病历书写规范要求-围手术期管理课件

2024/8/41病历书写规范要求-围手术期管理病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/43病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/44病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/45病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/46病历书写规范要求-围手术期管理病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/48病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/49病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/410病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/411病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/412病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/413病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/414病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/415病历书写规范要求-围手术期管理2024/8/416病历书写规范要求-围手术期管理病历书写规范

2024/8/417病历书写规范要求-围手术期管理

基本概念从病历资料的建立之时起到整理归档之前病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档病历卫医发〔2002〕190号辞海2024/8/418病历书写规范要求-围手术期管理书写病历的重要性

这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切忽等闲视之书写病历的意义工作需要自己需要科研、教学的需要维权的需要2024/8/419病历书写规范要求-围手术期管理质量的关键病历的质量：

1）规范2）内涵质量重点“内涵质量”2024/8/420病历书写规范要求-围手术期管理具体价值：医院管理方面：——病历是医院管理中重要的信息资料

法律方面：——有力证据

医疗保险方面：——依据2024/8/421病历书写规范要求-围手术期管理医院管理方面：

是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据可反映出医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考是医疗统计重要的原始资料是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据

——病历是医院管理中重要的信息资料2024/8/422病历书写规范要求-围手术期管理医疗争议意外伤害法律意义民事权益

病情确认司法鉴定2024/8/423病历书写规范要求-围手术期管理

医疗保险方面：

是保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据2024/8/424病历书写规范要求-围手术期管理法律《中华人民共和国执业医师法》(1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(2010年7月1)

法规

《医疗事故处理条例》(国国务院第351号2002年9月1日)部门规章卫生部:《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《卫生部关于下发住院病案首页的通知》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版2024/8/425病历书写规范要求-围手术期管理

《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求

第二十三条医师必须亲自诊查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师在执业活动中违反规定，卫生行政部门给予警告或者责令暂停执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反规章制度或操作规范，造成严重后果的

（二）不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的

（三）造成医疗责任事故

（四）未经亲自诊查，签署诊断、治疗等证明文件（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料

2024/8/426病历书写规范要求-围手术期管理

中华人民共和国侵权责任法

第五十五条

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意.医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。2024/8/427病历书写规范要求-围手术期管理《医疗事故处理条例》

第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条患者有权复印或者复制病历资料。

封存病历是即时的，24小时提供2024/8/428病历书写规范要求-围手术期管理

第五十六条医疗机构违反规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正并暂停执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。

(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；

(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；

(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；

(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；

2024/8/429病历书写规范要求-围手术期管理

《病历书写基本规范》

卫医政发〔2010〕11号）

第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。其他人员包括公、检、法、司等要求看，要按病案管理规定，由医务科等部门批准后实施，并登记身份。第十条住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等结果后24小时内归入住院病历。第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2024/8/430病历书写规范要求-围手术期管理病历书写基本要求病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单计算机打印病历:及时打印，手写签名。符合病历保存要求。已完成录入打印并签名的病历不得修改。文字

规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确

每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。

2024/8/431病历书写规范要求-围手术期管理

病历书写的原则

客观

：真实存在的、病人描述的

、自己亲自检查到

隐瞒病史、错误病史真实：病史和体征一定是自己亲自所得，不可失真，

护理记录与医疗记录要一致准确：应当摈弃臆测，资料引用须准确无误。及时：必须在规定的时间内完成。

要记录到分。完整：所有的资料必须完整不得丢失规范：2024/8/432病历书写规范要求-围手术期管理病历书写的基本要求

1、按照规定的时间、内容和格式书写2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整3、墨水——蓝黑、碳素。红笔——过敏药物、取消医嘱用、体温单。4、术语——医学术语、通用的外文缩写、（外文？）数字。5、文字——工整，清晰。合理修改6、审签——上级医师2024/8/433病历书写规范要求-围手术期管理

病历书写的基本要求

7、三级医师查房8、每页均须填写患者姓名、住院号、标注页码，不留空白。9、各项记录有准确的时间——到分10、签名——全名11、辅检单——申请单、报告单要按规定填写完整，不得空项。24小时内归入病历12、签字：①、本人②、法定代理人③、近亲属④、关系人⑤、医疗机构负责人

2024/8/434病历书写规范要求-围手术期管理《病历书写基本规范》

卫医政发〔2010〕11号）第十条住院病历由所在病区负责集中、统一保管。（我们规定医疗开出出院医嘱后，由值班护士负责收存病历，医疗人员需要完善病历时，应向值班护士办理借阅手续，违反规定者将追究有关人员责任）病区应在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等结果后24小时内归入住院病历。第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。2024/8/435病历书写规范要求-围手术期管理

