临床输血过程管理与质量控制

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LOGO临床输血过程管理与环节质量控制*

LOGO1234背景要求实施要求管理过程环节控制主要内容一、临床用血质量管理背景要求医疗机构临床用血管理办法（2012.8.1）1中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1）三级综合医院评审标准实施细则（2011）临床输血技术规范（2000.6）血液供需矛盾日显突出《侵权法》第七章：医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，对患者有损害的，推定医疗机构有过错。输血治疗告知义务紧急救治权血液质量管理输血风险科学合理用血输血安全用血全过程质量管理输血病程记录加强管理组织建设明确组织职能强化健全管理制度构建临床用血组织管理体系加强临床用血过程管理临床用血安全、有效科学、合理利用血液资源卫生部长令：第85号等级评审：输血管理与持续改进等级评审：输血管理与持续改进以评促建评建并举重在内涵加强内涵建设提高管理水平保证医疗安全持续改进服务提高医疗质量实验质量管理用血全程管理血液全程管理法律和规范落实输血科学科建设组织建设与管理以评促改血液供需矛盾日显突出采供血机构广开血液资源医疗机构科学合理用血以病人为中心血液质量安全加强血液保护二、临床输血质量管理实施要求行政化粗放管理规范临床用血保障血液安全科学合理用血用血安全有效临床用血质量管理方式的转变科学化规范化信息化精细管理临床用血质量管理体系构建

建立医院临床用血质量管理体系1

加强组织建设，明确工作职能

建立科学合理用血和血液保护质量控制

建立临床用血过程管理与环节质量控制

建立临床用血管理监督考核与持续改进临床用血质量管理方针安全科学合理有效《输血申请单》：准确、完整率100％；审核、审批率100％；《输血/血液制品治疗知情同意书》填写规范、正确率100％；签署率100％；输血前、后检测：输血四项检测率100％；输血前评估率100%，符合率≥90%输血后疗效评价：≥90%检测记录完整率100％；临床输血管理质量控制指标受血患者身份确认：正确率100％；血标本：质量符合要求合格率100％；差错率为0％；ABO及RhD血型鉴定准确率100％；交叉配血、发血准确率100%；血液在有效期内使用率100％；医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0％；临床血液冷链运输率100%；报告单、输血配血单合格率100%；临床输血管理质量控制指标临床用血关键环节核查核对与正确率100%；输血病程记录完整、符合率≧95％；手术输血记录符合率≥95%输血反应回报率100％；输血不良反应调查处理记录保存率100%；临床合理用血率≧90%；术中合理用血率≧95%；自体输血率≧25%；成分输血率≧90%；血液责任性过期发生率0；输血事故发生率0。临床输血管理质量控制指标PlanDoCheckAction临床输血质量管理：重在内涵，持续改进三、临床输血过程与环节控制流程图临床输血过程与环节控制现状与存在的问题四、临床用血过程和环节质量控制医务科输血科质控科制定临床用血质量管理体系临床用血全过程管理临床用血安全、有效科学合理用血血液资源保护血液质量与全过程管理麻醉科用血科室临床用血管理委员会护理部质量监督持续改进临床输血过程环节质量监督输血只是病人治疗的一部分，为不可替代治疗；只给有输血适应证的真正需要输血患者输血；医生应掌控输血指征，明确记录输血的理由；充分权衡输血利弊，只有好处大于风险时才输血；可输可不输的则不输，可少输绝不多输，能输成分则不输全血；应根据临床用血指南，考虑到患者自身需要再作出输血决定。血红蛋白水平、需要缓解临床症状，预防病人死亡和病情恶化等都是支持输血的因素。1、输血治疗实施原则应尽可能以减少患者异体输血的需求。预防、早期诊断并治疗可导致贫血的疾病；在择期手术前纠正贫血和补充消耗的储存铁；良好的麻醉和外科技术以减少失血；开展自体输血；急性失血时通过静脉滴注晶体或胶体液补充血容量，根据症状改善状况评估是否需要输血。实施个性化输血治疗方案1、输血治疗实施原则个性化输血治疗方案评估

评估因素：有无缺氧或血容量不足引起的症状和体征（生命体征、周围循环）有无心血管系统或中枢神经系统疾患贫血种类、可能病因、自然及预计病程有无除输血外其他纠正贫血的治疗血红蛋白水平、是否继续出血代偿和耐受情况各种远近期利弊个性化输血治疗方案评估

