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文档简介

前言学习内容一、概念二、压疮的分期及临床表现

根据压疮损伤的程度不同经典压疮可分为4期。分期

临床表现Ⅰ期（淤血红润期）皮肤完好，但发红，手指按压可变白Ⅱ期（炎性浸润期）皮肤有擦伤、水泡、浅的溃疡。有表皮和真皮的损伤Ⅲ期（浅度溃疡期）有深溃疡形成，可伴有窦道形成Ⅳ期（坏死溃疡期）肌肉、骨骼和邻近的组织的广泛损伤，有深部窦道形成二、压疮的分期及临床表现2007年NPUAP重新将压疮分为6期：Ⅰ期：压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。(用无色透明玻璃片按压皮肤3s后判断；Ⅱ期：真皮层局部缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿(瘀肿显示可疑深部软组织损伤)。也可表现为一个完整或破溃的水泡。Ⅲ期：全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织、因此Ⅲ期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。Ⅳ期：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会局部覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织〔如：筋膜、肌腱或关节囊〕，有时伴有骨髓炎。二、压疮的分期及临床表现仰卧位俯卧位坐位侧卧位四、压疮的评估与防护四、压疮的评估与防护〔2〕更简洁：简化评估工程和评估内容〔3〕更易于操作：护士明确填表要求，可操作性更强四、压疮的评估与防护四、压疮的评估与防护四、压疮的评估与防护四、压疮的评估与防护术前评估≥15分术前评估大于15分5.填写表格的四个标准：符合任一项即要求填写评分≥15分/符合其它条件根据评估表内容评估压疮风险做好压疮防护评估患者受压皮肤情况记录四、压疮的评估与防护四、压疮的评估与防护五、压疮发生后的处理〔一〕创面处理：1.压疮Ⅰ期：合理使用减压材料，防止皮肤持续受压，压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩。2.压疮Ⅱ期：保护皮肤，防止感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡〔直径≥5mm〕可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体。外层用半透膜敷料或者水胶体敷料。3.压疮Ⅲ期～Ⅳ期：采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，可用水凝胶溶痂，去除坏死组织。保持局部清洁、枯燥，选择适宜的敷料〔皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料〕，可选择泡沫敷料。4.对无法判断的压疮和疑心深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组

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