门（急）诊病历记录：

初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、

既往史-----，

复诊病历记录：包括就诊时间----。

急诊留观记录：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录要求执行。2024/8/436病历书写规范要求-围手术期管理

“规范”的变化两个不变病历的基本属性不变病例的基本要求不变两个增加增加医疗质控内容如围手术期的管理增加书写规范内容如输血史两个减少删除一般护理记录减少部分鉴别诊断书写2024/8/437病历书写规范要求-围手术期管理

病历基本属性不变

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2024/8/438病历书写规范要求-围手术期管理

病历基本要求不变

客观、真实、准确及时、完整、规范

2024/8/439病历书写规范要求-围手术期管理

“规范”内容

书写采用24小时制记录

“志”改“记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号2024/8/440病历书写规范要求-围手术期管理增加“医疗质量”管理内容术前小结记录术者术前查看患者相关情况术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结

手术安全核查记录

麻醉术后访视记录

手术同意书要求术者、主管医师双签名有创检查操作记录，要在操作完成后即刻书写

2024/8/441病历书写规范要求-围手术期管理

术前讨论必须要有手术者参加讨论记录要记录大家比较一致的意见，原始的发言如实记录在病例讨论记录本上

2024/8/442病历书写规范要求-围手术期管理

减少书写内容取消“一般护理记录”首次病程记录：诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。提出初步诊断和诊断依据（提取阳性的相关资料）；并对下一步诊治措施进行分析。诊断明确的可以不写鉴别诊断.

（写几个鉴别诊断，全省不做统一规定,为了培养年轻医师的业务水平，各单位可以根据本单位的实际确立，如肿瘤已有病理诊断的）

2024/8/443病历书写规范要求-围手术期管理

更名

“住院志”更名为“入院记录”、

“手术护理记录”更名为“手术清点记录”

“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”

2024/8/444病历书写规范要求-围手术期管理切口愈合等级

Ⅰ类切口Ⅱ类切口

Ⅲ类感染切口注意！2024/8/445病历书写规范要求-围手术期管理

病历书写格式及要求

一般资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者2024/8/446病历书写规范要求-围手术期管理

病历书写格式及要求

主诉：

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间简明扼要，高度概括，导出第一诊断一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果时间尽量准确

主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。

存在缺陷：不确切、不简练、不精确等2024/8/447病历书写规范要求-围手术期管理病历书写格式及要求现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写（1）发病情况：包括发病时间、地点、起病的缓急情况、前期症状、发病的症状极其严重程度，发病的可能原因或诱因。（2）主要症状：特点极其发展变化情况有层次地写出（3）伴随症状：应突出特点，与主要症状之间的联系、后来的演变等。2024/8/448病历书写规范要求-围手术期管理病历书写格式及要求4）发病以来诊治经过及结果：发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5）发病以来一般情况：6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

2024/8/449病历书写规范要求-围手术期管理注意事项

（1）现病史是病历的核心部分,内容要求全面、完整、系统。

（2）现病史应与主诉一致。

（3）书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精练，力求客观、如实记载，不得加以主观揣测或评论。

2024/8/450病历书写规范要求-围手术期管理存在缺陷现病史：（1）简单，对重要的阳性症状描述不到位（2）对疾病的演变过程描述不到位（3）缺少对疾病在变化过程中的治疗情况、治疗结果的记录等（4）缺少具有鉴别诊断意义的阴性症状（5）重点不突出、层次不分明、语句不通顺，不用医学术语（6）缺少一般情况（7）对于发病的可能原因或诱因描述不到位2024/8/451病历书写规范要求-围手术期管理病历书写格式及要求既往史指患者过去的健康和疾病情况

与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）

2024/8/452病历书写规范要求-围手术期管理病历书写格式及要求注意事项

1)系统回顾的顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动2）预防接种史应记录其种类及最近接种的日期。3）手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术，手术日期、手术结果。外伤日期、部位、程度、诊疗、结果等。4）过敏史应写明过敏原名称、发生时间、反应类型、程度、结果等。2024/8/453病历书写规范要求-围手术期管理病历书写格式及要求5）系统回顾：不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状。如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。已明确诊断的，可写出病名，但需在病名上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果。作过特殊检查者，应写明检查日期、结果。2024/8/454病历书写规范要求-围手术期管理病历书写格式及要求个人史、月经婚育史（1）个人史