评估主要观察指标:基础疾病、年龄、心肺功能；贫血临床症状；血红蛋白水平以血压、收缩压、脉压、中心静脉压变化脉搏、肢体温度变化贫血的可能病因、发生速度和程度、自然及预计病程控制失血能力动脉血氧浓度、血乳酸、Hct、尿量、凝血功能外科手术和麻醉评估内容患者病情患者基本情况与既往史临床症状和生命体征贫血和出血实验检查结果手术和麻醉因素减少异体输血的血液保护方案异体输血品种、剂量急紧程度、预定输血时间2、输血前评估输血前评估患者病情评估因素基本情况：年龄、体重、心肺功能、有无心血管系统或中枢神经系统或高代谢性等基础疾患临床症状和生命体征、器官氧合和灌注、周围循环状况；患者代偿和耐受能力；贫血种类、可能病因、自然及预计病程；血容量、失血量、失血速度、失血程度、临床控制出血的能力；出、凝血功能；既往史：有无输血史、输血不良反应史、妊娠史、药物过敏史；输血前评估实验室检查结果：血气分析、Hb、Hct、PLT、PT、APTT、Fg、TT、FDP、3P、D-二聚体、血乳酸、血栓弹力图、尿量等；手术、麻醉因素：手术的方式、部位、切口创面大小、切除脏器范围、手术难易程度、出血量预计、渗血量、手术需时长短和手术危险程度、术中控制出血的能力、麻醉技术等；术后是否继续出血、出血引流量；输血前评估减少异体输血的血液保护方案：其他纠正贫血的治疗；严格止血和减少出血的措施；自体输血；异体输血品种、剂量输血指征血液制品的应用输血前评估率：100%，评估符合率≥90%；3、输血前实验检测：≥90%输血评估与输血申请前，实验检查项目（检验科）：ABO、RhD血型初查；血常规（Hb、Hct、Plt）肝、肾功能；乙肝六项、HCV抗体，HIV抗体、梅毒抗体检测率要求：100%；凝血功能必要时检测血气分析、电解质等。4、输血前告知：签署率100%临床医师在输血申请前履行告知义务：患者的基本情况；输血前检查结果情况；输血目的；输血方式（异体输血、自体输血、异体输血＋自体输血）；异体输血品种；输血可能的次数；所供血液按国家标准经过严格检测且合格；存在发生经输血传播传染性疾病风险；可能发生输血不良反应及其他并发症的风险。自体输血的利弊及采血过程中的风险。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。紧急配合型输血无偿献血知识宣传4、输血前告知：签署率100%严格执行输血前告知义务，并记录在病历中；患者签署知情同意书，委托人签署需委托书，保存于病历中。特殊情况下紧急输血，报医务科或主管领导批准同意、备案后，实施输血治疗，并记入病历的知情同意书中。无自主意识患者且无家属签字不等血型和交叉配血试验结果配合型输血同意书中输血前有关检查结果填写必须准确、规范，不能用“+、－”代替阳性或阴性结果。5、输血申请、审核、审批：100%申请输血资质：中级以上专业技术职称任职资格。输血申请单填写（条形码管理）：准确、完整；签全名，不得代签。审核、审批规定：＜800ml：申请医师申请，上级医师核准800～1600ml：申请医师申请，上级医师审核，科室主任核准；≥1600ml：申请医师申请，科室主任核准，报医务科登记、批准。全血：申请医师申请，科室主任核准，报医务科登记、批准；审核、审批计算方式：同一患者一天申请备血量；红细胞+血浆制品：1单位红细胞为100ml；5、输血申请、审核、审批：100%适用范围：不适用于急救用血；但对符合报批要求的急救用血应在7日内应补办报批手续。输血申请实行二次审核：审核审批手续申请单填写申请输血合理性需经医务科报批的输血申请单应打印一式二份，一份用于办理报批手续，一份用于临床用血；临床科室应及时将输血申请报批手续交至输血科，保存于输血科10年6、血标本采集、运送、接收、保存：100%患者血标本采集护士应遵医嘱告知患者按标本采集要求做好标本采集前准备；护士在血标本采集前，先遵医嘱打印条形码，标识好血标本试管，竖帖标识清楚、标识的患者基本信息和检测项目信息正确；护士在血标本采集时，应持输血申请单和标识试管，采用两种方式床旁当面核对患者姓名、性别、病案号、病区床号，是否与输血申请单和试管标识一致。采集完成后必须再次核对标本标识与患者是否相符。采集的血标本及检测项目信息应符合患者输血安全要求；标本采集后，应及时由医护人员或专门人员将患者血标本连同输血申请单，至少提前于预定输血日期前1天同时送达输血科备血，双方逐项核对无误后签收。