部分胆囊疾病ct诊断与鉴别诊断课件

局部胆囊疾病CT诊断与鉴别诊断2021-7-12头孢曲松钠所致胆囊假性结石【鉴别诊断】主要与胆囊癌鉴别，但鉴别较困难，以下几点有提作用：胆囊壁内多发边缘规整结节状或条带状低密度影，应考虑到XGC的可能胆囊癌中胆囊内壁多凹凸不平，XGC中胆囊内壁多规整完整粘膜线高度提示XGC可能，胆囊癌中粘膜线不完整或无胆囊腺肌增生症〔GBA〕【临床与病理】胆囊的一种增生性疾病，以胆囊粘膜过度增生、肌层肥厚和壁内憩室(罗-阿氏窦,RAS)形成为为特征。病因不明，相关危险因素有：①感染与结石；②胆囊胆管发育异常；③胆囊动力障碍与胆囊内压力过高。发病率约占胆囊疾病的2.8-5%,好发年龄为30-60Y，女性多见。病症与体征：反复发作性上腹痛，可伴恶心、呕吐，右上腹压痛等。大体病理：胆囊壁不同程度弥漫性或局限性增厚，粘膜不规那么；可伴慢性炎症及胆囊结石；切面可见病变胆囊壁内存在大小不等的腔隙或囊腔，腔隙或囊腔内充填胆汁，偶见小结石。可分三型：弥漫形：病变累及整个胆囊节段型：发生于体及体颈交界部的环状管壁增厚及管腔狭窄，胆囊有时被分隔成2个相连的较小腔隙，呈葫芦状。局限型：又叫基底型，最常见，发生在胆囊底部的局限性隆起或硬结，病变中心常形成脐样凹陷。镜下：胆囊粘膜上皮腺样增生、粘膜陷入肌层甚至浆膜下层形成较多的〔罗-阿氏窦,RAS)、肌层增生肥厚等。【CT表现】弥漫型：胆囊壁弥漫性增厚，胆囊腔狭窄，胆囊的腔内面及浆膜面光滑，肝胆界面清晰。动态增强扫描，动脉期见胆囊粘膜层和粘膜下区强化，门脉期强化向外扩展，延迟期胆囊壁强化范围扩大，粘膜层和粘膜下的肌层呈不均匀强化或较均匀强化。胆囊CT造影：口服胆囊比照剂后12hCT扫描，胆囊腔内充满比照剂，餐后30min胆囊收缩，比照剂进入Rokitansky-Aschoff窦内，表现为胆囊腔缩小并呈高密度，周围环状分布多个点状高密度影，状如光环，文献中称之为“光环征〞，为弥漫型胆囊腺肌增生症的特征性表现。弥漫型胆囊腺肌增生病，弥漫型。节段型：胆囊壁局限性增厚，胆囊腔1至2处环状狭窄，其余局部胆囊壁正常。增强表现与弥漫型相似，有时误诊为胆囊癌。局限型：胆囊底部局限性囊壁增厚，状如小帽，增厚的胆囊壁密度均匀，内外面均光整，与周围正常胆囊壁分界清晰，其他部位胆囊壁无增厚。增强扫描病变区域动脉期不均匀强化，门脉期及延迟期均匀强化。“小帽征〞高度提示本病。【鉴别诊断】主要与胆囊癌鉴别GBA的强化方式是动脉期胆囊粘膜层和粘膜下区强化，门脉期强化向外扩展，延迟期胆囊壁强化范围扩大，粘膜层和粘膜下的肌层呈不均匀强化或较均匀强化。胆囊癌的强化方式是动态增强扫描呈持续性明显强化，且持续时间长。胆囊形态僵硬，胆囊壁不规那么增厚及胆囊壁分层消失伴明显强化，且胆囊窝周边肝实质受累时，多提示胆囊癌的可能性。胆囊外侧壁不规那么增厚，特别是内壁呈结节状或不平整多支持胆囊癌，胆囊壁均匀增厚且腔内外壁光整多为腺肌增生症。“小帽征〞是鉴别基底型GBA与腔内型胆囊癌的一个重要征象。胆囊息肉样病变〔PGL〕【临床与病理】定义：泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石病变总称。目前无统一命名，有人称之为胆囊隆起样病变，有人称之为胆囊腺瘤样病变，但更多的称之为胆囊息肉样病变。