非小细胞肺癌的规范化治疗及进展课件

非小细胞肺癌的规范化诊断及治疗非小细胞肺癌的规范化治疗及进展概况全世界每年大约有120万新发的肺癌病例75%-80%系非小细胞肺癌（NSCLC）NSCLC病人确诊时大约70%-80%已属晚期手术、放疗、化疗仍是三大支柱治疗手段。化疗是肺癌治疗不可缺少和替代的重要内科手段NSCLCSCLC非小细胞肺癌的规范化治疗及进展肺癌的诊断格式支气管肺癌原发性周围型（中央型）（）叶（）型C（P）-TNM（）期PS（）例如：支气管肺癌原发性中央型右上叶鳞型C-T3N2M0IIIa期PS1支气管肺癌原发性周围型右上叶鳞型右上叶切除术后P-T2N3M1(骨、脑)IV期PS1非小细胞肺癌的规范化治疗及进展详细的分期是治疗的第一步

只有正确的分期才可能有恰当的治疗

AJCC(6thEditionNSCLC)临床分期非小细胞肺癌的规范化治疗及进展日前出版的2009第七版的肺癌TNM分期标准和第六版的肺癌TNM分期标准（2002）主要有以下修改：⑴重新细分了T1、T2和T3，并将T1和T2分为T1a、T1b和T2a、T2b；⑵合并了N1a和N1b为N1；⑶将M1分为M1a和M1b。具体标准如下：

非小细胞肺癌的规范化治疗及进展原发肿瘤（T）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1

原发肿瘤≤3cm

T1a原发肿瘤≤2cm

T1b原发肿瘤>2cm,≤3cmT2

肿瘤累及主支气管，但距离隆突≥2cm；累及脏层胸膜；部分肺不张

T2a肿瘤>3cm-5cm

T2b肿瘤>5cm-7cmT3

肿瘤>7cm，累及胸壁、横膈、心包、纵隔胸膜或主支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突）；全肺不张;原发肿瘤同一肺叶出现分离的癌结节。T4侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现分离的癌结节。非小细胞肺癌的规范化治疗及进展淋巴结转移（N）分期Nx

淋巴结转移情况无法判断。N0

无区域淋巴结转移。N1

同侧支气管、肺门淋巴结转移。N2

同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。N3

对侧纵隔和、对侧肺门、前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。非小细胞肺癌的规范化治疗及进展

远处转移（M）分期Mx

无法评价有无远处转移。M0

无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）、原发肿瘤对侧肺叶出现分离的癌结节。M1b有远处转移（肺/胸膜外）非小细胞肺癌的规范化治疗及进展肺癌TNM分期（UICC2009版）隐匿期TxN0M0非小细胞肺癌的规范化治疗及进展肺癌TNM分期（UICC2009版）0期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2aN0M0IIa期T2bN0M0T1N1M0T2aN1M0IIb期T2bN1M0T3N0M0IIIa期T1-2N2M0T3N1-2M0T4N0-1M0IIIb期T4N2M0TanyN3M0IV期TanyNanyM1非小细胞肺癌的规范化治疗及进展非小细胞肺癌治疗方案期别IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治疗方案手术手术+辅助化疗

手术+辅助化疗

镜下N2手术+辅助化疗

可手术新辅助化疗+手术+辅助化疗不可手术化放疗加巩固化疗争取手术辅助化疗化放疗加巩固化疗

化疗为主生物靶点治疗

非小细胞肺癌的规范化治疗及进展

化疗原则非小细胞肺癌的规范化治疗及进展化疗原则1组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行机体状况（KPS或ECOG评分）和器官功能状况制定。凡KPS评分＜60%或ECOG＞2分化疗宜慎用非小细胞肺癌的规范化治疗及进展强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率、体重和AUC计算21-28天为1周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗，以后连续应用2周期后行疗效评定1次在病情为SD以上时不宜随意改变化疗方案，除非1周期后出现病变进展；或毒副反应达到Ⅲ/Ⅳ级，并持续一周以上时或病人不能耐受才考虑改变方案必须有化疗前4周内影像学检查结果，及全面检查结果化疗原则2非小细胞肺癌的规范化治疗及进展化疗原则3器官功能水平必须符合下列要求：通常患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)≥1.5

109/L，血小板≥100

109/L，血红蛋白≥9g/dL.当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/和用细胞集落刺激因子支持肝脏：胆红素≤1.5倍正常值上限,

非小细胞肺癌的规范化治疗及进展化疗原则3碱性磷酸酶(AＬP),天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶(ALT)≤3.0倍正常值上限(如果有肝转移时允许AＬP,AST,ALT≤5倍正常值上限)肾脏：计算肌酐清除率≥45mL/min

非小细胞肺癌的规范化治疗及进展

以下情况应该引起重视化疗前的6周内体重明显减轻（

10％体重）脑CT或MRI检查明确有脑转移而且有相应临床症状的患者。进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如腹水或胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。活动性感染尚未控制慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期化疗原则4非小细胞肺癌的规范化治疗及进展化疗原则5了解合并用药情况如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天和2天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。服用长效NSAID(包括Cox-2抑制剂)或水杨酸盐(如萘普生，吡罗昔康，diflusinal,萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔)，在培美曲塞治疗前5天，当天和后2天不能中断口服这些药物。化疗前详细询问化疗药物过敏史化疗前签署知情同意书非小细胞肺癌的规范化治疗及进展

