2017年度医院感染管理解决方法介绍文本

四川省复员退伍军人医院

医院感染管理工作手册

科室：____________________

年度：___________________

医院感染管理委员会编制

2017年1月

填表说明

1、本手册内容作为科室院感管理质量考核的依据，必须及时、如实、认真填写。

2、本手册按年度编制，每年一册，已填写完的手册由科室妥善保存备查。

3、各数据要有原始资料支撑，如院感质量自查得分，要有自查评分原始得分表，医院感染发

病率要有院感病例登记，职业暴露要有职业暴露登记表，手卫生正确率和依从性要有手卫生观

察表等，所有的原始资料都要妥善保存，以备查验。

4、科级院感知识培训每季度一次，每次培训可以包含多个内容，参加培训的人员必须实签名，

培训课件可以以幻灯片的形式体现，培训院感相关法律法规、职责、制度、文件可以注明详见

XXo

5、科级院感知识考试每半年一次，考试试卷另存备查，年终要对考试情况进行总结分析。

6、科室院感管理小组会议每季度一次，总结本季度科室院感管理情况，存在问题，改进措施,

布置下季度科室院感管理工作重点，并记录。

7、如果有医院感染管理特殊情况需要记录，可以另外加附页。

医院感染管理小组成员信息一览表

院感职务姓名性别身份证号码学历职称行政职务

组长

副组长

监控医生

监控护士

目录

序号内容页码

1填表说明/医院感染管理小组成员信息一览表

2医院感染风险评估清单

3医院感染管理工作计划

4医院感染知识培训计划

5培训记录

6院感知识知晓率抽查表

7考核记录

8演练记录

9医院感染管理质量监控计划

10病区医院感染质量考核自查表

11科室医院感染管理记录

12医院感染管理小组会议记录

13院感科督导记录

14医院感染监测清单

15医院感染监测数据统计

16手卫生依从性观察表

17手卫生依从性和正确率总结分析

18抗菌药物分级管理目录

19抗菌药物使用情况统计

20临床科室清洁消毒说明

21科室清洁消毒工作安排

22环境清洁消毒记录

23紫外线灯管辐射强度监测记录

24空气消毒记录

25医院感染管理工作总结

26院感反馈信息

27

2017年医院感染风险评估清单

科室：评估时间：

序号项目危险因素规避风险措施

备注：1、危险性评价是医院感染工作计划中的一部分，可以帮助科室评价和建立优先考虑和解决的院感问

题，危险性评价每年至少进行一次，或当危险因素发生显著变化时进行。2、医院感染风险评估可以从环境

（清洁消毒、建筑布局流程、工程修建），器械、产品，诊疗操作，手卫生和患者等方面进行。

2017年医院感染管理工作计划

科主任：护士长:

2017年医院感染知识培训安排表

序计划责任部完成资料保

号培训内容培训对象参考资料

时间门时间存

新版医院感染质量评价本院2016年12月医

1全院医务人员

标准院感染质量评价标准

院感科院感科

全院医务人员《SIFIC医院感染预

消毒与隔离技术及相关各院感各院感

2第一总务科相关人防与控制临床实践指

知识培训管理小管理小

季度员引（2013年）》、

组组

保洁员、护理员院感知全院保洁员、《SIFIC医院感染预

3

识培训护理员防与控制操作图解》

4

5手卫生知识与技能培训全院职工«SIFIC医院感染预

院感科院感科

防与控制临床实践指

多重耐药菌管理培训各院感各院感

6引（2013年）》、

第二管理小管理小

全院医务人员《SIFIC医院感染预

季度组组

7抗菌药物合理使用培训防与控制操作图解》

8

医院感染暴发报告与处

9《SIFIC医院感染预

置培训院感科院感科

防与控制临床实践指

医务人员职业暴露及防各院感各院感

10本科工作人员引（2013年）》、

护培训管理小管理小

《SIFIC医院感染预

第三组组

防与控制操作图解》

11季度新进人员院感岗前培训

12

13传染病知识培训《SIFIC医院感染预

院感科院感科

防与控制临床实践指

各院感各院感

14医疗废物管理培训全院医务人员引（2013年）》、

管理小管理小

«SIFIC医院感染预

第四组组

15标本采集运送规范防与控制操作图解》

季度

16

备注：1、2017年医院感染知识培训院、科一致，课件由院感科提供，科室培训包括但不限于上述内容；

2、表中空白为临时增加培训内容用，主要指科室根据本科室情况增加的专科院感培训内容，此课件由各科

室自行准备。

一季度医院感染知识培训记录

时间：地点：主持：

主讲：记录：

参加人员:

