重症医学主治医师《专业实践能力》考前点题卷一

重症医学主治医师《专业实践能力》考前点题卷一（精选）

共享题干题

患者，女性，45岁。胸部撕裂样痛3小时伴晕厥1次入院，既往有高（江南博

哥）血压病史，未服降压药物。查体：血压180/130nmiHg,脉搏75次/分，

呼吸稍促，气管居中，双肺呼吸音正常对称，心界不大，心音有力，主动脉瓣

区可闻及舒张期杂音。心电图示胸前导联ST-T改变。

［不定项选择题］1.该患者需进一步立即检查的项目是

A.主动脉CTA

B.心肌酶学

C.动态心电图（Holter）

D.肝功能

E.心脏超声

F.脑电图

参考答案：ABE

参考解析：2.患者需行主动脉CTA检查以明确诊断，心脏超声以评估主动脉夹

层是否累及主动脉瓣，查心电图和心肌酶学以除外心肌梗死，但肝功能不是立

即需检查的项目，患者不考虑癫痫，脑电图不必要。

患者，女性，45岁。胸部撕裂样痛3小时伴晕厥1次入院，既往有高血压病

史，未服降压药物。查体：血压180/130nmiHg,脉搏75次/分，呼吸稍促，

气管居中，双肺呼吸音正常对称，心界不大，心音有力，主动脉瓣区可闻及舒

张期杂音。心电图示胸前导联ST-T改变。

［不定项选择题］2.为达到控制血压的目的，临床上可选用的降压药物是

A.硝普钠

B.肌苯达嗪

C.二氮嗪

D.B受体阻滞剂

E.地尔硫（什卓）

F.维拉帕米

参考答案：ADEF

参考解析：4.硝普钠是临床常用的药物，对紧急降压非常有效；而无论疼痛和

收缩压是否升高，B受体阻滞剂均应应用以减少心室dp/dt;钙离子阻滞剂正越

来越多的应用于主动脉夹层，特别是地尔硫（什卓）和维拉帕米，同时具有血

管扩张和负性肌力作用，是应用到主动脉夹层的合适药物。

［不定项选择题］3.患者心脏超声提示有主动脉瓣关闭不全，结合CTA,患者主动

脉夹层为DeBakeyI型，该患者的治疗应选择

A.手术治疗

B.内科保守治疗

C.血管内介入治疗

D.内科治疗+手术治疗

E.内科治疗+血管内介入治疗

F.尚不能确定如何治疗

参考答案：D

参考解析：5.DeBakeyI型是指起源于升主动脉，扩展到主动脉弓或其远端的主

动脉夹层，其首选的治疗方法为手术治疗，在手术准备阶段，内科治疗是基

础。

［不定项选择题".患者CTA提示主动脉夹层，此时血压和心率的控制要求是

A.收缩压100〜120mmHg,心率60〜80次/分

B.收缩压90〜130nlmHg,心率60〜100次/分

C.收缩压降为发病时25%,心率60〜80次/分

D.收缩压＜140mmHg,心率＜100次/分

E.收缩压100〜120mmHg,心率60〜100次/分

F.以上都不对

参考答案：A

参考解析：3.主动脉夹层时，为稳定或制止动脉内膜继续剥离，进而缓解症

状，要求收缩压控制在100〜120mmHg,心率控制在60〜80次/分。

［不定项选择题］5.该患者的诊断可能是

A.高血压危象

B.主动脉夹层

C.急性心肌梗死

D.急性心包炎

E.张力性气胸

F.蛛网膜下腔出血

参考答案：AB

参考解析：1.患者有高血压病史，出现撕裂样胸痛，主动脉瓣区有杂音，首先

考虑主动脉夹层并已累及主动脉瓣，心电图检查未见心肌梗死征象。气管居

中，双肺呼吸音正常对称可除外气胸，心音有力可除外心包炎。而患者有高血

压病史，本次舒张压＞120mmHg,伴有主动脉夹层，符合高血压危象的定义。

患者，女性，75岁。因〃活动后胸闷、气促15年，加重1个月〃入院。外院拟〃

慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染〃予头抱哌酮-舒巴坦钠（舒普深）抗感染

及解痉、化痰等治疗，病情无好转。入院前痰培养检出〃白假丝酵母菌，烟曲菌

