老年患者医院感染管理

老年患者医院感染管理根据全国老龄办公布的数据，截止2017年底，我国60岁以上的老年人口约2.41亿，占总人口17.3%。其中2016年新增老年人口首次超过1000万。人口统计数据显示，我国从1999年进入人口老龄化社会到2017年的18年间，老年人口净增1.1亿。预计到2050年前后，我国老年人口数将达到4.87亿，占总人口的34.9%。主要内容主要内容主要内容一、老年患者的生理特点及感染特征二、常见感染类型及临床表现三、感染的预防控制管理一、老年患者的生理特点及感染特征

老年患者生理特点——老年患者感染发病风险和死亡风险增加

1.机体功能贮备下降2.感染病原体构成改变（Gˉ菌构成增加，院感几率也增加）3.机体防御功能下降4.多次重复入院、长期住院5.慢性基础疾病1.免疫屏障：老年人非特异性免疫屏障遭到损害，呼吸道、胃肠道粘膜的免疫活力和功能下降。2.免疫器官：胸腺老龄性退化，以致胸腺素分泌减少，骨髓干细胞增殖力和活力基本不变但可因外环境和疾病影响使功能受损。3.组织细胞：吞噬细胞活力↓、NK细胞数量↓、T细胞数量↓成熟速度↓增殖活力↓、B细胞成熟速度↓应答力↓。4.免疫因子：生产能力及效力水平均普遍↓。老年患者生理特点——机体防御功能下降老年患者常见的并发症：糖尿病、高血压、骨质疏松症、尿失禁、慢性支气管炎、心衰和认知功能损害等，其中糖尿病和慢性心衰与感染的关系最为密切住院的老年患者往往同时存在以上多种慢性疾病，随着年龄的增加，其发生院内感染的风险、及感染发生后的并发症和死亡率都会增加老年患者生理特点——慢性基础疾病多

老年患者感染特征——机体特征

1.症状与体征的不典型2.并发症多、死亡率高3.病程长、恢复慢（感染隐匿易延误诊断，机体代谢慢，再生修复力低下）4.药代动力、药效动力发生变化（脏器衰老，吸收慢可造成药效的推迟，药物代谢和排泄慢可造成体内药物的积蓄，而使毒副反应加大）老年患者感染特征——机体特征

老年人神经反应迟钝，患病后常缺乏典型症状和特征：a.由于反应迟钝即使感染严重，也无明显高热；b.急性感染时，末梢血白细胞计数不增加c.患者年龄越大，组织器官越衰老，功能越下降，一旦感染发生并发症几率就↑；病死率也就↑（并发症多、死亡率高）老年患者感染特征——病原特征

1.老年患者感染的病原体构成发生变化2.易发生多种病原体混合感染3.多重耐药菌感染4.真菌感染呈持续增加趋势（白色念珠菌感染比例减低,非白色念珠菌和曲霉感染的比例升高、尤其光滑念珠菌感染率上升最为明显）二、常见感染类型及临床表现1.呼吸道感染：老年感染性疾病死亡率的首位

2.泌尿系统感染：老年感染排名第二，发病率随年龄增加3.胃肠道感染4.血管相关性感染5.褥疮感染常见感染类型呼吸道感染——上呼吸道感染【临床诊断】发热(≥38.0℃超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

说明:必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。呼吸道感染——下呼吸道感染【临床诊断】符合下列两条之一即可诊断:1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：（1）发热（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。泌尿系统感染【临床诊断】患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：1．尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2．临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。

发热、寒战或意识改变（无其他原因解释）、急性血尿胃肠道感染——感染性腹泻【临床诊断】符合下述三条之一即可诊断:

1．急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。

2．急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。

3．急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。

说明：急性腹泻次数应≥3次/24小时。

应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病及心理紧张因素所引起的腹泻。

胃肠道感染——抗菌药物性腹泻【临床诊断】近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一：

1．发热≥38℃。

2．腹痛或腹部压痛、反跳痛。

3．周围血白细胞升高。血管相关性感染

【临床诊断】符合下述三条之一即可诊断。

1．静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。

2．沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。

3．经血管介入操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。【病原学诊断】导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。

褥疮感染褥疮分为瘀血期、炎症浸润期和溃疡期。局部有炎性表现，同时有脓性分泌物为褥疮感染，常见于溃疡期。三、感染的预防控制管理呼吸道感染预防控制1.如无禁忌证，应将床头抬高30-45°取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。

2.加强口腔护理，每2～6小时一次。鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸，采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。3.坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。4.有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。5.认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。对高危病人如：粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴外科口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。呼吸道感染预防控制6.采用多种方式提高病人机体免疫功能。7.减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流。8.严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。气管套囊应保持在25~30cmH2

呼吸道感染预防控制9.医疗器械的消毒与灭菌：可重复使用的医疗器械送供应科集中消毒灭菌，呼吸机管道、湿化瓶、雾化吸入器等呼吸道治疗设备应该定期进行更换消毒，用于雾化的液体一定要严格无菌。10.疫苗接种：60岁以上老年人。11.具有感染的症状或者体征及时送检病原体。12.科室每月对下呼吸道感染控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。呼吸道感染预防控制

导尿管相关尿路感染防控措施：定义：导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。插管前1.严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。3.对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。泌尿系统感染预防控制

插管后

1.悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液，保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。

2.不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。

3.每日对尿道口清洁，大便失禁的患者清洁以后应消毒。

泌尿系统感染预防控制4.疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。5.不提倡频繁更换导尿管，建议更换频率可为导尿管4周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。6.应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。7.具有感染的症状或者体征及时送检病原体。8.科室每月对导尿管相关尿路感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。泌尿系统感染预防控制胃肠道感染预防控制隔离治疗病人和带菌者做好手卫生和病房消毒做好食物管理，预防食物霉变过期；做好抗菌药物管理，适当服用肠道菌群药物；具有感染的症状或者体征及时送检病原体。对感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作

置管前：深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。着装符合要求，认真执行无菌技术操作及手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。血管相关性感染预防控制血管相关性感染预防控制置管时：1.应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。2.接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。3.患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

4.对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。5.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。6.应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管，具有感染的症状或者体征及时送检病原体。7.科室每月对导管相关血流感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。血管相关性感染预防控制加强褥疮易发者的护理：对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，2～3小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。褥疮感染预防控制抗菌药物管理抗生素是治疗感染的基石，正确的抗生素使用是治疗严重感染、败血症和感染性休克的关键；然而，过度的抗生素使用，导致耐药性增加；不恰当的治疗策略会增加感染发病率和死亡率