骨质疏松的诊断与治疗2017课件

骨质疏松的诊断与治疗郭松

骨质疏松的定义骨质疏松是一种以骨量降低和骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易发生骨折的代谢性骨病。

－－WHO定义(1994年〕骨质疏松是一种以骨量降低和骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易发生骨折为特征的全身性骨病。〔2021年原发性骨质疏松症诊疗指南〕定义－NIH〔美国国立卫生研究院〕

骨质疏松是一种以骨强度降低为特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危险性增高。正常骨小梁轻度骨质疏松中度骨质疏松重度骨质疏松骨质疏松时椎体骨小梁分布的改变目前全世界大约有2亿人患骨质疏松症，其发病率已经跃居世界各种常见病的第6-7位。我国是世界上老年人口最多的国家，到本世纪中叶60岁以上的人口将占27%，到达4亿人。我国多省市资料推算：我国骨质疏松症的总患病人数达6000－8000万，男:女为1:2－3，居世界首位。

骨质疏松的流行病学骨质疏松与骨折骨质疏松的最严重的后果就是骨质疏松性骨折。好发于髋部、脊柱和前臂远端〔Colles骨折〕。

分类骨质疏松分为与原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松又分为绝经后骨质疏松〔I型〕，老年性骨质疏松〔II型〕，特发性骨质疏松〔包括青少年型〕三种。绝经后骨质疏松一般发生在绝经后5-10年内。老年性骨质疏松一般指老年人70岁以后发生的骨质疏松。特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因不详继发性骨质疏松症：内分泌疾病、骨髓病变、药物、营养异常、先天疾病、慢性疾病、废用退化引起。

危险因素不可控制危险因素：人种〔白种人和黄种人患骨质疏松危险高于黑人〕，老龄，女性绝经，母系家族史。可控因素：低体重，性激素低下，吸烟，过度饮酒，咖啡及碳酸饮料等，体力活动缺乏，饮食中钙和VitD缺乏〔光照少或摄入少〕，有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。原发性骨质疏松的发病机理骨质疏松的发病与遗传因素有关，并与内分泌、营养状况、体格锻炼及很多危险因素有关。中、老年人性腺激素分泌减少。钙调节激素的分泌失调致使钙代谢紊乱。老年人蛋白质、钙磷、维生素摄入缺乏。户外运动减少。有研究说明，OP与维生素D受体基因变异有密切关系。原发性骨质疏松症的发病机制骨质疏松症风险评估工具OSTA指数=〔体质量〔Kg〕-年龄〔岁〕〕×0.2临床表现疼痛脊柱变形骨折〔脆性骨折〕对心理状态生活质量的影响1、疼痛骨质疏松患者，可出现腰背疼痛或者全身骨痛，疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌肉痉挛，甚至活动受限。2、脊柱变形严重骨质疏松患者，因椎体压缩性骨折，科出现升高变矮或者驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折科导致胸廓畸形，甚至影响心肺功能；严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常，引起便秘、腹胀、食欲减低等不适。3、骨折骨折通常在日常生活中受到轻微外力是发生骨折，骨折发生的常见部位为椎体〔胸腰椎〕髋部〔股骨近端〕前臂远端和肱骨近端。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增加。4、对心理状态生活质量的影响主要包括疾病带来的心理异常〔恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失〕，老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺少与外界接触和交流，均后给患者造成巨大的心理负担。疼痛骨折脊柱变形骨吸收增加病情加重骨质疏松恶性循环活动减少卧床骨质疏松与疼痛的恶性循环

诊断骨密度测量2021年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会?原发性骨质疏松症诊疗指南?临床上常用的推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈

骨密度测定的临床指针女性65岁以上和男性70岁以上的，无其他骨质疏松危险因素。女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松的危险因素。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男，女成年人。各种原因引起的性激素水平低下的男，女成年人。X线摄片已有骨质疏松改变者。接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。有影响骨矿代谢的疾病和药物史诊断标准WHO推荐：基于DXA测定：骨密度值低于同性别，同种族健康成人的骨峰值缺乏1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下〔骨量减少〕；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。诊断标准在绝经前妇女或<50岁的男子和儿童,不要用WHO的BMD诊断分类标准。在这组人群中,不能只根据密度测量标准诊断骨质疏松症。国际临床密度测量协会(ISCD)建议,不用T分,应该用种族或民族校正的Z分,Z分≤-2.0定义为“比实足年龄的骨矿物质密度低〞或“比该年龄的预期范围低〞;Z分>-2.0定义为“在该年龄的预期范围内〞。

实验室检查与评估方法骨形成指标：骨钙素〔OC〕，血浆碱性磷酸酶〔ALP〕，骨源性碱性磷酸酶〔BSAP〕，I型前胶原C端肽〔PICP〕，I型前胶原N端肽〔PINP〕等。骨吸收指标：血浆抗酒石酸碱性磷酸酶〔TPACP〕，I型胶原C端肽〔S-CTX〕，尿I型胶原N端肽，尿I型胶原C端肽，尿吡啶啉等。常规生化指标：血清钙，血清磷，25〔OH〕维生素D3,1,25〔OH〕2维生素D3，血尿常规，肝肾功能，PTH等诊断流程鉴别诊断在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊及误诊。1、影响骨代谢的内分泌疾病〔甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和肾上腺疾病〕2、类风湿关节炎等免疫性疾病3、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病4、多发性骨髓瘤等恶性疾病骨质疏松症重在早期诊断及早期预防。尽早预防！长期预防！预防及治疗

初级预防：对象是未发生骨折但有骨质疏松危险因素，或骨量减少〔-2.5〈T〈-1〕者，应防止开展为骨质疏松症，预防最终目的是防止发生第一次骨折。二级预防：指已有骨质疏松症〔T〈-2.5〕或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是防止初次骨折和再次骨折。根底措施调节生活方式1〕富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡膳食。2〕注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。3〕防止嗜烟，酗酒和慎用影响骨代谢的药物等4〕采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施〔包括各种关节保护器〕等。防治骨质疏松症主要药物一、骨吸收抑制剂1、双磷酸盐2、降钙素3、雌激素4、选择性雌激素受体调节剂二、骨形成促进剂甲状旁腺激素类似物三、其他机制类药物1、活性维生素D及其类似物2、维生素K2类3、锶盐四、中药制剂1、淫羊藿苷类制剂2、人工虎骨粉制剂等指南各种骨质疏松治疗方案均须以钙剂的充足摄入为根底措施NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):7