〃，胸部CT示双肺多发病变，转本院进一步治疗。

［不定项选择题］6.患者经初始抗真菌治疗后，仍有咳嗽、咳痰，肺部症状无明

显改善，并出现转氨酶升高，下一步的处理是

A.如转氨酶轻度升高，继续用药，加用保肝药物

B.立即停药，等肝功能好转后继续使用至足够疔程

C.加强抗感染治疗

D.如肝功能损害明显，更换抗真菌药，同时予保肝治疗

E.联合抗真菌药，观察疗效

参考答案：ACD

参考解析：3.患者经治疔后，出现转氨酶升高，仍有咳嗽、咳痰，考虑感染未

控制或继发细菌感染，需进一步行痰培养指导治疗，可加强抗感染治疗观察疗

效；转氨酶升高与抗真菌药副作用有关，如轻度升高，可加用保肝药物继续观

察；如肝功能损害加重，必须及时更换抗真菌药，同时加强保肝治疗。患者真

菌感染未控制，不宜盲目停抗真菌药，临床一般也不联合使用抗真菌药。

［不定项选择题］7.关于抗真菌治疗，下列观点对的是

A.临床确诊真菌感染，立即予以抗真菌目标治疔

B.抗真菌治疗首选氟康噪类药物

C.临床拟诊真菌感染，予以经验性抗真菌治疗

D.临床诊断真菌感染，需行抢先治疔

E.根据痰培养结果，可确诊真菌感染，予预防性抗真菌药物

F.抗真菌治疗疗程为2〜4周

参考答案：ACD

参考解析：1.临床诊断真菌感染需具备至少1项宿主危险因素，具有可能感染

部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳

性结果。患者同时满足3项条件，故可临床诊断。临床诊断的真菌感染需行抢

先治疗；确诊真菌感染需获得深部组织感染的依据或血培养阳性；抗真菌治疗

药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性

等因素后选定；对于确诊的真菌感染，疗程超过4〜6周。

［不定项选择题］8.根据患者痰培养结果和药物的安全性、性价比等因素，拟选

用的抗真菌药物是

A.氟康喋

B.伊曲康喋

C.两性霉素B

D.卡泊芬净

E.伏立康喋

参考答案：B

参考解析：2.临床抗真菌药可分为多烯类、此咯类和棘白菌素类。根据患者痰

培养结果为烟曲菌，结合抗真菌药物的安全性和性价比，故选用伊曲康喋。氟

康喋对念珠菌有效；两性霉素B副作用太大；卡泊芬净和伏立康喋价格昂贵。

男性，34岁，因〃腹痛、高热1天〃入院。查体：体温39.5℃、呼吸32/分钟、

心率115/分钟、血压70/45minHg,神志清晰、痛苦面容，腹部稍膨隆、腹肌紧

张、压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失。血常规检查：白细胞24X109/L、中性

粒细胞0.91。胸腹部X线片示：膈下游离气体。

［不定项选择题］9.该病人存在SIRS的病理生理反应包括

A.体温升高

B,血压降低

C.心率或脉率增快

D.呼吸频率增快

E.白细胞计数升高

F.腹部稍膨隆

参考答案：ACDE

参考解析：LSIRS发生时出现一系列病理反应，包括体温、血白细胞计数、呼

吸频率与心率（或脉率）；但作为判断标准中不包括血压和腹部体征变化。

［不定项选择题］10.参与脓毒症发展为MODS的主要炎症反应异常包括

A.全身炎症反应综合征

B.局部炎症反应

C.代偿性抗炎反应综合征

D.混合性拮抗反应综合征

E.炎症反应播散

F.炎症反应抑制

参考答案：ACD

参考解析：4.参与脓毒症发展为MODS的主要炎症反应异常包括：全身炎症反应

综合征、代偿性抗炎反应综合征和混合性拮抗反应综合征。

［不定项选择题］11.参与SIRS发生的促炎因子包括

A.血小板活化因子

B.白介素-4

C.白介素T

D.活化的补体

E.花生四烯酸

F.肿瘤坏死因子

