社康中心建设和家庭医生团队工作模式介绍演示版

家庭医生团队工作模式

--团队篇韩翠平全科医生1相关概念Loremipsumdolorsitamet2家庭医生的定义全科医生与家庭医生我国：——私人医生？上门效劳？欧美：通科医生、专科医生和全科与专科协调开展过程美国：家庭医生FP，占医生总体的80%；澳洲：GP〔GeneralPractioner〕“家庭医生〞这个术语在国际文献中并非是一个统一的惯用语，像“家庭执业医生〞“家庭内科医生〞和“全科医生〞也都可以用来表达同样的意思。3家庭医生—全科医生全科医生职能定义〔RACGP〕:为病人个体及其家庭和社区持续提供全面的、协同性的“以人为中心〞的全人医疗安康效劳的初级保健执业医生。效劳范围：包括疾病诊疗、慢病管理、老年保健、儿童保健、预防接种、妇女保健等“六位一体〞医疗保健效劳。4家庭医生效劳团队以全科医生为核心，由全科护士、公共卫生医生、社区临床药师等组成的效劳共同体。在社康中心与辖区居民建立契约关系，根据签约居民的安康状况与需求，提供有针对性的安康管理效劳和有序的根本医疗效劳。5家庭医生签约效劳以全科医生为责任主体、社区安康效劳中心为载体、社区居民及其家庭的安康管理为工作内容、建立契约关系为效劳形式的一种新型医疗保健效劳模式。——专业与岗位的关系！6慢阻肺、冠心病、肿瘤、尿毒症、中风后遗症等一般40%老年人10%儿童15%慢病35%高血压20%一般人群40%

老年人〔与慢病有重复〕10%儿童〔含高危儿、体弱儿〕15%糖尿病10%其他慢病5%目标人群：重点人群、一般人群目标签约数：1500-2000签约对象7家庭医生签约的本卷须知居民可自愿选择1个家庭医生团队签订家庭医生效劳协议。签约周期为一年，到期后可以续约，或者选择其他家庭医生团队签约。8家庭医生效劳内容9家庭医生签约的效劳内容1、建立标准的居民安康档案并进展安康管理。2、提供安康教育宣传信息和安康教育咨询效劳。3、为0~36个月的婴幼儿建立安康保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。4、为孕产妇开展孕期保健效劳和产后访视。5、为65岁及以上老年人进展安康指导效劳，为独居老人安装防跌倒扶手。10家庭医生签约的效劳内容6、为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。7、开展传染病防治知识宣传和疫情处置。8、为高血压、糖尿病等慢性病高危人群进展指导和随访。9、为在家居住的重性精神疾病患者进展治疗随访和康复指导。11家庭医生签约的效劳内容10、为家庭成员提供市、区级专家就诊、转介转诊效劳。11、对适宜在家连续治疗、又需要依靠医护人员上门效劳的患者，在其居住场所设立家庭病床，由指定医护人员定期上门以家庭方式提供医疗、康复、护理及安康指导。12、定期整理家庭药箱。12签约居民无获得感，签约不签约一个样免费体检免费注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗两癌免费筛查免费安装防跌倒扶手免费天灸敷贴0-3岁免费享受8次婴幼儿体检双向转诊转诊效劳〔绿色通道〕预约就诊优先效劳家庭病床效劳/慢病精细化管理13预约就诊优先效劳14预约分诊优先接诊安康教育随访预约家庭医生助理叫号系统提前优先全科护士随访、安康指导家庭医生助理、微信、门诊全科医生本次疾病诊治、慢病管理、家庭管理家庭医生助理随访本次就诊感受、预约下次就诊时间预约就诊优先效劳--流程图15预约、转诊绿色通道预约工程：家庭医生、专科就诊、专家诊疗效劳，预约CT、MRI、彩超等特殊检查效劳16双向转诊--分级诊疗171819家庭病床：社区医生、护士直接上门，为患重病需要长期康复、生活无法自理的患者提供效劳，将院内的病床效劳延伸到家庭。履约方式：上门家庭病床20家庭病床效劳21家庭医生效劳团队

