2017年职业健康卫生档案 6本规范台账

档案编号

建设项目职业卫生“三同时”档案

用人单位：______________________________

职业卫生管理负人：_____________________________

联系电话：____________________________

电子邮箱:

目录

1.建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）

2.建设项目批准文件

3.职业病危害预评价委托书与预评价报告

4.建设项目职业病防护设施设计专篇

5.职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告

6.建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、

职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见

7.安全监管部门审核、审查、验收批文

8.建设项目职业病危害防治法律责任承诺书

9.全套竣工图纸、验收报告、竣工总结

10.工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料

表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表

项目名称：_____________________________________________________

项目类型：项目投资：

建设工期：年月—日至年—月—日

存在的主要职业病危害因素：

审查结论：_______________________________________________________

设计审查

预评价审核竣工验收

（严重危害项目）

年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位

编制：审核（签名）：

编制日期：年月日

说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技

术引进）填报。

档案编号

职业卫生管理档案

____________年度）

用人单位：______________________________

职业卫生管理负责人：_____________________________

联系电话：______________________________

电子邮箱：

目录

1.职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件（表2-1）

2.职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程（表2-2）

3.职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件

4.职业卫生管理人员一览表（表2-3）

5.职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（表2-4）

6.产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表（表2-5）

7.职业病防治年度计划及实施方案

（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-6）

8.职业病危害项目申报表及回执

（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-7）

职业病危害项目申报登记表（表2-7-1）

9.人员变动表（表2-8）

10.职业病防治经费（表2-9）

11.职业病防护设施一览表（表2-10）

12.职业病防护设施维护和检修记录（表2-11）

13.职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表（表2-12）

14.个人防护用品的购买、发放、更换、维护记录（表2-13）

15.警示标识与职业病危害告知

（附：工作场所警示标识一览表，表2-14；职业病危害告知内容包括规章制

度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和

待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果

等的告知凭证）

16.职业病危害事故应急救援预案

17.用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-15）

18.职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-16）

（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）

表27职业病防治法律'法规'规范'标准'文件一览表

序号来发文日期职业卫生法律、法规、规章、规范、编号实施时间发布部门备注

标准、文件名称

注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文;

2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

表2-2职业病卫生管理制度、操作规程一览表

序号管理制度、操作规程名称实施时间实施部门备注

—职业病防治计划和实施方案

二职业卫生管理制度

1职业病危害警示与告知制度

2职业病危害项目申报制度

3职业病防治宣传教育培训制度

4职业病防护设施维护检修制度

5职业病防护用品管理制度

6职业病危害因素监测与评价管理制度

7建设项目职业卫生“三同时”管理制度

8劳动者职业健康监护及其档案管理制度

9职业病危害事故处置与报告制度

10职业病危害应急救援与管理制度

11其他职业卫生管理制度

—岗位职业卫生操作规程

1粉尘岗位职业卫生操作规程

2噪声岗位职业卫生操作规程

注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；

2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

职业卫生管理制度目录

（一）职业病危害防治责任制度；

（二）职业病危害警示与告知制度；

（三）职业病危害项目申报制度；

（四）职业病防治宣传教育培训制度；

（五）职业病防护设施维护检修制度；

（六）职业病防护用品管理制度；

（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；

（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；

（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；

（十）职业病危害事故处置与报告制度；

（十一）职业病危害应急救援与管理制度；

（十二）岗位职业卫生操作规程；

（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

表2-3职业卫生管理人员一览表

是否经过安监部

组成姓名性别所在部门职务职称专/兼职电话备注

门职业卫生培训

主要负责人

分管负责人

部门负责人

具体负责人

管理人员

表2-4职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表

部门/车间岗位名称序号姓名性别粉尘名称及接触时间化学毒物名称及接触时间物理因素名称及接其他危害因素名称

触时间及接触时间

/

/

/

/

种类数：种类数：种类数：种类数：

合计岗位数：人数：—一一

人数：人数：人数：人数：

/

/

/

种类数：种类数：种类数：种类数：

合计岗位数：人数：一一一一

人数：人数：人数：人数：

种类数：种类数：种类数：种类数：

总计岗位数：

人数：人数：人数：人数：

填表人：部门负责人:

注：1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据;

2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；

3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；

4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；

5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表2-8

表2-5产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表

生产或供货单用量/产量可能产生的职业使用的作业有无中文警示标识设置种

序号设备、材料名称主要成分用途

位（吨/年）病危害因素场所说明书类及数量

填表人：部门负责人：

注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品;

2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；

3）产量的单位可根据企业实际情况填写；

4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”、等，详见GBZ158-2003.