G

白介素T0

参考答案：CF

参考解析：3.花生四烯酸、血小板活化因子和活化的补体成分都是参与炎症反

应的炎症介质；而白介素-4、白介素-10是抗炎细胞因子，抑制炎症反应；白介

素-1、肿瘤坏死因子是早期促使炎症级联反应的促炎细胞因子。

［不定项选择题］12.该病人存在的病理生理状态，最恰当的描述

A.脓毒症

B.重症脓毒症

C.脓毒性休克

D.SIRS

E.严重应激反应

F.循环衰竭

参考答案：C

参考解析：2.患者有明确的SIRS表现，高度可疑的肠穿孔引起的急性腹膜炎，

脓毒症诊断明确，而且患者同时伴有休克，因此脓毒性休克最为恰当，故选C。

男性，36岁。车祸后骨盆粉碎性骨折，行骨盆重建术后2d,今晨出现进行性加

重的呼吸困难，呈憋气样呼吸，发绢，烦躁不安，大汗，给予吸氧5L/分钟呼

吸窘迫无缓解。查体：精神烦躁、口唇发绢，呼吸浅快42/分钟，双肺呼吸音

稍粗，右下肺可闻及少许湿啰音，心率115/分钟，律齐，无杂音。

［不定项选择题］13.要明确诊断，可进行哪些检查

A.X线胸片

B.动脉血气分析

C.测定PAWP

D.心电图

E.血浆D-二聚体

F.冠状动脉造影

G

超声心动图

参考答案：ABDEG

参考解析：2.X线胸片及动脉血气分析可辅助诊断ARDS,其中氧合指数W

200mmHg是诊断ARDS的必要条件，心电图及超声心动图、可血浆D-二聚体辅助

与急性肺栓塞的鉴别诊断，血流动力学监测仅用于ARDS与左心衰竭难以鉴别

时，冠状动脉造影用于冠心病等心血管疾病诊断及鉴别诊断时。故答案选择

ABDEGo

［不定项选择题］14.患者经气管内插管机械通气及相关治疗措施后症状逐步缓

解，撤除呼吸机过程中，出现咳嗽、咳黄痰，伴发热、体温38.7C,右上肺呼

吸音稍粗、弥漫细湿啰音；血常规WBC14.2X109/L,中性粒细胞百分比0.85,

X线胸片可见右上肺斑片状阴影。根据以上临床表现，考虑的并发症最可能是

A.呼吸机相关性肺炎

B.肺脓肿

C.阻塞性肺不张

D.自发性气胸

E.肺栓塞

F.气管-食管屡

G

呼吸相关性气压伤

参考答案：A

参考解析：5.患者经气管内插管行机械通气后出现发热、血象增高，咳黄脓

痰、右肺细湿啰音，X线胸片示右上肺渗出阴影，应考虑并发VAP;其他选项的

并发症无充分依据。故答案选择A。

［不定项选择题］15.取患者痰标本行培养及药敏，结果为耐药鲍曼不动杆菌，同

时，监护室中7个行机械通气患者中5个培养出同样菌株，患者最有可能的感

染来源是

A.监护室内空气传播

B.医生检查或操作时的手卫生存在问题

C.探视人员飞沫传播

D.护工生活护理的手卫生存在问题

E.护士护理与操作的手卫生存在问题

F.虫媒传播

G

医护人员的飞沫传播

参考答案：BDE

参考解析：6.鲍曼不动杆菌可存在于监护室的任何角落，如监护仪器、洗手装

备、被单枕套，工作人员毛发、手掌指、工作服等，并可通过接触引起交叉感

染；其中，最重要的途径是：监护室工作人员，包括医生、护士、护工等的手

部清洁消毒不足，造成患者间交叉感染。故答案选择BDE。

［不定项选择题］16.该患者进行动脉血气分析，最可能出现的结果是

A.P02升高、PC02升高、pH升高

B.P02降低、PC02升高、pH降低

CPO2升高、PC02降低、pH升高

D.P02降低、PC02降低、pH升高

E.P02降低、PC02降低、pH降低

F.P02降低、PC02升高、pH正常

参考答案：D

参考解析：3.无论是ARDS还是急性肺动脉栓塞均因氧合障碍导致低氧（P02降

低），而低氧引起过度通气导致C02降低（PC02降低）、呼吸性碱中毒（pH升

高）；表现为典型的P02降低、PC02降低、pH升高。故答案选择D。