一般无病症，偶然发现肿瘤大小0.5-4cm分类：胆固醇性息肉：又称胆固醇沉着症，胆固醇代谢异常的局部表现，是血中胆固醇类脂质析出并被胆囊壁的组织细胞吞噬所致，可发生于胆囊的任何部位，大局部多发，外观黄色分叶状，桑桩样，柔软易脱落。组织学显示:息肉由积聚的泡沫组织细胞构成，其外表由单层柱状上皮覆盖，具有结缔组织蒂，微血管，分支的绒毛样凸起。炎症性息肉：为慢性炎症刺激所致，可单发，或多发，一般3-5mm大小，蒂粗或不明显，颜色与邻近粘膜相似或稍红。组织学显示:灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎细胞浸润。胆囊腺肌病、腺肌瘤：是一种由于胆囊上皮和平滑肌增生而引起的胆囊壁肥厚性病变，分为局限型、阶段型、弥漫型。上皮的增牛在病变的中心最明显，周围的腺体常伴囊状扩张，并充满粘液，扩张的腺体内有钙质沉积。腺瘤性息肉：即胆囊腺瘤，是真性胆囊良性肿瘤，一般有粗短的蒂，表而光滑或分叶状。腺瘤多为单发，好发于胆囊体、底部。可分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。增生性息肉：来源于胆囊上皮，形似腺瘤样隆起状。表而光滑，通常无蒂，单发或多发，以胆囊底、体部多见。组织学改变:为伴有粘液腺化生的上皮细胞增生，纤维间质中可见与肌层相连的平滑肌纤维，并可见杯状细胞。也可见有类似肠上皮化生改变。【CT表现】由胆囊壁向胆囊腔内突出的多发或单发软组织小结节，基底窄，直径多小于10mm，边缘多光滑，胆固醇性息肉多形成“草莓样胆囊〞。CT增强：胆固醇性息肉无明显，腺瘤样息肉及炎性息肉可见明显强化，胆囊壁无增厚肿瘤直径超过1cm，或肿瘤位于胆囊颈部，应高度警惕恶性肿瘤的可能性【鉴别诊断】各类胆囊息肉样病变之间鉴别较困难，但多发者多为胆固醇性息肉。与腔内型胆囊癌鉴别胆囊癌癌结节较大，基底部较宽，与胆囊呈钝角相交，有其强化特点；而胆囊息肉结节直径多较小，边缘光整，结节与囊壁有一定分界，有游离感，甚至有蒂与胆囊壁相连，强化多程度多低于癌结节。胆囊癌者胆囊壁局部不规那么，粘膜、外膜面局限性僵硬或凹陷；而胆囊息肉局部粘膜柔软。胆囊癌【临床与病理】胆道系统最常见的恶性肿瘤，在消化系统肿瘤恶性肿瘤中占第5位。病因不明，可能与以下几点相关：胆囊结石、慢性胆囊炎胆囊腺瘤及胆囊腺瘤样增生胆囊息肉好发于中老年女性，男：女为1：3多发于胆囊底或颈部病症与体征：早期无明显病症，进展期常表现为右上腹持续性疼痛并可放射至肩背部、黄疸、消瘦、上腹部包块等，合并胆囊炎时有发热、恶心、呕吐等。实验室检查：CEA、CA19-9、CA125等均可升高，其中以CA19-9较为敏感，但无特异性。腔内型肿块型【鉴别诊断】厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎：瘤周局限性水肿的原因：癌细胞浸润性生长的病理根底是癌细胞与基底膜紧密附着，在癌细胞分泌的蛋白溶解酶的直接作用下，层粘连蛋白、纤维连接蛋白、蛋白多糖及IV型胶原纤维溶解，局部产生缺损，癌细胞得以扩散。基质成分的降解产物具有明显的促新生血管形成作用，新生的肿瘤血管通透性很强，因此癌细胞浸润区常伴有水肿带。征象胆囊癌慢性胆囊炎壁增厚