培训内容:

现场抽问:

培训效果评价:

二季度医院感染知识培训记录

时间：地点：主持：

主讲：记录：

参加人员:

培训内容:

现场抽问:

培训效果评价:

三季度医院感染知识培训记录

时间：地点：主持：

主讲：记录：

参加人员:

培训内容:

现场抽问:

培训效果评价:

四季度医院感染知识培训记录

时间：地点：主持：

主讲：记录：

参加人员：

培训内容：

现场抽问：

培训效果评价：

医院感染知识问题及答案

项目答案抽问人员

一、组织管理：

1、科室是否有医院感染管理小组有（科主任是组长，护士长是副组长，还有监控医生和护士）小组成员

2,科室感染管理小组多久开一次会议常规每季度一次，必要时随时召开小组成员

3、是否有医生参与医院感染管理小组有（科主任、监控医生）监控护士

4、你是否参加过医院感染管理小组活动参加过（实签名）科主任、监控医生

5,科室今年是否开展感控相关知识培

回答要与培训记录一致医生、护士

训？多少次

6、院感管理小组的职责见2016年版医院感染职责制度汇编科主任、护士长

7、院感监控医生的职责见2016年版医院感染职责制度汇编监控医生

见2016年版医院感染职责制度汇编监控护士

9、医务人员在医院感染管理中的职责见2016年版医院感染职责制度汇编医生、护士

二、手卫生：

1、手卫生的概念为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。医生、护士、工人

二前（接触患者前，清洁/无菌操作前）三后（体液暴露风险

2,手卫生的五个重要时刻医生、护士

后、接触患者后、接触患者周围环境后）。

①打湿②涂抹③揉搓六（七）步【内f外f夹f弓一大f立

3、洗手的方法并演示医生、护士、工人

f腕］④冲洗⑤干燥⑥关水；

①用手背按压取液（取液量不少于3ml或可打湿双手所有表面）

4、卫生手消毒的方法并演示医生、护士

②涂抹③揉搓六步

5、洗手揉搓时间？不小于15秒医生、护士

6,速千手消毒剂开启后的有效期含醇类30天，非含醇类60天。医生、护士

7,干手方法有哪些，首先什么方法目前最常用的干手方法有纸巾、毛巾和烘手机，首先纸巾。医生、护士

8、洗手皂液有什么要求提倡使用洗手液洗手，如果使用肥皂洗手，须保持肥皂干燥。医生、护士

9、戴手套、脱手套后是否进行手卫生是医生、护士

10,戴手套是否可以代替洗手或擦手否医生、护士

11、手卫生主要是去除手部常居菌还

暂居菌医生、护士

是暂居菌

12、过去1年接受过几次手卫生知识

回答要与培训记录一致医生、护士

培训

13、医务人员洗手时间？40-60秒医生、护士

14、手消毒时间？20-30秒医生、护士

15.洗手效果检测标准值？细菌菌落总数应W10cfu/cm2医生、护士

三、职业防护和职业暴露处置：

1、是否知晓科室设有个人防护用品及各科室均配备有防护用品箱和职业暴露处置箱，箱内物品及基

医生、护士

基数数全院统一

2,是否知晓个人防护用品放置位置第二治疗室/护士站医生、护士

3、夜班是否可以方便拿到防护用品可以医生、护士

4、是否接受过职业暴露的培训查业务培训记录及实签名医生、护士

5、发生针刺伤后如何应急处理一挤（从近心端向远心端挤）二冲三消四包扎医生、护士

6、发生粘膜暴露后如何应急处理用生理盐水反复冲洗，冲洗时间至少3分钟医生、护士

7,发生职业暴露后如何报告报告科主任/护士长，下班时间报告总值班医生、护士

8、发生职业暴露后的处理流程应急处理一报告一追踪一随访医生、护士

是指认定病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，

9,什么是标准预防需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染，是否接触非完整的医生、护士

皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。

①既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传

播；②强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防

10、标准预防基本特点是什么？医生、护士

止疾病从医务人员传向病人；③根据疾病的主要传播途径，采

取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

适用于医疗机构内的所有患者，不论是疑有或确认有感染的患

11,标准预防的适用对象有哪些？医生、护士

者。

①手卫生，②个人防护装备（戴手套、帽子、口罩、防护眼罩

或面罩、穿防护服），③呼吸卫生（咳嗽）礼仪，④合理安置

12、标准预防的措施主要有哪些？医生、护士

患者，⑤医疗仪器/设备清洁消毒，⑥环境的清洁与消毒，⑦

医疗织物的清洗与消毒，⑧安全注射、⑨医疗废物的管理。

个人防护用品（PPE）包括手套、口罩、隔离衣、护目镜、面罩医生、护士

13、个人防护用品有哪些

等。

佩戴：将口罩罩住鼻、口及下巴，然后用两手示指和中指指端医生、护士

放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压鼻夹，并逐步

14、查看口罩佩戴和脱卸是否正确向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。脱卸：手卫生后，用手