核心条款（★）6、血标本采集、运送、接收、保存：100%血标本接收：严格执行核对管理制度当面核对输血申请单与血标本标识是否一致，标识检测项目信息是否正确，标本量与标本质量是否符合要求输血申请单填写是否符合要求是否履行审核、报批手续及超权限申请备血下列情形的血样本拒绝接收，要求临床重新送检：样本无唯一标识；样本标识不正确或不清晰；样本标识与输血申请单不符；样本出现细菌污染、溶血、稀释、凝块等；样本血容量与抗凝剂比例不正确；样本所使用抗凝剂不符；输血申请单填写不完整或不正确，输血申请单未履行审核、报批手续或超权限申请备血；输血检测后血样本必须盖紧保存于2～8℃冰箱中7天；核心条款（★）采集血标本工作流程7、输血前相容性检测：100%相容性检测适用于：备（用）血患者；血标本于预定输血前连同输血申请单同时送输血科；首次备血：ABO、RhD血型确认；RhD阴性确认试验：RhD初检为阴性者；不规则抗体筛查：有输血史、妊娠史患者；交叉配血标本：3天内；且用后24小时效期；反复多次输血：交叉配血标本：24小时效期；不规则抗体筛查：从首次输血起每隔3天的再次输血前；ABO、Rh血型复查：骨髓移植、换血治疗、疑难血型。相容性检测质量控制：结果准确度100%备血预约：须至少于预定输血日期前1天进行预约申请（急救用血除外）。有效期短或临床使用频率低的非常规性库存血预约：Rh阳性的机采血小板、手工血小板、冰冻血小板、冰冻解冻去甘油红细胞、浓缩白细胞、洗涤红细胞、浓缩红细胞RhD阴性红细胞制品全血特殊输血库存血预约大量输血8、备血申请预约：100%备血预约申请注意事项预约说明：患者病情、预定输血时间、紧急程度

输血预约申请有效期：预定输血时间前；预定输血时间前，临床需取消，应及时通知输血科；预定输血时间仍未得到供应，根据患者病情需续约或消取预约的，应及时通知输血科术前充分备血：确定预定输血日期备血量与用血量考核超备血量请上级医师会诊管理库存量正常库存量：7天安全库存量：3天黄色预警：2天红色预警：1天动态预警血站库存：动态预警机制周转库存：工作人员安全库存：科主任应急库存：医务科、院领导9、用血申请与权限管理临床医师申请用血权限管理中级专业技术职称：＜800毫升；副高专业技术职称：＜1200毫升；正高专业技术职称：≥1200毫升；本条款规定不适用于急救用血。但对符合报批要求的急救用血应在7日内补报审核审批手续。计算方式：同一患者同一天全血、红细胞、血浆制品累计用血量临床医师合理用血评价合格率＜90%者，将限制其相应用血申请权限；10、血液领取、出库与运输持领血凭证（条形码管理）到输血科领取；严禁非医护人员取血；每次每个患者领取红细胞制品不得超过2单位、冰冻血浆不得超过1000毫升（大量输血除外）；严格执行核查核对制度，准确无误时进行出库登记，双方共同签字后方可出库；凡有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。血液发出后半小时内，对无法确保血液安全并提供相关证据的不得退回。10、血液领取、出库与运输使用专用血液运输箱运送血液。运输全血、红细胞、血浆、冷沉淀控制温度：2～10℃；运输血小板、粒细胞控制温度：20～24℃；运输箱内血液与维持温度的冰块之间应有隔层，防止对血细胞的损伤；运输箱在运输过程中应避免剧烈碰撞和挤压，到达目的地前确保箱盖不能打开，到达目的地时，运输箱温度计显示温度仍应达到要求。临床取血医护人员应监测、记录每次放入血液及血液成分时与达到临床科室时血液运输箱的温度；血液运输箱及冰块应每周用500mg/L有效氯擦拭一次。11、输血核查核对管理血液及血液成分接收与入库血液标本的采集与接收输血前血清学检测与结果审核前交叉配血试验血液及血液成分发放临床领取与出库血液及血液成分临床输注前。12、临床输血过程质量监控与评价血液领至临床科室后，应尽快输注，出库至开始输注时间一般不超过30min，不得自行贮血。输血前由两名医护人员严格执行查核对，并记录、签名；核查核对受血患者信息、输血配血记录单、血液信息是否一致，核查血袋、标签及所用血液物理外观质量；由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认患者与输血配血单、血液信息是否相符12、临床输血过程质量监控与评价血液输注前注意事项：将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。护士应告知受血患者或其亲属一旦出现寒颤、发热、呼吸短促或者感到不适时，立即通知护士或医生。采用符合国家标准的一次性输血器，使用前应仔细检查一次性输血器是否合格，是否在有效期内；输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。