护理文书常见问题分析

1护理文书常见问题分析12主要内容：一、护理文书的内容二、护理文书的重要性三、护理记录的重点四、哪些是必须记录的内容？五、护理文书常见问题分析3一、护理文书的内容体温单医嘱单护理记录单

危重、一般、手术护理记录单(输液卡记录)4医疗病历与护理病历关系原则上，应考虑医护记录的一致性医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多护士参考医生，因医生的专业描述更准确5二、护理文书的重要性医生调整治疗方案的重要依据临床护理、教学、科研的第一手资料医疗事故鉴定的重要证据6记录的重点是护理行为，包括：

1、护理措施（有护理措施就有护理效果）2、病情观察（不适感觉、病情变化）3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱三、护理记录的重点7四、哪些是必须记录的内容？1、意外事件发生经过如坠床、跌倒2、情绪特别不稳定，焦虑不安，过度沮丧者。3、治疗护理后，改善或恶化的症状与征象4、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情8病例：周某，60岁，左内外踝骨折行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒护理记录：患者自行下床上厕所，不慎在卫生间摔倒，立即将患者扶上床休息，自诉臀部着地，现腰部疼痛，通知值班医生查看患者，嘱卧床休息，密切观察，并加强陪护。9第二日症状未见缓解，护理记录：患者仍诉腰部疼痛，告知值班医生，予照片检查。X线检查示：胸12椎体压缩性骨折，嘱绝对卧床休息，行相关护理指导。10五、护理文书常见问题分析（一）体温单（二）医嘱单（三）输液卡（四）护理记录11（一）体温单常见问题与病人实际情况不相符格式不规范12请找出

4

处错误

13请找出

４

处错误

14（二）医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行；在执行临时医嘱时，对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。1516（二）医嘱单常见问题执行无效医嘱医嘱应由有处方权的医师开写。医嘱内容应当准确、清楚。执行口头医嘱不规范

17（三）输液卡常见问题续液后未签字、签字太潦草、不及时或未亲自签名。

例如：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用××药。存在涂改现象，失去了真实性。18（四）护理记录常见问题191、缺乏连续性、及时性、完整性

上一班病情变化在下一班中无相关反映？术前医嘱执行情况无记录？出现病情变化未及时记录;用药后未记录;用药后效果评价未作记录（疼痛）202、记录语言不准确或不清楚患者躁动不安，偶有对答，排尿1次记录时应尽量避免使用模棱两可的语言字迹潦草、错别字、漏字不规范缩写：肌射、慢扁、化扁213、语言表述不恰当

易纠纷的语言：患者夜间病情稳定无特殊变化患者要求外出，嘱多穿衣患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置“患者未诉不适”可以写吗？224、无重点、无意义，缺乏个性化

勿千篇一律，特别是危重患者护理记录单。如：

腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；

脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；

鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。235、医护记录不相符，或互相矛盾“卧床”—“活动自如”吸氧—无此医嘱住院与入院诊断不符，未及时修改医嘱上的停禁食，记录未体现医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医生疏忽-护士忽视开医嘱时间与实际不相符246、主观与客观混淆不清护理记录要求真实客观、排除主观如主诉“腰背部疼痛”“左胸部疼痛”（听）书写为第5腰椎疼痛？肋骨疼痛？257、编造记录内容主要是护士责任心不强晚班已把夜班护理记录写好268、通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）及时报告医生；（2）有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）无医嘱，应遵医嘱继续观察，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。27

如：

（×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理

（√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察289、告知患者或家属做的操作如何记？(1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生

（√）指导（协助）患者2小时翻身1次

(2)（×）嘱患者家属24小时留陪护

（√）告知家属需留陪护人员29病例共享患者，女，61岁，因右髋疼痛7年，跛行5年以"右股骨头坏死"入院；当日行骨牵引术。护理记录：向患者及家属讲解骨牵引术的目的及注意事项。3031手术前相关护理记录术前：明日手术，向患者讲解术前饮食及注意事项，积极行术前准备，患者能配合。术日：术前准备已完善，平车送患者入手术室。32手术后相关护理记录手术接台：患者术毕返病房，查伤口无渗血，切口引流管通畅，引流出暗红色血性液，导尿管通畅，引流出黄清尿液，现患肢末梢血运好，感觉暂未恢复，医嘱予抬高患肢丁字鞋外固定，输氧及心电监测，向患者及家属讲解术后注意事项及饮食指导。33手术后相关护理记录连续：现患肢末梢血运好，感觉已恢复正常，查切口引流管通畅，引流出暗红色血性液，导尿管通畅，引流出黄清尿液，为患者行口腔及会阴部护理。拔引流管：今切口引流管已拔，现伤口无渗血渗液，指导患者行患肢功能锻炼。拔导尿管：膀胱充盈时拔除导尿管，现已顺利排出黄清尿液，嘱患者多饮水，保持会阴部清洁。34值得思考的几句话！！护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！35记录总原则：切记！！三个随时：有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记三个重点：客观事实