捏住口罩系带（不要接触口罩外面）轻投入垃圾桶内或污染面

向内放入胸前口袋内（禁止挂在胸前和颌下）。

一次性医用口罩：用于一般清洁操作和接触普通污染物；外科医生、护士

15,是否知晓不同口罩的使用范围口罩：用于无菌程度要求较高的诊疗操作和飞沫隔离；医用防

护口罩（如N95口罩）：用于空气隔离。

穿：手卫生f隔离衣f口罩f护目镜/面罩一手套。脱：手套医生、护士

16、是否知晓个人防护用品穿脱流程

f手卫生f隔离衣f护目镜一口罩f手卫生。

应尽快用药，最好在4小时内使用，但即使超过4小时也应使

17、发生H【V职业暴露后的用药时限？医生、护士

用。

四、医院感染监测及暴发报告：

1、对于没有明确潜伏期的病人，入院

多久后发生的感染应该诊断医院感48小时医生、护士

染？

指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医

2、什么是医院感染院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院医生、护士

时已处于潜伏期的感染。

3、医务人员在医院工作期间感染是否

是医生、护士

为医院感染？

是指在医疗机构或其科室中的患者中，短时间内发生3例以上

4、什么是医院感染暴发医生、护士

同种同源感染病例的现象。

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床

5、什么是疑似医院感染暴发症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀医生、护士

疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

6、临床科室出现医院感染暴发流行趋经治医生立即报告科主任，同时电话报告院感科，如夜间和节

医生、护士

势时，是否知晓向谁报告假日发生及时报告医院总值班。

7、是否知晓医院感染暴发疫情的处理

坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”的原则。医生、护士

原则

8、医院感染散发病例报告时限是多

24小时医生、护士

久？

9、5例以上的医院感染疑似暴发应于

12小时内医生、护士

几小时内报告

10.10例以上的医院感染暴发应于几

2小时内医生、护士

小时内报告

11、现场演示医院感染病例报告方法

通过“院感上报”系统进行报告医生

是否正确

五、消毒隔离管理：

1、每天使用毛巾的数量？与床位数是否清洁工具按清洁单元使用（普通病房允许3个房间作为一个清洁单

保洁人员

相符？元，感染病例每一个床单元作为一个清洁单元）

250mg/L含氯消毒剂：每2000ml自来水加入一片泡腾片；500mg/L

护士、保洁人

2、如何配制使用中的消毒液含氯消毒剂：每1000ml自来水加入一片泡腾片；1000mg/L含氯消毒

员

剂：每1000ml自来水加入两片泡腾片，以此类推。

3、当地面受到患者血液、体液等明显

先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒保洁人员

污染时，如何处理？

4、是否对使用中的消毒液浓度进行测护士、保洁人

是（用含氯测试纸比色）

试员

5,拖布是否分区使用，遵从洁污分开是（分病人区域和工作人员区域，各区按污染程度划分为清洁区、护士、保洁人

的原则半污染区和污染区，拖布分区按颜色管理）员

6、当见到接触隔离标识时环境清洁消

2次/日、1000mg/L含氯消毒剂保洁人员

毒次数和浓度是多少？

7、使用中的医疗设备（如心电监护仪）

管床护士护士

的消毒人员是谁

擦拭消毒【仪器显示屏用75%酒精擦拭消毒，导联线和仪器外壳可以

8、使用中医疗设备的如何消毒护士

使用75%酒精或500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，］

9、使用中的医疗设备的消毒频率常规一日一次，有污染时随时消毒。护士

10、科室是否有浸泡消毒的器械、器

否（供应室集中回收清洁消毒）护士

具

11、科室使用中的消毒设备是否定期

是（设备科和科室共同进行）护士