两次剂量降低之后再次出现３度或４度毒性反应终止用药高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相关的死亡率和致残率化疗原则6非小细胞肺癌的规范化治疗及进展参照WHO《关于肿瘤化疗疗效评价标准》

完全缓解（CR）所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测确认；部分缓解（PR）各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小50％以上，并在至少4周后复测确认；稳定（SD）各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于25％或缩小不足25％，无新病灶出现，并在至少4周后复测确认；进展（PD）至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大25％以上，或出现新病灶。非小细胞肺癌的规范化治疗及进展体能评估方法ECOG(PS)Karnofsky(KPS)评分标准（%)

非小细胞肺癌的规范化治疗及进展ECOG(PS)全身状况评估标准

级别症状0无症状，活动没有影响1有症状。但几乎完全可以活动2有时卧床，但白天卧床时间不超过50％3需要卧床，卧床时间白天超过50％4卧床不起非小细胞肺癌的规范化治疗及进展Karnofsky(KPS)评分标准（%）

正常，无症状及体征100能进行正常活动，有轻微症状及体征90勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80生活可自理，但不能维持正常生活或工作70有时需人扶助，但大多时间可自理60常需人照料50生活不能自理，需特别照顾40生活严重不能自理30病重，需住院积极支持治疗20病危，临近死亡10死亡0非小细胞肺癌的规范化治疗及进展

肺癌的治疗原则非小细胞肺癌的规范化治疗及进展I期非小细胞肺癌的治疗原则首选根治性手术放疗----心肺功能不能耐受和不愿意手术者术后通常不需要化疗或放疗放疗不能达到CR者，再行化疗非小细胞肺癌的规范化治疗及进展II期非小细胞肺癌治疗原则首选根治性手术放疗或化疗----不能耐受和不愿意接受手术切缘未尽、细胞分化程度低、有脉管癌栓、以及有肺门多个淋巴结转移或瘤细胞已突破淋巴结包膜,术后可酌情考虑放疗和/或6周期左右化疗放疗不能达到CR者，可继续化疗非小细胞肺癌的规范化治疗及进展IIIa期非小细胞肺癌首选根治性手术，辅以化疗化疗、放疗----不能耐受或不愿意接受手术术后辅以6周期左右化疗+/-放疗的治疗方案肿瘤较大和侵犯范围较广（如T3N2），估计手术难以切净者，也可考虑术前化疗2-3周期（新辅助化疗）非小细胞肺癌的规范化治疗及进展IIIa期非小细胞肺癌不可手术但可耐受放化疗者，可选择化疗（2周期）—放疗（60GY+/-）—化疗（4周期左右）的序贯治疗方案或1-2周期化疗后进行同步放化疗非小细胞肺癌的规范化治疗及进展InduciveChemotherapy新辅助化疗先化疗+手术（ⅢAN2)提高肿瘤切除率降低肿瘤分期消除微小转移灶5年生存率15%~30%目前仍有争论非小细胞肺癌的规范化治疗及进展ⅢＢ和Ⅳ期中晚期肺癌综合治疗模式非小细胞肺癌的规范化治疗及进展IIIb期非小细胞肺癌化疗联合放疗，辅以生物和中药治疗的原则，以局限原发灶和防治转移全身状况差、无法耐受放化疗者，可选择生物和中药治疗，以延缓肿瘤生长和转移,提高生活质量和生存期。非小细胞肺癌的规范化治疗及进展放化综合治疗与单独化疗的比较

KubotaKJCO1994;12:1547

(SculierJPetalAnnOncol1999,10(3):295-303)生存期C+RC中位生存期15.2月14.7月2年生存期35.5%9.4%5年生存期9.7%3.1%非小细胞肺癌的规范化治疗及进展IV期非小细胞肺癌采取化疗为主，辅以姑息性放疗多发转移可耐受化疗者，给与2周期化疗。对治疗呈稳定反应者，可再给与4-6周期化疗治疗反应差、病情进展，采取姑息和支持治疗孤立转移且原发灶不大，且稳定者，可考虑切除非小细胞肺癌的规范化治疗及进展对于一线化疗失败的非小细胞肺癌患者，PS评分在0-1者，仍应考虑积极的二线治疗多西他赛和培美曲塞是晚期非小细胞肺癌的两个标准的二线化疗单药方案，而后者的耐受性更好，毒性更低非小细胞肺癌的规范化治疗及进展二线治疗适应症：①一线方案治疗期间出现疾病进展；②接受含铂方案治疗后，短期复发者，即指一线化疗6个月内出现疾病进展；③PS评分≤2。二线化疗方案，应选用与一线作用机制不同的化疗药物。非小细胞肺癌的规范化治疗及进展晚期NSCLC的二线治疗常用二线药物DOCGefitinib

pemetrexedErlotinib最近NCCN非小细胞肺癌治疗指南已将疗效评定改为1个周期后即评估，当出现疾病进展，应采用二线化疗。非小细胞肺癌