抗心绞痛药（药理学课件）

心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时缺血与缺氧综合征。阵发性心前区或胸骨后压榨性疼痛。冠状动脉第一节抗心绞痛药心绞痛的分型稳定型：冠脉粥样硬化、狭窄，劳累发作，服药缓解。变异型：冠脉痉挛，安静或活动均发作。不稳定型：频繁发作，日趋严重。心绞痛的发病机制心率心肌收缩力室壁张力血流量灌注压舒张期正常心脏供氧耗氧心绞痛的发病机制供氧耗氧异常心脏心肌供氧和耗氧间的平衡失调抗心绞痛药的基本作用

1.增加供氧：舒张冠状动脉

促进侧支循环形成

2.降低耗氧：舒张动、静脉，↓心脏负荷，

↓室壁张力、↓心率、↓心收缩力

3.抑制血小板聚集，抗血栓形成。抗心绞痛药物分类硝酸酯类硝酸甘油

受体阻断药普萘洛尔钙通道阻滞药硝苯地平硝酸甘油：又名三硝酸甘油酯，化学品名硝化甘油。一种黄色的油状透明液体，这种液体可因震动而爆炸，属化学危险品。治疗心绞痛起效迅速、疗效确切，使用方便、经济，目前仍是防治心绞痛最常用药物。一、硝酸酯类-硝酸甘油【体内过程】

口服首过消除明显，舌下含服，静脉注射给药。【药理作用】基本作用是松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最明显。作用机制与其在血管内皮细胞中释放一氧化氮(NO)有关。一、硝酸酯类-硝酸甘油【机制】硝酸甘油NO+NO受体cGMP↑

细胞内Ca2+↓血管扩张GTP鸟苷酸环化酶(+)谷胱甘肽转移酶【药理作用】1.扩张外周血管，降低心肌耗氧量2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注3.降低心室壁张力，增加心内膜供血一、硝酸酯类

硝酸甘油（消心痛）【药理作用】1.扩张外周血管，降低心肌耗氧量小剂量的硝酸甘油可扩张静脉，减少回心血量，使心室壁张力降低，心肌耗氧量减少；稍大剂量可同时扩张动脉，降低心脏射血阻力，降低心肌耗氧。一、硝酸酯类

硝酸甘油（消心痛）【药理作用】2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注硝酸甘油选择性扩张冠状动脉的输送血管、侧支血管，对分布于心肌纤维之间的阻力血管几乎无扩张作用。当心肌缺血时，缺血区的阻力血管因缺氧、代谢产物堆积处于极度扩张状态，其阻力远远小于非缺血区血管的阻力。使用硝酸甘油后，血液将顺压力差从输送血管及侧支血管流向缺血区，增加缺血区的血液供应（图22-1)。一、硝酸酯类

硝酸甘油（消心痛）心肌缺血时侧支血管用硝酸甘油后输送血管阻力血管非缺血区缺血区【药理作用】2.扩张冠状动脉，增加缺血区血流量一、硝酸酯类【药理作用】3.降低心室壁张力，增加心内膜供血冠状动脉由心外膜成直角分支，贯穿心室壁成网状分布于心内膜，这种解剖特点使内膜下血流易受心室壁张力及心室内压力的影响。当心绞痛发作时，左室舒张末压增高，血液经心外膜流向心内膜下区域时受到的阻力增大，导致心内膜下区域易发生缺血。硝酸甘油能扩张静脉，减少回心血量，降低心室内压力；扩张动脉，降低心室壁张力，有利血液从心外膜流向心内膜下缺血的区域。一、硝酸酯类【药理作用】3.保护缺血的心肌细胞硝酸甘油通过释放一氧化氮，进一步促进前列环素和降钙素基因相关肽等物质的生成与释放，这些物质对缺血的心肌细胞产生有效的保护作用。一、硝酸酯类31

各型心绞痛

稳定型心绞痛首选药，缓解各型急性心绞痛和预防心绞痛。舌下含服1-2min起效，5min重复，直到缓解。连含3次无效，需及时就医。【临床应用】一、硝酸酯类

2急性心肌梗死扩张血管降低耗氧

增加缺血区的血流量抑制血小板聚集防血栓缩小梗死范围【临床应用】一、硝酸酯类33

急、慢性心功能不全扩张静脉前负荷↓后负荷↓

缓解心衰症状扩张动脉【临床应用】一、硝酸酯类【不良反应】1.常见：头痛，皮肤潮红，眼压↑，2.高铁血红蛋白血症：表现呕吐、发绀等。

3.耐受性眼压↑低血压，加重心绞痛。一、硝酸酯类当血压过度降低时，不仅冠状动脉血流灌注压降低，还可造成反射性心率加快、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加，不利于心绞痛的缓解，合用β受体阻断药可减轻上述不良反应，但合用注意减量。低血压、青光眼、快速型心律失常、颅内压升高、颅内出血、颅脑损伤等病人禁用。护理要点提示：1.严格控制药物入量，告知家属不可私自调节滴速。2.向患者介绍可能出现的不良反应及表现。3.需要时半卧位给药，坐起时动作应缓慢。4.不用聚氯乙烯材质输液器，以免药物被容器吸收。5.患者应以低盐、清淡、易消化的食物为主。6.舌下、皮肤给药，15分钟无效不可重复使用。同类药物:硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇一、硝酸酯类【药理作用】1.降低心肌耗氧量2.扩张冠状动脉3.保护缺血心肌细胞4.抑制血小板聚集代表药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓三、钙通道阻滞药【药理作用】

1.降低心肌耗氧量通过阻滞细胞膜上钙通道，抑制Ca2+内流，使心肌收缩力减弱、心率减慢，心肌耗氧量降低。松弛血管平滑肌，扩张外周血管，使心脏后负荷减轻，心肌耗氧量降低。三、钙通道阻滞药【药理作用】2.扩张冠状动脉可扩张冠状动脉中的输送血管和小阻力血管，增加侧支循环，改善缺血区的血液供应，有利于缓解心绞痛。三、钙通道阻滞药【药理作用】

3.保护缺血心肌细胞心肌缺血时，细胞膜对Ca2+通透性增加和Ca2+从细胞内排出到细胞外的能力下降，使细胞内Ca2+超载，特别是线粒体内Ca2+，使线粒体结构破坏，失去氧化磷酸化能力，导致细胞凋亡。钙通道阻滞药通过抑制Ca2+内流，保护缺血的心肌细胞。三、钙通道阻滞药【药理作用】4.抑制血小板聚集降低血小板内钙离子浓度，抑制血小板聚集，从而防止血栓形成，以缓解心绞痛症状。三、钙通道阻滞药【临床应用】主要用于变异型心绞痛，也可用于稳定型心绞痛，对伴有支气管哮喘及外周血管痉挛性疾病者效果好。三、钙通道阻滞药补充：对心脏的抑制作用以维拉帕米最强，地尔硫卓次之，硝苯地平最弱；扩张血管作用硝苯地平最强，维拉帕米、地尔硫卓三、钙通道阻滞药代表药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓【临床应用】