检测、维护

12、科室是否有特殊的消毒仪器和设

否（供应室外包-崇州市人员医院消毒供应中心）护士

备

13、科室是否有一些特殊的器具在自

否护士

行消毒

14、科室是否有隔离病人根据实际情况回答医生、护士

15、隔离的方式主要有哪几类？接触隔离、飞沫隔离、空气隔离医生、护士

16、开放性结核进行什么隔离？空气隔离医生、护士

17、接触开放性结核病人、流感病人接触开放性结核病人应佩戴医用防护口罩、接触流感病人应佩戴外

医生、护士

应佩戴何种口罩？科口罩

18、什么是清洁去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程医生、护士

19、什么是消毒清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理医生、护士

20、什么是灭菌杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理医生、护士

是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防

21、什么是无菌技术医生、护士

止病原微生物侵入人体的一系列操作技术。

22、治疗室消毒后的空气效果检测标

细菌菌落总数W4cfu/（5min•直径90皿）医生、护士

准值？

23、治疗室消毒后的物表效果检测标

细菌菌落总数应W10cfu/cm2医生、护士

准值？

24、使用中消毒液染菌量标准值？皮肤黏膜消毒液W10cfu/ml,其他消毒液W1OOcfu/ml医生、护士

六、多重耐药菌防控知识

对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天

1、什么是多重耐药菌？医生、护士

然性）耐药的细菌。

下接触隔离医嘱，正确使用抗菌药物，执行隔离措施：①隔离病人（单

间、集中、床旁）；②张贴隔离标示（门、床尾、病历夹）；③手卫

2、收治到多重耐药感染病例后的处

生（床旁备速干手消毒剂）；④清洁消毒（每天两次，上下午各一次）医生、护士

理流程是什么？

并记录；⑤医疗器械/器具专人专用，如听诊器、血压计等，不能专用

的每次使用后消毒。⑥个人防护：手套、防护服。⑦监督保洁质量。

MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌、

MDR-AB：多重耐药鲍曼不动杆菌、VRE：耐万古霉素肠球菌、CRE：耐

3,常见多重耐药菌有哪些？医生

碳青霉烯类肠杆菌科细菌、产ESBLs肠杆菌科细菌：产超广谱6-内酰

胺酶肠杆菌科细菌。

MRSA：即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，指对现有内酰胺类抗菌药物

4、什么是MRSA,其判断标准是什

（青霉素类、头泡菌素类和碳青霉烯类。）耐药的金黄色葡萄球菌；医生

么？

对头抱西丁耐药就可判断

5,什么是CR-AB,其判断标准是什

CR-AB是耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；对亚胺培南耐药就可判断医生

么？

6,多重耐药菌感染病例转科是否通

是医生、护士

知接诊科室采取相应隔离措施

7,科室目前收治病人中是否有多重

根据实际情况回答医生、护士

耐药菌感染患者

七、传染病管理：

1、法定传染病分几类？共多少种分三类，共39种医生、护士

2、甲类和按甲类管理的传染病有哪些甲类：鼠疫、霍乱；按甲类管理的乙类传染病：肺炭疽、非典医生、护士

3、甲类和按甲类管理的传染病报告时

2小时内医生、护士

限

4、乙类（按甲类管理的外）和丙类传

24小时内医生、护士

染病报告时限

乙肝不论大三阳还是小三阳，当谷草转氨酶和谷丙转氨酶同时升高

5、乙肝携带者是否需要报卡医生

的时候就需要报卡

6,梅毒病人如果仅TP阳性是否需要报

暂不（需进一步做非梅毒螺旋体血清试验，确诊后由确诊单位网报）医生

告

7、谁是病房传染病疫情报告的责任人管床医生/首诊医生医生

登记项目有就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、初步诊

