人对药物作用及付作用的简单了解病人加强药物依从性的能力病人掌握行为矫正的基本技能寻求健康知识的能力就医的能力病人的自信心自我管理的评价经费结果临床结果行为结果生活质量满意度结果

吸烟行为

膳食运动饮酒压力6.科学研究者

严谨务实、开拓创新----拓荒人管理层面的思考

抓住五个环节计划制定指标理解标准掌握过程实施效果评估做到五个注意实事求是充分沟通重视过程强化培训绩效考核我们的成绩慢病管理与门诊服务相结合门诊诊疗活动中更新档案，死档变活档实现慢性病的连续性管理效果评估：管理覆盖率规范管理率控制率满意度

我们的成绩2012年医生助理公卫工作量新增健康档案816份慢病筛查102人高危人群管理1057人次慢病随访1562人次健康咨询7124人次我们的成绩全科医生上门访视由每周2个半天下降为每1-2周一个半天，基本不需要全科医生休息时间下社区。现在的结果是居民有选择的要全科医生提供服务，而不是全科医生无目的的为居民服务。