［不定项选择题］17.在吸氧50%的条件下，患者的血气分析结果：

PaO262nlmHg,PaCO232mmHg,pH7.44,X线胸片可见双肺肺纹理增粗、紊乱，双下肺

斑片状渗出模糊影，此时，对患者应采取哪些治疗措施

A.氧疗

B.机械通气、PEEP^10cmH20

C.机械通气、PEEP<6cmH20

D.机械通气、PEEP=0cmH20

E.机械通气、潮气量10〜15ml/（kg•分钟）

F.机械通气、潮气量5〜8m1/（kg,分钟）

G

合理限制液体入量

参考答案：ABF

参考解析：4.ARDS的治疗原则包括：积极治疗原发病、氧疗、尽早机械通气以

及调节机体液体平衡等。其中，机械通气时，使用适当的PEEP水平（PEEP2

10cmH20）,既可维持萎陷的肺泡复张以改善氧合，也避免萎陷肺泡的反复闭张

以减少机械通气相关性肺损伤；使用小潮气量以控制吸入压，避免或减少肺损

伤。合理控制液体入量，减轻肺水肿。故答案选择ABF。

［不定项选择题］18.对患者应采取的措施包括

A.使用敏感抗生素治疗

B.加强病原监测

C.规范医护工作人员及护工的手卫生

D.输血

E.加强环境、物品的消毒

F.加强营养

G

VAP患者相对集中、隔离

参考答案：ABCEFG

参考解析：7.对于交叉感染引起的VAP暴发，有条件者应清空消毒：否则，应

对VAP患者相对集中、隔离；加强病原监测，加强环境、物品的消毒；规范医

护工作人员及护工的手卫生；对于VAP患者个人则加强营养、使用敏感抗生素

治疗。故答案选择ABCEFG。

［不定项选择题］19.患者可能的诊断有

A.左心裳竭

B.自发性气胸

C.肺栓塞

D.急性心肌梗死

E.ARDS

F.支气管哮喘急性发作

参考答案：CE

参考解析：1.患者术后出现进行性加重的呼吸困难，以呼吸窘迫为主要特征，

可能出现ARDS,患者骨盆粉碎性骨折骨盆重建术后，有可能出现肺血栓栓塞或

脂肪栓塞。故答案选择CE。

男性，34岁，饱餐后出现上腹部疼痛伴发热4小时入院，腹痛向腰背部放射。

查体：血压121/67minHg,脉搏87/小时，体温38.5℃。腹平，上腹部稍紧，压

痛阳性，无反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音稍弱。既往病史不详。

［不定项选择题］20.对于该患者可能的鉴别诊断包括

A.急性胰腺炎

B.急性阑尾炎

C.急性消化道穿孔

D.急性胆系炎症

E.泌尿系结石

F.心肌梗死G.急性胃肠炎

参考答案：ABCD

参考解析：2.根据患者临床表现，结合患者为青年男性，目前存在急腹症，鉴

别诊断应考虑急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性消化道穿孔、急性胆系炎症等可

能。患者青年男性，腹痛起病，且存腹部体征，急性心肌梗死可能性小；而泌

尿系结石亦可以急性腹痛起病，但其放射部位以会阴部、大腿内侧为主，且常

不伴发热，故不考虑。急性胃肠炎常以脐周疼痛为主，常无腹肌紧张，且肠鸣

音常以亢进为主，故不考虑。因此答案为ABCD。

［不定项选择题］21.患者为明确诊断，需完善的相关检查包括

A.血清淀粉酶

B.腹部B超

C.心电图

D.肝功能

E.腹部CT

F.腹部X线平片G.尿常规

参考答案：ABEF

参考解析：1.该患者考虑为急腹症，诊断不明确，目前需完善的相关检查包括

血清淀粉酶、腹部B超、CT和X线。

［不定项选择题］22.目前治疗措施应包括

A.血液净化治疗

B.呼吸支持

C.调控全身炎症反应

D.行足量全肠外营养

E.适当液体复苏

F.促进肠道功能恢复，防治肠源性内毒素血症