表2-6年度职业病防治计划实施检查表

序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注

编制：审核（签字）：编制日

期:年月日

表2-7职业病危害项目申报基本情况表

单位：（盖章）主要负责人：日期：

申报类别初次申报O变更申报。变更原因

单位注册地址工作场所地址

企业类型大。中O小O微O行业分类

法定代表人联系电话

职业卫生管理专职

职业卫生管理机构有。无。

人员数兼职

劳动者总人数职业病累计人数

职粉尘类有。无接触人数

业

病化学物质类有。无接触人数

危

害接触职业病危

物理因素类有。无接触人数

因害总人数：

素放射性物质类有。无

种接触人数

类

其他有。无接触人数

作业场接触人数（可接触人数（不重

职业病危害因素名称

所名称重复）复）

（作业

场所1）

职

业

病

危

害

因

素（作业

分

布场所2）

情

况

合计

编制:审核（签字）:编制日期:年月日

表2-7-1职业病危害项目申报登记表

序号类别职业病危害因素变更原因受理机关回执单编号回执时间

注：1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况;

2）类别是指初次或变更；

3）变更原因仅在变更申报时填写。

表2-8人员变动表

姓名性别部门/车间现岗位原岗位（单位）调入/调出时间备注

注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表3-2一并存放归档。

表2-9年度职业病防治经费一览表

项目

用途工作内容经费（元）备注

负责人

合计

编制：审核（签字）：编制日

期:年月日

表2-10职业病防护设施、应急救援设施一览表

验收日期

设施名称型号使用车间和岗位用途生产及安装单位

（年月日）

编制：审核（签字）：编制日期：年月日

注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写；

2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；

3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。

表2-11职业病防护设施检修、维护记录表

车间名称车间负责人

防护设备名称检修时间

检修、维护情况

（包括检修的

原因、检修部

门、检修费用、

检修效果等）：

验收意见：负责人（签名）：

日期：年月日

表2-12职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表

序号检修/维护/更换部门检修/维护/更换时间设备、设施名称所在车间岗位检修/维护/更换负责人备注

注：1）本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明“检修”、“维护”或“更换”和其他事项;

2）本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。

表2-13年度个人防护用品发放、更换、维护记录

接触职业病危个人防护用品

车间名称型号发放周期数量领取人签名领取日期备注

害因素名称

编制：审核（签字）：编制日期：年月日

附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明

注：1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”、或“维护”和其他事项；

2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”；

3）防护类型是指“头部防护”、“呼吸防护”、“眼面部防护”、“听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“躯体防护”、“坠落防护”、

“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见GB/T12903-2008

表2-14工作场所警示标识一览表

序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人

编制：审核（签字）编制日

期：年月日

表2-15用人单位职业卫生检查和处理记录表

车间名称车间负责人

检查地点

检查时间年月日时分—时分

检查情况记

录：

检查人员（签名）：年月日

整改意见

负责人（签名）：年月日

整改落实情

况

车间负责人（签名）：年月日

备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、

通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。

表2-16职业卫生监管意见和落实情况记录表

上级检查部门检查日期

发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：

要求整改的措施及建议:

年月日

用人单位领导审批意见：

年月日

整改落实情况：

负责人（签名）：年月日

档案编号:

职业卫生宣传培训档案

（年度）

用人单位：___________________________

职业卫生管理负责人：_______________________

联系电话：___________________________

电子邮箱：

目录

1.用人单位职业卫生培训计划

2.用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明

3.劳动者职业卫生宣传培训

年度职业卫生宣传培训一览表（表3T）

（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸

质和摄录像资料）

4.职业卫生日常培训一览表（表3-2）

5.年度职业卫生培训工作总结

表3-1年度职业卫生宣传培训一览表

企业名

称：_____________________________________________________

培训类

型:__________________________________

培训学时：______________________________________

参加部门：_____________________________________________________

培训内容:

组织部门：_____________________________________________________

授课人：__________________________

实施日期：________________________

签到表

序号部门姓名（签字）成绩

编制：审核（签字）：编制日期：年月

日

说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训;

2签到名单可附后。

表3-2职业卫生日常培训一览表

序号培训时间培训范围培训类别参加培训部门培训内容培训方式授课人备注

人数

注：1）本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况；

2）培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等；

3）培训类别是指岗前培训、转岗培训I、在岗定期培训等;

4）培训方式是指理论培训或试剂操作培训。

档案编号:

职业病危害因素监测与检测评价档案

（年度）

用人单位：____________________________

职业卫生管理负责人：_____________________________

联系电话：____________________________

电子邮箱：

目录

1.生产工艺流程

2.职业病危害因素检测点分布示意图

3.可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4T）

（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

4.接触职业病危害因素汇总表（表4-2）

5.职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）

6.职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录（表4-4）

7.职业病危害因素检测/检测超标整改一览表（表4-5）

8.职业卫生技术服务机构资质证书

9.职业病危害因素检测评价合同书

10.职业病危害检测与评价报告书

11.职业病危害因素检测与评价结果报告

生产工艺流程图

工艺过程中存在的职业病危害因素：①打磨：砂轮磨尘、噪声②铸件整形：噪声（3铸件冲孔：噪声④喷漆：甲苯、二甲苯、高温

注：1）本图为生产工艺流程图示例。用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位;