12、临床输血过程质量监控与评价输血速度：遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血的前15分钟，输血速度需缓慢，每分钟为2毫升（约30滴），如果15分钟后受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。输血速度应根据患者的具体情况来决定，一般情况下输血速度为2～5ml/min；年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢，1～2ml/min急性大出血需加压快速输血时，输血速度可达50～100ml/min；或快速输血时，输血速度可达成人＞50ml/kg.h，儿童＞15ml/kg.h；12、临床输血过程质量监控与评价血液加温：血液输注前一般不需要加温；下列情况血液需加温：输血速度：成人＞50ml/kg.h，儿童＞15ml/kg.h；婴儿换血治疗；冷型自身免疫性溶血性贫血；有临床意义的冷凝集素者；患者发生静脉痉挛，输血时针刺部位发生疼痛。加温应采用有温度计和报警系统的专用加温装置；温度控制在32℃～38℃之间加温后血液及血液成分应尽快输注，不得再次放贮血冰箱保存。12、临床输血过程质量监控与评价加压输血：将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖带充气胀起来，以起加压作用将血袋卷起来用手挤压，但袋内空气必须很少；采用专一设计的加压输血器。输血不良反应监测：重点监护患者每袋血液输注的以下阶段：输血开始后最初15分钟（严重的输血不良反应最常发生于输血后的最初15分钟）输血过程中至少30分钟一次；输血结束后4小时。12、临床输血过程质量监控与评价输血时限：全血、红细胞：单袋从出库到输血结束在4小时内(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，如超出4小时还未输注完毕则应废弃；年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者。血小板：应立即输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般每治疗量血小板应在40～60分钟内输注完毕。血浆、冷沉淀：融化出库后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入；对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在30～40分钟内输完；2单位冷沉淀应在10分钟内输完。融化后效期为4小时；新鲜冰冻血浆在室温放置不得超过2小时，2～6℃保存不得超过24小时输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理；护理记录：护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息。受血患者的一般状况、体温、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等；异体输血献血码、品种、血型、剂量或/和自体血、自体输血量，输血起止时间，输注过程观察及有无输血反应，患者输血不良反应调查处理与转归、输血操作者签名等。输血完毕后，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2～6℃条件下至少保存1天。12、临床输血过程质量监控与评价13、输血后疗效评价：≥90%临床症状改善评价：出凝血功能、止血效果等。实验室检查评价：输注全血、红细胞制品：血Rt、血气分析（必要时）；输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀：出、凝血功能；血小板制品：血Rt、出、凝血功能，PLT应在输注后10min～1h及输注后18～22h进行复查；输血治疗无效：分析原因并作相应处理；输血疗效评价记录：在相应输血病程记录内；输血后疗效评价时限：输血结束后24小时内。输血后疗效评价14、输血病程记录：符合率≥95%每次输血都应有相应的输血病程记录和护理记录；输血结束后24小时内记录；时间应真实、准确，输血病程记录时间不得早于输血结束时间，输血开始时间不得早于发血时间；内容包括：输血指征、输血目的输血方式（自体输血、异体输血、自体输血＋异体输血）异体输血品种、ABO、RhD血型和剂量自体输血量输血起止时间输注过程观察有无输血反应输血不良反应调查处理过程和患者的转归，输血疗效评估。