参考答案：ABCEF

［不定项选择题］23.完善检查后示血淀粉酶为1123(Somogyi)U；血常规：白细胞

7.8X109/L,中性粒细胞0.74,红细胞5.4X1012/L,血红蛋白152g/L;腹部B

超未见胆系结石征象；腹部X线平片未见膈下游离气体，临床考虑急性胰腺

炎，拟行CT检查，对急性胰腺炎CT分级描述正确的是

A.A级：正常胰腺

B.B级：弥漫性或局灶性胰腺肿大,伴有胰周改变

C.B级：弥漫性或局灶性胰腺肿大,不伴有胰周改变

D.C级：胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出

E.D级：胰腺实质及周围炎症改变,胰周渗出明显，胰腺实质或胰周单个液体积

聚

F.E级：胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积液或积气

G

A〜D级常为轻型胰腺炎

H

D〜E级常为重症急性胰腺炎

参考答案：ACDEFH

参考解析：3.CT为诊断急性胰腺炎标准影像学方法，根据炎症严重程度分为

A〜E级。A级：正常胰腺；B级：弥漫性或局灶性胰腺肿大，不伴有胰周改变；

C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：胰腺实质及周围炎症改

变，胰周渗出明显，胰腺实质或胰周单个液体积聚；E级：胰腺或邻近区域有两

处或两处以上的境界不清的积液或积气。A〜C级常为轻型胰腺炎；D〜E级常为

重症急性胰腺炎。故答案为ACDEFH。

［不定项选择题］24.经综合治疗48小时后，患者出现呼吸困难、呼吸42/分钟，

无尿和便血，腹胀加重，目前诊断应考虑

A.ARF

B.ARDS

C.0DS

D.应激性溃疡出血

E.急性重症胰腺炎

参考答案：CE

参考解析：4.目前患者出现了急性呼吸、肾功能衰竭和上消化道出血等多个脏

器功能障碍的表现，符合急性重症胰腺炎，MODS,故答案为CE。

患者，男性，56岁。既往病史不详。本次因〃皮肤黄染伴乏力10天，神志改变

1天〃入院。查体：神志朦胧，语无伦次，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘

蛛痣，肝脾肋下未触及。

［不定项选择题］25.为明确诊断，对该患者还需做的辅助检查是

A.肝功能

B.凝血功能

C.肝炎免疫

D.头部CT

E.腹部CT或B超

F.脑电图

参考答案：ABCDEF

参考解析：1.根据病史资料该患者应高度怀疑急性肝衰竭，故上述检查对明确

诊断都是必要的。

［不定项选择题］26.如患者相关检查报告：血总胆红素38211moi/L,结合胆红

素230nmol/L,ALT463U/L,凝血酶原活动度30%,脑电图有明显的慢波，则

该患者诊断

A.急性黄疸型肝炎

B.急性溶血性贫血

C.急性肝衰竭

D.高胆红素性脑病

E.肝硬化失代偿期

F.慢性肝衰竭

参考答案：C

参考解析：2.患者表现为黄疸、意识改变，血肝功能提示胆酶分离，凝血功能

异常，脑电图异常，诊断考虑肝衰竭，患者急性起病，进展快，故考虑急性肝

衰竭。

［不定项选择题］27.对患者治疗过程进行肝功能监测，下列反映肝脏合成功能的

指标有

A.凝血因子

B.白蛋白

C.前白蛋白

D.乳酸脱氢酶

E.碱性磷酸酶

F.胆碱酯酶

参考答案：ABCF

参考解析：3.目前常用的肝功能检测项目大致可分五大类，如反映肝脏合成功

能的指标有血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子和凝血酶原时间、脂蛋白、胆碱

酯酶、磷脂酰胆碱等；反映肝脏排泄功能的指标有血清胆红素、血清胆汁酸、