包括出生地、所到地、居住时间。职业性质、劳动条件、生活习惯、嗜好（2）月经史

包括初潮年龄、经期天数/周期日，闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少等

（3）婚育史

包括结婚年龄，初孕年龄，分娩情况配偶健康情况。

存在缺陷：有个别病历对于疾病有关的工作性质、生活习惯、嗜好描述不到位2024/8/455病历书写规范要求-围手术期管理病历书写格式及要求家族史

包括父母、兄弟、姐妹、配偶、子女的健康状况，有无传染病、遗传病或与患者类似疾病的病史。如已死亡，说明死因和日期。2024/8/456病历书写规范要求-围手术期管理

体格检查

按照系统、检查顺序进行书写。

（1）内容包括生命体征（TPRBP），一般情况（神志、体位、面容、发育、营养），皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头、颈、胸、腹、外生殖器、脊柱四肢、神经系统。

2024/8/457病历书写规范要求-围手术期管理

注意事项

1）查体要按系统顺序书写，胸、腹部应按望、触、叩、听顺序记录。2）阳性体征应详细记录，阴性体征亦应记录3）表述要准确，如“鼻旁窦无压痛”应写为“鼻旁窦区无压痛”，“淋巴结无肿大”应为“浅表淋巴结无肿大”4）体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述5）用词不能摸棱两可，如“心浊音界扩大不明显”“腹部压痛、反跳痛不明显等未查的就写未查，如直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。不能写“未见明显异常”2024/8/458病历书写规范要求-围手术期管理存在缺陷（1）有个别病历对于重要部位的检查未能按顺序进行（2）遗漏重要内容如高血压、脑出血的病人遗漏心血管、神经系统的体征（3）对于阳性体征描述不全面：如“肿物”应描述肿物的部位、大小、质地、表面光滑度、与周围组织的关系、有无压痛等（4）遗漏重要的阴性体征：如一个“腹部包块”的病人腹水征是否阳性（5）体征的描述不准确（6）体征的描述摸棱两可2024/8/459病历书写规范要求-围手术期管理

辅助检查

指病人入院前与本次疾病相关的主要检查极其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

2024/8/460病历书写规范要求-围手术期管理

存在缺陷

不到位，有的甚至是重要的辅助检查都没有如发热——血常规，手术病人——没有血糖，输血的病人——血清三项等。有的检查结果异常，但未及时处理也未说明原因如尿糖+++——处理？辅助检查单粘贴不规范。慢支——无胸部X线检查。2024/8/461病历书写规范要求-围手术期管理初步诊断

指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。医师签名

由书写入院记录的经治医师签名

绝不可代写代签。修改病历可以不用红笔书写

绝对不允许模仿/代签名

如为多项时，应主次分明。

2024/8/462病历书写规范要求-围手术期管理

原则

（1）本科疾病放在前：其他科疾病放在后（2）主要疾病放在前：次要疾病放在后（3）原发疾病放在前：并发疾病放在后（4）已治疾病放在前：未治疾病放在后

（5）急性疾病放在前：慢性疾病放在后（6）损伤与中毒疾病放在前：非此类疾病放在后（7）传染性疾病放在前：非传染性疾病放在后

（8）后遗症放在前，原手术、外伤史或病史放在后（9）危及患者生命的疾病放在前：不严重的疾病放在后

2024/8/463病历书写规范要求-围手术期管理

由患者或家属签署的“情况属实”只指病史部分，签名的一定是病史陈述者2024/8/464病历书写规范要求-围手术期管理

入院病历（俗称大病历）不能代替入院记录,不归入病案

表格式入院记录书写包含入院记录要求的全部内容，不得空项。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。（如需使用应向医务科提出申请，经上级备案后方可使用，现在使用的应重新申请备案）

2024/8/465病历书写规范要求-围手术期管理再次或多次入院记录

既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，（与卫生部不一致）只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”

2024/8/466病历书写规范要求-围手术期管理24小时内入出院记录

患者入院不足24小时出院

如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。

入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。

2024/8/467病历书写规范要求-围手术期管理24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时死亡

如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容

入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录

2024/8/468病历书写规范要求-围手术期管理

首次病程记录

由经治医师或值班医师书写在患者入院8小时内完成内容包括：

(1):病例特点

应对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、整理后写出,包括阳性症状、异常辅助检查结果和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2024/8/469病历书写规范要求-围手术期管理(2):诊断依据及鉴别诊断