8、传染病登记本项目是否完整医生

断、发病日期、初/复诊）

9、传染病登记是否与上报到院感科的

与院感科的数据进行核对，检查是否存在漏报现象。医生

一致

八、医疗废物管理：

1,医疗废物分哪几类？分感染性、损伤性、药物性、化学性和病理性五类医生、护士

达到利器盒容量的3/4,且不能超过48小时（二者达到

2、锐器盒什么时候更换？护士、工人

一个条件就应该更换）

3、一次性物品外包装是否属于医疗废物？否医生、护士

4,青霉素药瓶是否属于感染性废物否医生、护士

5.传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾如何

按感染性医疗废物处理护士、工人

处理？

6,医疗废物产生地医疗废物清运次数？日产日清护士、工人

7,医疗废物暂存时间？48小时护士、工人

8,医疗废物清运的次数和线路是否符合要求日产日清，按规定路线清运，不交叉，不逆行工人

9,发现有人偷盗医疗废物如何处理在制止的同时报告相关部门（总务科、院感科）工人

10、医疗废物交接登记资料保存时间是多久？至少3年护士、工人

一季度医院感染知识知晓率抽查表

人职职业防护与医院感染监多重耐药菌传染病管理医疗废物管

组织管理手卫生消毒隔离

员业职业暴露测与报告防控理

编类编对编对编对编对编对编对编对编对

号

别D错D错号错D错D错a错a错D错

组织管理知识知晓率二

手卫生知识知晓率二

职业防护和职业暴露处置知识知晓率=

医院感染暴发相关知识知晓率=

消毒隔离知识知晓率二

多重耐药菌防控知识知晓率二

传染病管理知识知晓率二

医疗废物管理知识知晓率二

备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、

知晓率二回答正确人数/抽查人数*100%.

二季度医院感染知识知晓率抽查表

人职职业防护与医院感染监多重耐药菌医疗废物管

组织管理手卫生消毒隔离传染病管理

员业职业暴露测与报告防控理

编类

编对编对编对编对编对编对编对编对

号别号号号号号号号号

错错错错错错错错

组织管理知识知晓率=

手卫生知识知晓率=

职业防护和职业暴露处置知识知晓率=

医院感染暴发相关知识知晓率=

消毒隔离知识知晓率=

多重耐药菌防控知识知晓率=

传染病管理知识知晓率=

医疗废物管理知识知晓率=

备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、

知晓率=回答正确人数/抽查人数*100%。

三季度医院感染知识知晓率抽查表

人职职业防护与医院感染监多重耐药菌传染病管理医疗废物管

组织管理手卫生消毒隔离

员业职业暴露测与报告防控理

编类编对编对编对编对编对编对编对编对

号

别D错D错号错D错D错a错a错D错

组织管理知识知晓率二

手卫生知识知晓率二

职业防护和职业暴露处置知识知晓率=

医院感染暴发相关知识知晓率=

消毒隔离知识知晓率二

多重耐药菌防控知识知晓率二

传染病管理知识知晓率二

医疗废物管理知识知晓率二

备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、

知晓率二回答正确人数/抽查人数*100%。

四季度医院感染知识知晓率抽查表

人职职业防护与医院感染监多重耐药菌传染病管理医疗废物管

组织管理手卫生消毒隔离

员业职业暴露测与报告防控理

编类编对编对编对编对编对编对编对编对

号

别D错D错号错D错D错a错a错D错

组织管理知识知晓率二

手卫生知识知晓率二

职业防护和职业暴露处置知识知晓率=

医院感染暴发相关知识知晓率=

消毒隔离知识知晓率二

多重耐药菌防控知识知晓率二

传染病管理知识知晓率二

医疗废物管理知识知晓率二

备注：1、检查知晓率时应对照相应知识的问题检查，所问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、

知晓率二回答正确人数/抽查人数*100%。

医院感染知识考试成绩登记表

成绩1成绩2

序号姓名平均排名备注

上半年下半年

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32