色素等；反映肝细胞损伤的指标有血清转氨酶、腺甘脱氨酶、乳酸脱氢酶、谷

氨酸脱氢酶、乙醇脱氢酶等；反映胆汁代谢的指标有血清胆红素、胆汁酸、胆

固醇、碱性磷酸酶、Y-谷氨酰转移酶等；反映免疫调节功能的指标有丫-球蛋

白、免药^蛋白等。

［不定项选择题］28.如病程中该患者出现尿量减少，考虑肝肾综合征，其临床变

化描述错误的有

A.自发性少尿或无尿

B.氮质血症

C.稀释性低钠血症

D.肾小球滤过率正常

E.肾脏缺乏重要的病理改变

F.尿蛋白＞500mg/d

参考答案：DF

参考解析：4.急性肝衰竭患者易并发肾功能不全，表现为肌酊清除率＜40ml/

min,肾小球滤过率＜10ml/min,血肌酉千〉133umol/L,稀释性低钠血症(＜

130mmol/L),少尿(＜400ml/d)或无尿＜100ml/d),称为肝肾综合征，其尿

蛋白＜500mg/do

［不定项选择题］29.对患者不利的治疗措施有

A.输注15A复方氨基酸

B.输血浆

C.补充凝血因子

D.高蛋白饮食

E.抗生素预防感染

F.甘露醇或吠塞米防治脑水肿

参考答案：AD

参考解析：5.肝衰竭的治疗包括：一般支持治疗如体息，高碳水化合物、低

脂、适量蛋白饮食，纠正水、电解质和酸碱平衡失调等；针对病因和发病机制

的治疗，如抗病毒、停用肝损害药物，促进肝细胞生长，免疫调节等；并发

症，如肝性脑病、肝肾综合征、脑水肿、感染、出血等治疗以及对上述治疗效

果差的患者可行人工肝和肝移植。上述选项除输注复方氨基酸不利于纠正氨基

酸代谢的紊乱，高蛋白饮食不利于肝性脑病的防治外，其余都是正确的治疗措

施。

患者，男性，65岁。因〃发热3天伴食欲减退1天〃就诊。原有糖尿病病史，间

歇口服格列齐特，血糖控制不佳。查体：血压120/68mmHg,心肺无特殊，左

脚(足母)趾甲沟部红肿破溃。血常规：白细胞计数25X109/L,中性粒细胞

为92%。

［不定项选择题］30.患者入院后体温39.3℃,查血糖16mmol/L,尿常规示尿糖

(++++),尿酮体(+),该患者的治疗措施包括

A.大剂量青霉素

B.左（足母）趾切开引流

C.激素

D.退热剂

E.胰岛素控制血糖

F.维生素

参考答案：ABDE

参考解析：2.患者左（足母）趾红肿破溃，可切开引流处理感染灶，之后需使

用抗生素，考虑以革兰阳性菌引起感染可能性大，可选用大剂量青霉素。而对

于糖尿病患者，平时血糖控制不佳，本次合并急性感染，是使用胰岛素的指

征。另外患者高热，需使用退热药对症治疗。

［不定项选择题］31.该患者的初步诊断考虑是

A.左（足母）趾甲沟炎

B.2型糖尿病

C.左（足母）趾坏疽

D.左侧小腿丹毒

E,左小腿蜂窝织炎

F.感染性休克

参考答案：AB

参考解析：1.患者有糖尿病基础，出现甲沟炎，但未见坏疽，小腿未见病变累

及，血压正常，尚无休克。

［不定项选择题］32.患者血培养口头报告发现革兰阳性菌生长，具体细菌需时间

确定，根据经验首选抗生素是

A.阿米卡星（丁胺卡那霉素）

B.环丙沙星

C.亚胺培南

D.万古霉素

E.头胞哌酮-舒巴坦钠

F.替考拉宁

参考答案：F

参考解析：4.患者明确为革兰阳性菌引起的感染性休克，结合有肾功能不全，

首选对肾功能影响少的替考拉宁。

［不定项选择题］33.患者经上述处理2天后体温仍升高，进食量少，感明显乏

力，呼吸深大，且血压和血小板计数下降，血肌酊上升，尿量减少，此时患者

很可能合并

A.糖尿病酮症酸中毒

B.DIC

C.感染性休克

D.多器官功能障碍综合征

E.肾功能不全

F.肝功能不全

参考答案：ACDE

参考解析：3.患者有糖尿病病史，本次在感染应激下出现进食减少、乏力，深