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（要充分，尽可能的使用金标准）；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。2024/8/470病历书写规范要求-围手术期管理(3):诊疗计划

提出具体的检查及治疗措施安排雷同率不能大于95%2024/8/471病历书写规范要求-围手术期管理

日常病程记录

由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。<1/2行,同行>1/2下一行

2024/8/472病历书写规范要求-围手术期管理

内容

(1):患者的病情变化情况(2):重要的辅助检查结果及临床意义（一定要在病程记录中记录）(3):上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由(4):向患者及其近亲属告知的重要事项等

病程记录中不要过多的写患者家属签署的意见，可另页签署2024/8/473病历书写规范要求-围手术期管理

病程记录

间隔时间：依据患者的病情(护理级别)☉病危：据病情随时书写，至少每天1次☉病重：至少2天记录一次☉对病情稳定：至少3天记录一次☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（不包括手术当天）（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有一次病程记录

2024/8/474病历书写规范要求-围手术期管理上级医师查房记录

上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术人员，及时查房的记录

不能雷同于首次病程记录2024/8/475病历书写规范要求-围手术期管理

上级医师日常查房记录

间隔时间视病情和诊疗情况确定应有教学意识并体现出当前国内外医学新进展

2024/8/476病历书写规范要求-围手术期管理

疑难病例讨论记录

是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集要记录每位发言人的具体发言内容（具体内容记录在病例讨论记录本中），报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。2024/8/477病历书写规范要求-围手术期管理

交（接）班记录

指患者经治医师发生变更之际交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等2024/8/478病历书写规范要求-围手术期管理

接班记录

由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等2024/8/479病历书写规范要求-围手术期管理

转科记录

同一专业间患者转科可以不写不同专业间患者转科要写由手术室直接转ICU要看医院规定及主管医师是否变动，如有变动要写2024/8/480病历书写规范要求-围手术期管理

转出记录

在患者转科前书写完成（紧急情况除外）内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等2024/8/481病历书写规范要求-围手术期管理

转入记录

由转入科室医师于患者转入后24小时内完成内容包括：入院日期、转出日期、转出科别、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、注意事项、医师签名等

2024/8/482病历书写规范要求-围手术期管理抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施时所作记录内容包括:病情变化情况、抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。记录抢救时间应具体到分，即时完成，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

2024/8/483病历书写规范要求-围手术期管理抢救记录由参加抢救的执业医师书写按时间顺序详细记录病情变化、所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、心肺复苏等。家属拒绝治疗者一定要家属签字死因不明者应动员其近亲属做尸解2024/8/484病历书写规范要求-围手术期管理

有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断治疗性操作(如介入、胸腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。谁操作，谁告知，谁记录。内容包括:操作名称、操作时间、操作步骤结果及患者一般情况，记录过程是否顺利有无不良反应，术后注意事项及是否向患说明，操作医师签名

2024/8/485病历书写规范要求-围手术期管理

会诊记录

常规会诊意见记录:24小时内完成（省的规定）卫生部规定48小时。急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。

申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。

2024/8/486病历书写规范要求-围手术期管理

术前小结术前24小时内完成。急危手术可免写术前小结，但术前小结的有关内容应记录在首次病程记录中内容包括简要病情、术前诊断、手术指征拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等，术前准备情况。2024/8/487病历书写规范要求-围手术期管理

术前讨论记录指大手术、疑难、复杂手术，什么手术需要讨论由科室提出申请，医务科组织专家进行评估确认。

2024/8/488病历书写规范要求-围手术期管理术前讨论记录术前讨论记录与术前小结互不可替代手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。术前72小时内完成。讨论后3天内手术，如超过3天手术要重新讨论参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名。

2024/8/489病历书写规范要求-围手术期管理

术前讨论记录讨论内容包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。2024/8/490病历书写规范要求-围手术期管理

手术记录

手术者书写，特殊情况下由第一助手书写应有手术者签名。（包括外请专家）术后24小时内完成。。手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

2024/8/491病历书写规范要求-围手术期管理

手术告知、手术同意书、手术记录,必须是手术者书写或签名包括外请专家，术前一定要有外请专家查看病人的记录及外请专家的指导意见记录2024/8/492病历书写规范要求-围手术期管理

手术同意书要有经治医师和术者签名（双签名）改变术式或扩大范围

-----手术同意书一定要重新告知

2024/8/493病历书写规范要求-围手术期管理术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知（增加）等。