手术输血记录：符合率≥95%术中输血应在麻醉记录、手术记录、术后病程记录中详细记录：术中出血量与输血指征输血方式（自体输血、异体输血、自体输血＋异体输血）术中异体输血品种、ABO、RhD血型和剂量自体输血量输血起止时间输注过程观察及有无输血反应输血不良反应调查处理过程和患者的转归，输血疗效评估术中输血时要注意麻醉记录、手术记录、护理记录、术后病程记录中出血量及输血量一致，输血量与发血量一致。14、输血病程记录（输血运行病历的质量控制每日由质控科负责质量管理的监控；输血归档病历的质量控制每月由输血科组织对各病区上月临床输血归档病历随机抽查，检查结果汇总后报医务科和质控科进行通报和考核。输血配血记录单合格率和保存完整率100%。医院定期对临床医师进行合理用血的评价，其结果用于个人业绩与用血权限的认定。输血医疗文书管理(运行与归档病历)15、输血医学文书管理门、急诊输血患者必须建立门、急诊输血留观病历，由医院保管，不能使用通用门诊病历。输血留观病历中至少应包括患者输血前相关检测报告单，输血/血液制品治疗知情同意书，输血配血记录单、输血病程记录与护理记录及其它相关输血资料。《输血/血液制品治疗知情同意书》随患者病历保存。输血前检测报告单归档保存于患者病历中。《输血配血记录单》原始联保存于患者病历中；副联随《输血申请单》一同归档保存于输血科10年。《输血不良反应调查处理记录表》由输血科归档保存10年。采供血机构血液出库单，输血科血票，血液及血液成分出、入库记录、出库登记记录，台帐管理资料归档保存于输血科10年。16、输血不良反应识别与处理输血不良反应：指输血过程中或输血后发生的不良反应。输血不良反应分类发生时间：急性与迟发性：24h有无免疫因素参与：免疫性常见原因溶血反应红细胞血型不合发热反应血小板、白细胞抗体过敏反应IgA抗体输血后紫癜症血小板抗体移植物抗宿主反应植入有免疫能力的淋巴细胞输血相关肺损伤(TRALI)

中性粒细胞在肺毛细血管内聚集并被激活白细胞输注无效白细胞抗体血小板输注无效血小板抗体输血后免疫抑制作用输血不良反应分类有无免疫因素参与：非免疫性常见原因－高热(休克)细菌感染－充血性心衰循环过载－溶血血液物理性破坏－含铁血黄素沉着症多次输血(100次以上)－枸掾酸钠中毒输大量ACD血－电解质紊乱（钾中毒）输大量陈旧血－出血倾向血小板与凝血因子被稀释、消耗－肺微血管栓塞白细胞、血小板、纤维蛋白等微聚物－空气栓塞人为因素－继发性血色病铁沉积－低体温大量输入低温血液制剂－输血相关感染性疾病HIV等－输血后静脉炎免疫性溶血反应主要原因ABO血型不合Rh血型不合其他稀有血型不合O型血作“万能供血者”时发生溶血A型血：1～2%A2型及25%A2B型血清中有抗A1抗体供血者之间血型不合时间溶血抗体急性<24小时血管内ABO(IgM)迟发性>24小时血管外Rh/其它(IgG)免疫性溶血反应急性血管内溶血反应机理急性血管内溶血反应机理迟发性血管外溶血反应机理IgG型，不结合补体抗Rh,Duffy,Kell,Diego等抗D，最典型D>E>c抗体致敏在红细胞上，网状内皮系统清除引起血管外溶血的抗体和特异性免疫性溶血反应临床特点起病缓急与血型及输血量有关供、受者ABO血型不合输注，患者输入10～50ml即可出现症状，输入200ml以上可发生严重溶血反应，甚至导致死亡．供、受者Rh血型不合输注，引起的反应多出现在输血后1～2h，随着抗体效价升高症状加重。程度轻度溶血：可出现发热、酱油色样尿或轻度黄疽，血红蛋白稍下降．重度溶血：可出现寒战、发热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难、心率加快、血压下降、酱神色样尿，甚至发生肾功能衰竭，少尿、无尿等。休克：表现为烦躁不安、面色苍白、大汗、皮肤湿冷、脉搏细弱和血压下降。弥散性血管内凝血(DIC)：患者可发生广泛渗血及凝血障碍、皮肤淤斑、伤口出血等。全麻时患者发生伤口渗血、出血不止和血压下降是发生溶血的重要表现。免疫性溶血反应诊断根据患者症状判断；观察发生反应后患者血浆颜色（呈粉红色），测游离血红蛋白。发生反应后第一次尿液(尿呈浓茶或酱油色可能是初次见到的体征)：测尿血红蛋白、尿常规复核交叉配血试验的血标本与患者和血袋的标签信息是否一致。复核ABO和RhD血型鉴定与交叉配血试验：患者输血前、后的血标本献血者血标本与留样血标本或血袋残余血患者血清不规则抗体筛查与鉴定、效价测定；输血后5～10d再抽取患者血清测定抗体效价；患者输血后血标本：直接抗人球蛋白试验；检测患者血清间接胆红素、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白、高铁血红白蛋白、尿含铁血黄素。