职责及分工Loremipsumdolorsitamet22团队辖区工作的总协调者与管理者，组织团队其他人员共同开展辖区内的根本医疗和公共卫生效劳工作不同专业背景、不同专长的组合，快速有效解决居民常见安康问题每个团队：3～5人组建模式--2+P+X23职责建立安康档案安康教育重点人群安康管理慢病筛查随访产后访视家庭出诊家庭护理家庭病床咨询和家庭康复指导常见病、多发病的诊疗；诊断明确、病情稳定的慢性病标准化治疗；预约就诊、转诊转介根本公共卫生效劳和根本医疗家庭医生效劳团队的职责〔整体〕24职责管理本团队工作，细化职责分工，明确团队工作流程；每季度至少1次团队工作会，制定阶段性工作目标，进展阶段小结；合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌；详细掌握居民安康情况，组织实施人群分类管理；做好团队工作记录、统计、核实，并进展质量控制；参与团队人员的绩效考核；完成社康主任统筹安排下达的其他任务。做好团队内外组织协调工作。①有一定的基层卫生工作实践经历。②组织协调能力强，有责任心。核心组织分工--团队长25详细掌握签约居民安康情况，团队合作，每年为签约居民/家庭进展不少于1次安康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施；按方案提供根本医疗、转诊预约、慢病随访、安康教育、疾病康复等效劳，重点针对老年人、0～6岁儿童、孕产妇、高血压和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、传染病人等特殊人群开展规划化管理；在工作开展过程中，建立并主动使用安康档案；完成团队长交办的其他任务。①具有医师执业资格②执业范围为全科医学业务骨干组织分工--全科医生职责26掌握居民根本安康状况；在工作开展过程中，建立并主动使用安康档案；与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、安康教育、咨询、随访效劳；提供必要的护理技术指导；家庭病床护理效劳；完成团队长交办的其他任务。①取得执业资格证书。②取得社区护士岗位培训合格证书。得力助手组织分工--全科护士职责27全科护士角色护理初级卫生保健安康代言人安康教育安康咨询协调者合作者组织者管理者观察者研究者28掌握签约居民安康状况；在工作开展过程中，建立并主动使用安康档案；在队长领导下，提供人群的预防保健、安康促进效劳，例如：安康教育、安康行为干预、危险因素干预、安康知识宣传、卫生政策宣传；与全科医师合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测；孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视；开展社区精神卫生效劳，参与精神病人管理与安康指导；传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视；完成团队长交办的其他任务。①取得执业资格证书。②取得公共卫生岗位培训合格证书，公卫医生数量缺乏，可由妇幼保健医师/士承担。统筹、监测、分析组织分工--公卫医生职责29专科医生/专家负责人员培训、带教、技术指导；其他卫技人员为团队开展效劳提供必要支持；其他非医疗技术人员在队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队其他成员提供安康教育、社区宣传、信息收集等相关效劳。职责：组织分工--X▪专科医生、辅助人员30组织分工--X首席医生准入条件：需具有正高职称，在临床一线15年及以上的工作经历，承担指导和带着本区全科医生在其专科疾病的社区管理，以及学科开展规划。工作职责：承担起引领专学科开展、人才队伍建立等职责，任期内培养不少于2名本专业的优秀青年创新人才，承担市属医院层面上本专业的学科规划，承担主持重大医疗救治、疑难疾病会诊、病人外出转诊审签、临床技术帮扶等工作职责。31社康首席专家会诊/查房带教/安康讲座效劳32职责服务方式（1）在社康中心药房或药师门诊，现场指导签约居民安全用药、及相应用药知识宣传；

（2）通过健康罗湖APP，为签约居民提供安全用药指导、用药知识宣传、用药教育等服务；

（3）家庭病床巡诊或出诊，上门为签约居民提供安全用药指导服务。（1）参与用药方案设计与实施，审方、验方，促进医师合理用药；减少病患药物损害；（2）掌握并及时更新临床用药相关的药物信息，为医务人员提供及时、准确、完整的用药信息，定期进行医务人员药物相关知识培训；

（3）进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据；

（4），开展患者合理用药健康教育，宣传用药知识，指导患者安全用药。有条件可开设药事门诊。组织分工--X▪社区临床药师33社区临床药师--药事效劳处方点评居民用药素养安康讲座34X--社工、义工、健促员社会工作者更接近居民圈，是社康与居民联系的纽带。35——以老年人安康管理为例，阐述家庭医生效劳团队协作流程36团队绩效Loremipsumdolorsitamet37关键指标--团队努力方向1-12\关键指标工作量统计表-副本.xlsx各团队总绩效奖金〔下称B〕=A*80%/家庭医生团队关键指标总档量*该团队关键指标总档量+A*20%/家庭医生团队非药品总收入*该团队非药品总收入38个人积分--团队内核算1-12\家庭医生绩效积分表.xlsx团队个人奖金=个人积分/团队成员总积分*团队奖金*系数*80%+20%*个人非药收入/团队非药总收入根底系数：团队长1.2、全科医师1.05、全科护士1.0、公卫医师1.0、检验师1.0、辅助人员0.8。39奖惩各成员积分需到达团队平均分方可获得相应的系数，低于团队平均分每下降10%，团队长系数降0.1，其