大呼吸，首先考虑出现糖尿病急性并发症一酮症酸中毒；患者有明确感染灶，

现出现血压降低，首先考虑感染性休克；血小板计数降低为重症感染所致，目

前无明显出血倾向，暂不考虑DIC,但需进一步检查；患者尿量减少，在血压降

低时常可合并肾功能不全，结合患者有休克、血小板降低、肾功能不全，存在

多器官功能障碍综合征。

患者男性，38岁，重症急性胰腺炎。身高173cm,体重85kg,理想体重68kg。

病程第4天，血流动力学稳定，腹胀明显，膀胱压最高达到32nmiHg,未闻及肠

鸣音。血糖9.7mmol/L,TG:1.85mmol/L,TB28mmol/L,ALP:112U/L,ALT39U/L、

AST40U/L、GGT163U/L,Alb29.5g/L。

［不定项选择题］34.经过治疗，病情好转，血清酶学指标下降，第15天，

TB18.4mmol/L>ALP84U/L、ALT21U/L、AST33U/L、GGT42U/L、Alb34.2g/L0但

随后这些指标升高，第21天，TB20.6mmol/L>ALP114U/L.ALT38U/L、

AST41U/L、GGT58U/L,Alb36.8g/L0B超显示胆汁淤积，无肉眼黄疸。关于患者

的后期表现，描述正确的是（提示：TPN的配方：热量为25kcal/（kg•天）

（理想体重），脂肪乳与葡萄糖的非蛋白质热量比为35%：65%,谷氨酰胺、维

生素和电解质按推荐摄入量供给。）

A.TPN引起的肝功能损害

B.病理基础是肝脂肪变性

C.胆道缺乏神经和激素刺激

D.不是重症胰腺炎引起的胆汁淤积

E.与胆道缺乏刺激有关

F.重症胰腺炎引起的肝损害

G

长期胆汁淤积易形成胆泥和胆石

参考答案：ABCDEG

参考解析：4.急性胰腺炎（AP）早期即可出现肝损害，多数病情较轻，呈可逆性

改变，常仅表现为血清酶、胆红素和白蛋白的变化，并随病情好转而恢复，患

者血清酶在发病初期出现第一次高峰期，血清胆红素水平有随病情进展而降低

的趋势，血清清蛋白则先降低后随病情好转而恢复正常，都是AP早期肝损害的

表现，但这与AP后期由于TPN所致的肝胆并发症不尽相同，后者除表现为血清

酶的再次升高外，还有胆汁淤积。对酶升高病人进行肝活检中，主要病理改变

是肝脂肪变性。由于肠道内无营养物质刺激，肝外胆道缺乏神经和激素的刺

激，胆囊排空功能障碍以及Oddi括约肌功能异常，发生淤胆，而长期的胆汁淤

积是形成胆泥和胆石的主要因素。

［不定项选择题］35.根据患者目前情况，合理的营养支持途径为

A.经空肠置管给予要素型肠内营养

B.静脉营养为主，辅助少量肠内营养

C.试用少量肠内营养

D.肠内营养为主，辅助少量静脉营养

E.完全静脉营养

F.肠内营养逐渐加量

参考答案：E

参考解析：2.患者存在胃肠道功能障碍，腹腔高压，存在腹腔间室综合征，此

时胃肠高度胀气，肠壁水肿，如直接应用肠内营养会增加腹腔压力，加重肠道

缺血，给病人带来危险，合适的营养支持途径是静脉营养。

［不定项选择题］36.患者使用完全静脉营养，合理的方法为

A.糖和脂肪的双能源

B.血脂高，不使用脂肪乳

C.全合一营养液

D.使用中长链脂肪乳

E.补充谷氨酰胺

F.氨基酸供给1.2~1.5g/（kg•天）

G

补充精氨酸

H

葡萄糖根据糖代谢状态调整

参考答案：ACDEFH

参考解析：3.使用糖和脂肪的双能源比任何一种单能源更有优势，能减少糖异

生，降低血糖，更符合机体对脂肪利用增加的生理状态；重症病人血三酰甘油

<3mmol/L可以使用脂肪乳，中链脂肪乳代谢不需要肉毒碱，分解迅速，对网状

内皮系统的抑制小，较长链脂肪乳更有优势，临床多使用中长链脂肪乳的混合

剂；蛋白质供给1.2〜1.5g/（kg•天），及早补充药理剂量的谷氨酰胺，但精