外周血血常规、Rc计数；免疫性溶血反应治疗立即终止输血，建立快速补液静脉通路；0.1%肾上腺素0.5～1.0ml皮下注射，或加入5%萄萄糖注射液1O～20ml静注。地塞米松10～20mg或氢化可的松200～300mg或甲基强的松龙500～1000mg稀释后静滴。由于病情需要输血，应遵循：根据患者血红蛋白情况，可给予输注悬浮红细胞。若ABO溶血，应选用O型洗涤红细胞或悬浮红细胞输注；若RhD溶血，可选用RhD阴性ABO血型与患者同型悬浮红细胞输注。ABO溶血患者若需要输注血浆制剂，应给予输注AB型血浆、AB型冷沉淀。免疫性溶血反应治疗为防止肾衰，应记录尿量。根据尿量、尿色，可选用生理盐水或(和)葡萄糖盐水及低分子右旋糖酐静滴快速补液。维持尿量100ml/h，可适当给予20%甘露醇100～250ml静滴或呋塞米(速尿)40～80mg静注。碱化尿液可选用5%碳酸氢钠125～250ml静滴，6～12h后可重复应用。经上述处理仍然少尿或无尿者，可行血液透析等。维持血压（如休克）：可用阿拉明20mg或(和)多巴胺20～40mg，静滴。合并DIC的患者：应用肝素钠治疗，4000U/h(每毫克等于125U静滴．以后1500U/h维持6～24h；低分子肝素治疗65～150IUAXa(抗活化因子X国际单位)/kg.d，一次或分两次皮下注射，连用3～5d。严重病例：应尽早行血浆置换。保护胃黏膜药物应用：防止应激性溃疡；保持呼吸道通畅、患者体温；免疫性溶血反应预防加强医务人员责任心教育，严格执行核查核对；严格遵守试验操作规程尽可能对患者和献血者进行不规则抗体筛检，尤其是对经产妇和有输血史患者等。输血不良反应识别与调查处理17、围手术期用血与血液保护血液保护主要措施减少患者异体输血需求严格掌握输血指征应用自体输血技术贮存式稀释式回收式合理使用血浆代用品17、围手术期用血与血液保护自体输血的优点可以节约血源减少同种异体输血避免输出血传播性疾病和同种异体免疫性输血反应无免疫抑制作用降低围手术期感染的发生率。自体输血的不良影响采血过程：献血反应。采集或贮存不当：溶血反应。贮存式：多次采血致贫血；异地取血问题。回收式：凝血功能障碍；细菌或肿瘤细胞污染。贮存式自体输血适应证择期手术患者一般情况好，预计术中失血量达到需要输血的程度。如胸外科、骨科、神外等择期手术者。瓣膜病、冠状动脉旁路移植患者术前贮血1200ml，约80％仅用自体血可完成手术。房间隔缺损修补术患者，一般贮血600～800m1即可完成手术。稀有血型者；有多种红细胞抗体或对高频率抗原的同种抗体所致的与所有供血不配合者。除红细胞免疫外，因输血产生其他同种免疫抗体的患者(如血小板无效输注、IgA缺乏、有白细胞抗体者)。准备进行骨髓移植的患者，预防因输血产生同种免疫抗体的患者。曾有严重输血不良反应病史患者。避免分娩时输异体血(如剖宫产)的孕妇，尤其是中期妊娠者。边远地区供血困难或经济困难，但手术需输血者。贮存式自体输血禁忌证自体血液质量不符合条件患者身体不能耐受采血病例选择标准贮存式自体输血不受年龄和体重的限制，估计术中失血600ml以上，患者身体一般情况好，心功能Ⅱ级以内，术前血红蛋白>110g／L均符合采血标准，血细胞比容>0．33的患者均符合采血标准。在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（可应用重组人红细胞生成素）等治疗。采血时间应在术前3～5天，每次采血不超过500ml或自体血容量的10%，一般每3～7天采血一次，两次采血间隔至少不应少于3天。按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。应标有为“自体输血”字样；急性等容血液稀释（ANH）适应证手术前估计手术期间失血量600m1以上需要输血的患者。体外循环心脏手术或深低温下进行心内手术。手术患者患红细胞增多症、甲状腺功能亢进、重症肌无力、血栓症等疾病，导致血液浓缩、高血液黏滞性而损害微循环，需要改善微循环的情况。禁忌证心脏、肾脏功能不全的疾患缺氧性疾患，如贫血(Hb<100g/L)、肺心病、脓毒血症等。有白蛋白合成和血液凝固功能障碍的疾病或有出血病例选择标准血容量正常、氧合度充足和心脏、肝脏、肾脏功能正常；估计术中失血600ml以上，术前血红蛋白>110g/L，血细胞比容>0.35，血小板>100×109/L，凝血酶原时间正常的患者符合稀释性自体输血的条件。