胸痛病历分析科室版

关于胸痛病历分析科室版病例特点：1.患者刘某，男，32岁。因“胸闷、胸痛伴四肢抽搐麻木1小时”入科。2.患者1小时前运动（打羽毛球）时突感胸闷，胸痛，疼痛自行按摩后可减轻。伴四肢麻木、抽搐、乏力。第2页,共32页，星期六，2024年，5月思考：依据目前病史你考虑患者可能的诊断为？你认为还有哪些病史需要补充的？第3页,共32页，星期六，2024年，5月病史补充1.患者既往曾多次发生胸背部疼痛，多于饮酒后发作，一次持续数分钟至数小时不等。经休息或按摩理疗后可缓解。2.患者此次胸痛位于左肩胛区，呈撕裂样疼痛，向前胸壁放射，感胸闷，憋喘，呼吸困难。无心慌、大汗，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。第4页,共32页，星期六，2024年，5月体格检查：神志清晰，急性面容，血压152/96mmHg,呼吸约40次/分。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心率约100次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，无干湿罗音。腹平软，无压痛反跳痛，未及包块，肠鸣音正常，未闻及血管性杂音。四肢肌力正常，末梢肌紧张。第5页,共32页，星期六，2024年，5月辅助检查（11:30）血常规：WBC10.48×109/L电解质：正常血淀粉酶脂肪酶：正常心功能：CK:112u/L,CK-MB:16u/L,乳酸脱氢酶：235u/L↑心电图：见下页第6页,共32页，星期六，2024年，5月第7页,共32页，星期六，2024年，5月思考：目前的可能诊断为？你认为还有哪些辅助检查需要补充的？第8页,共32页，星期六，2024年，5月辅助检查（13:19）凝血五项：正常心功能：CK-MB：6.6u/L，肌钙蛋白：0.25ug/L。胸痛三联：左前降支混合型斑块，考虑闭塞。肺动脉未见明显异常。心电图：第9页,共32页，星期六，2024年，5月第10页,共32页，星期六，2024年，5月第11页,共32页，星期六，2024年，5月辅助检查（16:52）CK:2228u/LCK-MB:197u/L乳酸脱氢酶：197u/L肌钙蛋白：13.67ug/L第12页,共32页，星期六，2024年，5月患者明确诊断为急性冠脉综合症，急性前间壁心肌梗死。经过急诊介入治疗患者症状缓解，生命体征平稳，入住心内科进一步治疗。第13页,共32页，星期六，2024年，5月第14页,共32页，星期六，2024年，5月第15页,共32页，星期六，2024年，5月第16页,共32页，星期六，2024年，5月第17页,共32页，星期六，2024年，5月第18页,共32页，星期六，2024年，5月非ST段抬高型急性冠脉综合征（NEST-ACS）包括：不稳定性心绞痛非ST段抬高型心肌梗死（NESTMI）第19页,共32页，星期六，2024年，5月第20页,共32页，星期六，2024年，5月心肌损伤标志物：心肌血清标志物是鉴别UA和NSTEMI的主要标准。cTnT及cTnI较传统的CK和CK-MB更敏感、更可靠，UA时，心肌标志物一般无异常升高，cTnT及cTnI升高表明心肌损害，若cTnT及cTnI超过正常值的3倍，可考虑NSTEMI的诊断。血清心肌标志物是否升高，也是非ST段抬高型ACS危险分层的重要参考，肌钙蛋白T或I升高提示预后较差。CRP升高也是预后差的指标。第21页,共32页，星期六，2024年，5月心电图：第22页,共32页，星期六，2024年，5月第23页,共32页，星期六，2024年，5月第24页,共32页，星期六，2024年，5月第25页,共32页，星期六，2024年，5月第26页,共32页，星期六，2024年，5月第27页,共32页，星期六，2024年，5月第28页,共32页，星期六，2024年，5月治疗：监护与一般治疗抗栓治疗：

阿司匹林氯吡格雷（Ⅰa）

替格瑞洛(Ⅰb)替罗非班依替巴肽抗凝治疗：低分子肝素抗凝血酶抗心肌缺血治疗：硝酸酯类β-受体阻滞剂其他药物治疗：ACEI调脂药物血运重建治疗：PCICABG第29页,共32页，星期六，2024年