2024/8/494病历书写规范要求-围手术期管理手术安全核查记录

指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。2024/8/495病历书写规范要求-围手术期管理

麻醉术前访视记录

指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录

改变麻醉方式应重新告知

2024/8/496病历书写规范要求-围手术期管理

麻醉术后访视记录

麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录

必须要有2024/8/497病历书写规范要求-围手术期管理

出院记录

指经治医师对患者住院期间诊疗情况的总结应当在患者出院后24小时内完成出院医嘱（用药一定要注明天数）需要随访的病人要注明随访时间及注意事项等。一式二份，一份放入病历，一份交于患者

满足复诊需求。

2024/8/498病历书写规范要求-围手术期管理

死亡记录

指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。2024/8/499病历书写规范要求-围手术期管理

死亡病例讨论记录

指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。

另立专页，主持人审阅、修改、签名2024/8/4100病历书写规范要求-围手术期管理

知情同意书医疗告知:

知情:选择:知情同意:

2024/8/4101病历书写规范要求-围手术期管理

医疗告知的形式

口头告知书面告知公示告知

2024/8/4102病历书写规范要求-围手术期管理

医疗告知对象

患者本人患者的监护人委托代理人近亲属或关系人医疗机构负责人或被授权的负责人2024/8/4103病历书写规范要求-围手术期管理

同一次住院期间多次相同检查、治疗可以告知一次，但要说明多次检查的目的、意义和必要性。

同一治疗，方法不同如胸穿后又注射药物，应重新告知。2024/8/4104病历书写规范要求-围手术期管理知情同意书履行的主体---谁签名？2024/8/4105病历书写规范要求-围手术期管理医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。患方：具备完全民事行为能力：患者本人授权委托人不具备完全民事行为能力：监护人因病无法签字、实施保护性医疗措施近亲属、关系人抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人2024/8/4106病历书写规范要求-围手术期管理

告知内容患者病情医疗措施及其理由医疗风险

有无其他可替代的诊疗方法相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容

2024/8/4107病历书写规范要求-围手术期管理

告知的要求如实告知充分告知通俗告知有效告知明确告知及时告知书面告知

2024/8/4108病历书写规范要求-围手术期管理

手术同意书

内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名（双签名）等。外请专家：手术指导者、手术者(省卫生厅已有要求），上级医院包括省立医院已对外出会诊专家提出要求，要求术前亲自查看病人、参加术前病例讨论、书写手术记录等2024/8/4109病历书写规范要求-围手术期管理

麻醉同意书

实施麻醉医师告知

2024/8/4110病历书写规范要求-围手术期管理

同一次住院多次输血(血液制品)

按照《临床输血技术规范》操作检验项目：6项

临床大量输血申报单输血记录单病程记录

患者输血不良反应回报单，超过一定数量的输血要报医务科审批2024/8/4111病历书写规范要求-围手术期管理

产科住院病历1:经阴道分娩

入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。2024/8/4112病历书写规范要求-围手术期管理产科住院病历

2:剖宫产①若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历②对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，写术前讨论

2024/8/4113病历书写规范要求-围手术期管理产科住院病历

上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。2024/8/4114病历书写规范要求-围手术期管理产科住院病历

③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。2024/8/4115病历书写规范要求-围手术期管理产科住院病历

3：引产：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等

2024/8/4116病历书写规范要求-围手术期管理

胎盘的处理

根据国家卫生部卫政发《2005》123号文件规定：产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。2024/8/4117病历书写规范要求-围手术期管理胎盘的处理

山东省卫生厅规定：（1）患者自己处理（2）医院处理但要有患者委托书或同意书（3）有传染病的必须要有医院处理，患方无权处理。但要有告知，病历中要有记录，院方不能随意处理。2024/8/4118病历书写规范要求-围手术期管理

医嘱每项医嘱应当只包含一个内容医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。非医嘱内容不能写在医嘱栏内如50ml注射器一个等2024/8/4119病历书写规范要求-围手术期管理

医嘱书写基本要求

医嘱的内容医师书写医师直接写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录内容应当准确、清楚，注明下达时间具体到分钟，不得涂改药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况应注明原因并再次签名2024/8/4120病历书写规范要求-围手术期管理长期医嘱的内容及顺序

(1)专科护理常规

(2)分级护理；

(3)重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)（4）饮食；（5）特别记录(如记出入量、定时测血压等)；（6）治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；常规医嘱一般在上午10：30前开出2024/8/4121病历书写规范要求-围手术期管理临时医嘱及临时医嘱单临时医嘱是指有效