急性等容血液稀释（ANH）血液稀释的界限Hb：80～100g/L，Hct：0.25～0.30，PLT＞50×109/L以下时，Tp＞20～25g/L采血量：按总血容量10％～15％计算，采血量不超过1200～1500ml自体血回输：当患者出血量>600～1000ml时，以相反顺序将采集的自体血回输，要避免回患者出现心脏负荷过重。患者监护观察指标：Hb、Hct监测血压、心率、心电图和血氧，必要时应监测中心静脉压。血容量：尿量50ml/h以上；自体血的保存枸橼酸钠葡萄糖(ACD)保存液室温贮存，预计超过6小时应4℃冷藏箱保存。血液标识：注明患者姓名、住院号、病区、床位、采血时间。回收式自体输血适应证胸、腹腔内积血或手术野出血量超过1000ml者；大量丢失血液的手术，内出血失血量大的患者禁忌证血液流出血管外超过6小时；开放性创伤超过4小时的积血，或有明显的细菌或其他微生物污染者不宜回收。怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染。怀疑流出的血液含有癌细胞。流出的血液严重溶血。用肝素作抗凝剂，而又疑有脑、肺、肾盂损伤或有大面积软组织损伤的患者，其失血也不宜回输。并发症：出血倾向；高血红蛋白血症和急性肾功能衰竭；感染；回收血液综合征自体输血注意事项自体贮血采血量：应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是心输出量和组织氧摄取率增加。ANH：纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积＞0.20,凝血不会受到影响。ANH方法简单、耗费低；如疑有菌血症患者不能进行自体贮血；肿瘤手术不宜进行血液回收。术前自体贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。围手术期血液保护术前对输血治疗充分评估。合理减少标本采集次数和标本量避免或尽可能减少手术前提高病人Hb术前改善患者凝血功能预防和早期诊治贫血及引起贫血的疾病无明显临床症状慢性贫血，重点针对病因治疗，不轻易输血。积极治疗和改善患者合并的心肺功能紊乱及高代谢性等基础疾患选择适宜的手术方式、麻醉技术、血液替代品及药物推行节约用血新型医疗技术。严格掌握围手术期输血适应证，术中合理输血率≥95%;避免使病人提早出院的输血。输血后疗效评估,不过量输血开展自体输血：对符合自体输血条件患者医院自体输血率≥25%以上，术中自体输血率≥60%。18、应急用血与紧急配合型输血患者紧急用血前准备：履行输血前告知义务，签署输血治疗同意书，患者符合自体输血条件的，实施自体输血；特殊情况下紧急输血，报医务科批准同意、备案后实施输血治疗，并记入知情同意书中。无自主意识患者且无家属签字不等血型和交叉配血试验结果配合型输血18、应急用血与紧急配合型输血紧急输血网上申请、审核与报批：病情不允许等待ABO、RhD血型检测结果或无患者同型血液及血液成分：需由抢救现场最高职务（职称）医生在输血申请单上签署意见，在输血申请单上标明“要求紧急配合型发血”的字样并签字，报医务科批准后，启动紧急配合型输血；患者病情不允许等待交叉配血试验结果而要求先行发放血液及血液成分：必须由抢救现场最高职务（职称）医生在输血申请单上签署意见，在输血申请单上标明“不能等交叉配血试验结果，要求先发血”的字样并签字，报医务科批准，输血科工作人员方可实施发血。特别紧急情况下可由抢救现场最高职务（职称）医生电话申请报批，经医务科同意后，在输血申请单上标明“已报告医务科批准，事后补办”字样并签名，方可实施。经治医生应在7日内补办报批手续。18、应急用血与紧急配合型输血紧急用血的发放：优先发放，要求在15min内发出第一袋血液。对未知ABO血型患者，首次先发O型红细胞（最好是RhD阴性血）或AB型RhD阳性血浆，红细胞不多于2单位；同时尽快完成ABO血型鉴定，若库存有患者ABO、RhD同型血，则实施同型血的再次配血与发血；对已知ABO、RhD血型患者，若库存有同型血液及血液成分，则实施紧急同型配血与发血；若库存无同型血液及血液成分，可实施紧急配合型输血，发血时应遵循输注配合型原则，如O型红细胞可输注给任何型的受血患者,A型或B型红细胞可输注给AB型受血患者,每次红细胞发放不多于2单位；ABO、RhD阴性患者，若未检出抗D，每次可发放ABO同型、RhD阳性的红细胞2单位，一旦有RhD阴性红细胞，则实施ABO、RhD同型血的配血与发血。若患者已输入大量O型红细胞后，只有在停止输血2～3周后，方可发放与患者同型血。