氨酸对免疫炎症反应有双向调节作用，不建议在应激早期使用；葡萄糖是肠外

营养的重要能量来源，应根据糖代谢状态调整用量；使用静脉营养时，应将各

类营养物质配制到一个营养袋中，形成全合一营养液，更符合生理。

［不定项选择题］37.患者目前的代谢状态，描述正确的是

A.能量消耗增加

B.糖异生增强

C.负氮平衡

D.葡萄糖氧化利用增加

E.蛋白质分解加速

F.合成代谢消失

G

脂肪氧化加速

H

胰岛素抵抗

参考答案：ABCEGH

参考解析：1.重症胰腺炎初期处于严重的应激状态，具体表现为能量消耗增

加，与疾病时期、应激程度相关；肌肉、蛋白质分解，丢失增加，分解代谢大

于合成代谢（注意合成代谢下降，不是绝对消失），出现负氮平衡；葡萄糖氧

化利用障碍，糖异生增加，出现伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖；脂肪氧化与

动员加速，血三酰甘油升高。

［不定项选择题］38.第25天，腹胀减轻，膀胱压8mmHg,肠鸣音未闻及，为减少

TPN所致的肝胆并发症，针对患者此时的营养供给，可采取的有效措施为

A.周围静脉途径代替中心静脉

B.可以试用肠内营养

C.停止TPN,只补充氨基酸

D.适宜经胃途径，可最大程度刺激肠道

E.增加长链脂肪乳，以补充更多必需脂肪酸

F.空肠营养仍然能保护肝功能

G

肠内营养逐渐加最，静脉营养逐渐减量

H

暂不适宜使用肠内途径

I

可使用鼻肠管至空肠喂养

参考答案：BFGI

参考解析：5.此时患者腹部状况好转，虽然没有肠鸣音，但后者不是肠内营养

的必要条件，近20余年来，在动物和临床实验中发现营养素越靠近上消化道远

端，累及因素或刺激越小，由空肠管饲要素饮食对胰腺基本无明显刺激作用，

可以安全使用，使用应从小量开始，逐渐增加，静脉营养相应减少，但不能马

上停止，防止营养不足。如果停止TPN,只输注氨基酸，必然引起营养和热量不

足，而必需脂肪酸对肝没有保护作用，过多会引起肝功能进一步损害。肝功能

损害与中心还是周围静脉途径无关。经胃饮食虽然对肠道刺激更强，但会影响

胰腺分泌，在早期不适合。空肠管饲要素饮食即使小量也可以保护肠道，降低

TPN的肝胆并发症。

男性，68岁，因高热、咳嗽、咳痰2天，呼吸困难4小时入院。查体：体温

39.7℃,脉搏118/分钟，呼吸37/分钟，血压82/41mmHg。意识模糊，右肺可

闻及明显湿啰音。血常规：白细胞24X109/L,胸片提示右中下肺明显渗出

影。

［不定项选择题］39.拟给予机械通气治疗，治疗原则正确的是（提示：第3天，

患者呼吸窘迫，查血气提示氧合指数为〃120〃，胸片提示双肺片状渗出，考虑

ARDSo）

A.采取保护性通气策略

B.注意机械通气对肺功能、血流动力学及其他生理功能的不良影响

C.保证充足的潮气量

D.警惕输血所致的肺损伤

E.注意液体管理

F.尽可能予以控制通气

G

严重患者病情允许可考虑俯卧位通气

参考答案：ABDEG

参考解析：4.防治ARDS是MODS呼吸支持的重点，其原则包括：及时氧疗；采

取保护性通气策略；注意机械通气对肺功能、血流动力学及其他生理功能的不

良影响，保持患者一定程度的自主呼吸；注意液体管理；警惕输血所致的肺损

伤；严重患者病情允许可考虑俯卧位通气。

［不定项选择题］40.应进一步做哪些检查

A.肝肾功能

B.血气分析

C.结核菌素试验

D.痰涂片+细菌培养

E.CVP监测

F.腹部CT

参考答案：ABDE

参考解析：2.肝肾功能可了解肝肾功能情况，血气可以评估氧合情况及有无酸

碱失衡，痰涂片及培养有助于寻找病原及抗生素选择，CVP监测可了解容量等情

况，指导液体复苏。结核菌素试验和腹部CT暂无检查指征。

［不定项选择题］4