2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；

3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；

4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。

表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表

可能产生的职业病危

设备、材料、化学品名称使用车间和岗位生产、供货单位

害因素名称

设备

材料

化学品

编制：审核（签字）：编制日

期：年月日

说明：化学品毒性资料及预防策略附后

表4-2接触职业病危害因素汇总表

接触职业病危害

职业病危害危害接触方式工程防个体防

序号岗位

因素名称（定点/巡检）总人

来源女工数护设施护用品

数

编制：审核(签名)编制日

期：年月日

表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表

职业病危害因监测监测结果合格率职业接触

车间监测周期监测人员

素名称点数范围(%)限值

编制：审核（签名）：编制日

期：年月日

表4-4职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录

监测部门:

监测日期车间/部门岗位或工种职业病危害因素接触限值监测结果是否达标检测人备注

注：1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况;

2）是否达标填写“达标”或“不达标”

表4-5职业病危害因素检测/监测超标整改一览表

检测/监测超标岗位或职业病危害检测/监测检测/监测

车间/部门接触限值整改措施复查结论复查时间复查人

日期工种因素结果机构/部门

注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的检测机构进行的定期检测超标整改情况。

职业病危害因素检测与评价结果报告

安全生产监督管理局：

我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服

务机构名称），于一年—月—日对我单位工作场所进行了职业病

危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。

对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要

求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），

治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。

附件：检测评价报告书

单位（盖章）

年月日

档案编号

用人单位职业健康监护管理档案

用人单位：__________________________________

职业卫生管理负责

人：____________________________

联系电话：__________________________________

电子邮箱：

目录

1.职业健康检查机构资质证书

2.职业健康检查结果汇总表（表5-1）

3.职业健康检查异常结果登记表（表5-2）

（附：职业健康监护结果评价报告）

4.职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）

（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）

5.职业病和疑似职业病人的报告

（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）

6.职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）

7.职业健康监护档案汇总表（表5-6）

8.职业健康检查结果告知记录（表5-7）

表5-1职业健康检查结果汇总表

体检应检实检检查结果（人数）

检查日期检查机构未见异其他疾备注

种类人数人数复查疑似禁忌症

常患

注：1）本表记录用人单位接触职业病危害作业人员职业健康检查情况；

2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构;

3）体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访等检查。

表5-2职业健康检查异常结果登记表

车间:体检类别:体检日期:年月日

年月日

接触职业病危害因

素可能导致的职落实

序号姓名性别年龄岗位体检结论与处理意见

业病情况

编制：审核（签名）：编制日

期：年月日

注：1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况;

2）处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处理和安置情况;

3）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限；

4）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。

表5-3职业病患者一览表

性出生日期接害诊断日期

序号姓名车间、岗位职业病名诊断机构处理情况

别（年月日）工龄（年月日）

编制:审核（签名）：编制日

期：年月日

表5-4疑似职业病患者一览表

接害

姓名性别年龄车间、岗位疑似职业病名体检机构体检日期处理情况

工龄

编制：审核（签名）：编制日

期：年月日

职业病和疑似职业病人报告

安全生产监督管理局；卫生局、卫生监督所：

我单位于年—月日组织从事接触职业病危害作业的工

人在进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体

检结果发现：疑似职业病人—人。经职业病诊断机构诊断后确诊职

业病—人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。

对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善

处理。

附件：1.疑似职业病人名单及处理情况

2.职业病人名单及处理情况

单位盖章

年月日

表5-5职业病危害事故报告与处理记录表

企业名称法定代表人

事故报告人联系电话

基本情况：

1.发生时间：_________年________月________日______________时；

2.发生场所（车间名称）：___________岗位及工作内容__________________;

3.发病情况：接触人数___________________发病人数_______________；

送医院治疗人数_____________死亡人数_________________；

4.可能产生职业病的有害因素名称：_________________________________o

事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：

对事故原因和性质的初步认定意见：

1.报告时间___________年______月______日__________时

2.报告单位：______________________________________

事件报告

情况

负责人（签名）：

日期：年月日

表5-6职业健康监护档案汇总表

人员调离情况

性

部门/

另是否提供

档案编号姓名建档时间劳动者备注

车间调离时间档案复印

签字

件

表5-7职业健康检查结果告知记录

职业健康检查机构:检查时间:年月日

单位是否已书面

劳动者本人

部门/车间冈U-4位/-i-告知健康检查结签字时间备注

签字

果（是/否）

注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。

档案编号

劳动者个人职业健康监护档案

单位：__________________________________

姓名：__________________________________

性别：__________________________________

建档时

间：

内部资料注意保密专人保管

目录

1.劳动者个人信息卡（表6-1）

2.工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）

3.历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）

4.历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

5.其他职业健康监护资料

表6-1劳动者个人信息卡

档案号：

姓名性别

籍贯婚姻

文化程度嗜好

参加工作

照片

时间

身份证号

职业史及职业病危害］妾触史

接触职业病

起止时间工作单位工种防护措施

危害因素

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

诊断

疾病名称诊断时间治疗结果备注

医院

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断

诊断

职业病名称诊断时间诊断级别备注

医院

年月日

年月日