紧急配合型输血血液成分选择原则：未知患者ABO血型的情况下：可先发“O”型红细胞，最好是RhD阴性血；AB型血浆或冷沉淀，最好是RhD阳性血；在已知患者ABO血型、RhD阳性情况下：红细胞成分：O型RhD阳性可输注给AB、A、B受血者；A型或B型RhD阳性可输注给AB型受血者血浆或冷沉淀：AB型RhD阳性可输注给O、A、B受血者；A型或B型RhD阳性可输给O型受血者，应注意与输注的红细胞相容。在已知患者ABO血型、RhD阴性情况下：受血患者抗D检测阴性，可配合型输注ABO同型RhD阳性红细胞；弱D及部分D患者应视为Rh阴性处理。血浆可ABO同型或相容性输注，冷沉淀不要求Rh血型同型输注。疑难配血不规则抗体筛选阳性患者，选择O型红细胞盲配；血清中有不规则抗A1或抗B的ABO亚型患者,选择O型红细胞或AB型血浆；自身免疫性溶血性贫血：选择O型红细胞；18、应急用血与紧急配合型输血新生儿换血治疗ABO新生儿溶血病换血：选择RhD血型同患儿的O型洗涤红细胞、抗体筛选阴性的AB型血浆输注；RhD新生儿溶血病换血：选择O型RhD阴性洗涤红细胞（首选）或ABO与婴儿同型的RhD阴性红细胞（次选），抗体筛选阴性的AB型血浆输注；如急需换血，无RhD阴性血可选择RhD阳性血；RhD伴ABO新生儿溶血病换血：选择O型RhD阴性洗涤红细胞，抗体筛选阴性的AB型血浆输注；如急需换血，无RhD阴性血可选择RhD阳性血；ABO和RhD以外的其他抗体原因的换血：选择O型且无患儿母抗体对应抗原的洗涤红细胞（首选），或ABO血型同患儿的无母抗体对应抗原的洗涤或悬浮红细胞（次选），RhD血型同患儿；抗体筛选阴性的AB型血浆输注。18、应急用血与紧急配合型输血紧急配合型发血的注意事项A型血浆输注时，少数A亚型的供者血浆中可能存在高滴度的抗A1，致A1型患者红细胞破坏溶血；RhD阳性供者血浆中没有抗D，可用于RhD阴性患者，但不能排除RhD阳性供者血浆中残留少量红细胞RhD抗原，致RhD阴性患者免疫；RhD阴性供者血浆可能存在抗D，不能盲目用于RhD阳性患者，除非已检测供者血浆中不存在抗D；供者血浆中存在不规则抗体亦可致某些患者红细胞溶血。血液输注前核对：血液输注过程患者的监护输血病程记录和护理记录：记录中应充分体现配合型输血18、应急用血与紧急配合型输血紧急配合型血液输注管理紧急配合型输血界定紧急配合型输血的启动条件紧急配合型输血的启动程序紧急配合型输血的血液制品选择原则紧急配合型输血的发放紧急配合型输血的启动条件①患者病情危及生命，需紧急输血；②其他医疗措施不能替代输血挽救患者生命；③输血科库存无患者同型血液；④供血机构无法及时提供患者同型血液；⑤无法及时从其他医疗机构调剂到患者所需的同型血液；⑥临时无法及时采集到患者所需的同型合格血液；⑦患者不符合自体输血条件；⑧患者病情不允许等待ABO、RhD血型检测结果；

19、控制输血严重危害（SHOT）预案20、输血不良事件监测报告管理临床用血不良事件：溶血性输血反应输血相关传染性疾病过度输血超申请用血量产生严重后果输血相关情况监督管理部门与上报程序质量控制考核与处理改进措施21、合理用血指征输血前评估和输血后疗效评价：患者病情和实验检测结果综合判定输注血液品种和剂量输注红细胞：提高血液的携氧能力。血浆：补充凝血因子；大量输血严禁用血浆作为扩容剂、补充蛋白、促进伤口愈合血小板：＞50×109/L,手术患者一般不会发生出血增多。血小板功能低下比计数更重要。血小板输注峰值决定其效果，快速输注，一次性足量。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。21、合理用血指征全血合理输注判断标准：急性失血、内脏出血或术中失血超过自体血容量的30％，出现低血容量休克，或存在持续活动性出血。红细胞制品合理输注判断标准：内科Hb＜60g/L或Hct＜0.20的慢性贫血并伴缺氧症状；Hb在60～100g/L，以出现氧合不足的风险为基础，综合判断患者心肺功能、有无代谢增高、年龄、其他基础疾患等贫血失代偿诱发因素：外科用于血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者：Hb＞100g/L,可以不输。血红蛋白＜70g/L,应考虑输。血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。21、合理用血指征儿科＜4个月:①出生24h:Hb＜120g/L；Hct＜0.36；②1周内：累计失血达血容量10%；③急性失血：血容量的10%；④ICU：Hb＜120g/L；⑤慢性低氧血症：Hb＜11