医疗质量监控与持续改进制度

医疗质量监控与连续改进制度第一章总则第一条目的和依据为确保医院医疗质量连续改进，供应安全、有效、高质量的医疗服务，订立本制度。本制度依据国家相关法律法规、医疗质量监控要求，结合医院实际情况，对医疗质量监控与连续改进工作进行规范。第二条适用范围本制度适用于医院的全部临床科室和相关管理部门，包含医务、护理、药剂、医技等各职能部门。第三条定义医疗质量监控：对医疗过程和结果进行定期或特定情况下的评估和监测，以发现问题、改进工作和提高医疗质量。连续改进：通过开展医疗质量监控和不绝进行改进措施，以提高医疗服务的安全性、有效性和质量。质量指标：用于衡量医疗服务质量的定量或定性指标，包含结构指标、过程指标和结果指标。第二章医疗质量监控第四条质量指标订立医院应依据国家有关法律法规以及相关专业指南，订立与实际情况相适应的质量指标。质量指标应包含结构指标、过程指标和结果指标。结构指标反映医疗机构的组织和人员配置情况；过程指标反映医疗服务的过程质量；结果指标反映医疗服务的结果和效果。质量指标应具有科学性、可操作性和可比性，并定期进行评估和更新。第五条监控内容和周期医院应订立监控计划，明确监控的内容、方法、周期等。监控内容包含但不限于手术操作、药品使用、医疗器械管理、护理质量、医疗文书等。监控周期依据监控内容的不同而定，每季度至少开展一次全面监控，每月进行局部监控。第六条监控方法监控方法包含但不限于定期抽样调查、流程审核、病例分析、不良事件报告、自评自查等。监控方法的选择应充分考虑监控内容的特点和有效性。第七条监控责任临床科室负责人应对本科室的医疗质量进行监控，并定期报告监控结果。监控结果要及时上报医务部，并按要求进行信息披露。第八条监控结果处理医务部应对监控结果进行分析和总结，并及时向相关科室反馈监控结果。监控结果存在问题的，医务部应组织相关科室订立改进措施，并跟踪改进情况。监控结果好的，医务部可对相关科室予以表扬和嘉奖。第三章连续改进第九条改进措施订立监控结果显示需要改进的，相关科室应订立改进措施，并报备医务部备案。改进措施应具体、可行，并明确责任人和时间节点。第十条改进措施的实施相关科室应严格依照改进措施的要求进行实施，并按计划完成改进目标。实施改进措施过程中，应做好记录，并收集相关数据和信息，以便进行效果评估。第十一条改进效果评估改进措施实施后，医务部应对改进效果进行评估，推断是否实现预期目标。改进效果评估可以通过再次进行监控、开展满意度调查等方式进行。第十二条经验总结和信息共享医务部应定期组织科室间的经验沟通会议，共享改进经验和成绩。医务部还应建立并维护一个医疗质量管理的信息平台，供科室间共享信息和经验。第十三条连续改进的奖惩制度对于乐观改进医疗质量的科室，医务部可进行嘉奖和嘉奖。对于未能按要求完成改进任务的科室，医务部可进行批判教育和相应的惩罚。第四章监督检查第十四条监督检查机制医院应建立完善的监督检查机制，对医疗质量监控与连续改进工作进行监督和检查。监督检查应包含定期抽查、不定期巡查、受理投诉等方式。第十五条监督检查结果处理监督检查结果存在问题的，医务部应及时要求相关科室整改，并跟踪整改情况。监督检查结果属实的，医务部可按规定对相关责任人进行约谈或予以相应惩罚。第五章附则第十六条信息安全保护医院应加强医疗质量监控和改进工作中的信息安全保护，确保相关数据、信息的机密性和完整性。第十七条本制度的解释权对本制度的解释权归医院负责人，医务部负责解释工作中的具体问题，并依据需要进行修改和完善。第十八条本制度的实施本制度自公布之日起执行，并进行定期评估、修订。对不遵守本制度的责任人，医务部有权进行相应惩罚。本制度解释权归医院负责人全部。承诺书：我已认真阅读并了解了《医疗质量监控与连续