临床免疫学检验：第二十二章 自身免疫性疾病及其免疫检测

第二十二章自身免疫性疾病及其免疫检测本课主要内容自身耐受与自身免疫的概念与特点。自身免疫病的基本特征。自身免疫疾病与免疫损伤。自身免疫病的免疫学检验。几种常见的自身免疫病及治疗原则。

第一节自身免疫性疾病的概念与分类Ag机体特异性免疫应答

无免疫应答（免疫无应答性）

特异非特异（免疫耐受）（免疫缺陷、应用免疫抑制剂）一概述自身免疫耐受（autoimmune-tolerance）:正常情况下，机体免疫系统能识别“自我”，对自身组织成分不发生免疫应答反应，或仅产生微弱的免疫应答，此为自身免疫耐受。自身免疫(autoimmunity):是指机体免疫系统针对自身成分发生免疫应答反应，出现自身抗体或致敏淋巴细胞的现象。自身抗体(autoantibody):针对自身组织器官、细胞及细胞内成分的抗体。自身免疫性疾病(autoimmunedisease，AID)

在内因与外因的共同作用下，机体的自身免疫应答失控，反应过度，直接或间接破坏自身组织，并引起相应器官病变或临床症状的一类疾病。二、自身免疫性疾病分类器官特异性：自身抗原为某一器官的特定成分，其病变常局限于该器官。

非器官特异性：自身抗原是非器官组织特异的，是多器官、组织的共有成分。

按自身抗原分布的范围分类原发性：大多数自身免疫病的发生与遗传因素密切相关，与外因无明显关系；

继发性：某些自身免疫病由特定的外因所致，如与用药、外伤、感染等有关。按发病原因分类

在某些情况下，机体的自身耐受遭到破坏，禁忌细胞株活跃，机体免疫系统针对某些自身组织成份产生了免疫应答，就可能导致自身免疫病的发生。

第二节自身免疫疾病与免疫损伤特点多数AID是自发或特发性的，感染、药物等外因可能有一定影响；患者血清中有高水平γ-球蛋白；血清中有高效价的自身抗体或出现与自身抗原反应的致敏淋巴细胞；病变损害部位有变性的Ig沉积，呈现一大量淋巴细胞和浆细胞浸润为主的慢性炎症；一、自身免疫性疾病的共同特征病程一般较长，发作与缓解交替出现;女性多于男性，老年多于青少年；有遗传倾向；应用肾上腺皮质激素等免疫抑制剂有效；常有其他AID同时存在；可复制出相似的动物疾病模型。

引起自身免疫疾病免疫损伤的因素很多，机制较复杂：

自身抗原、免疫调节异常、遗传因素二自身免疫疾病与免疫损伤隐蔽抗原的释放：手术、外伤、感染；自身成分的改变：生物、物理、化学因素；

共同抗原的诱导：外源性抗原（链球菌、病毒等）。（一）、自身抗原

自身抗原：各种因素引起的自身组织细胞结构与成分发生改变，引起机体免疫系统产生免疫应答反应，这种改变的成分称为自身抗原。自身抗体

B19病毒

HCVEBVHIVHBV麻疹V柯萨奇V腮腺炎V抗心磷脂+++++RF+++++++抗DNA++抗冷球蛋白++抗微粒体+抗淋巴细胞+++抗SSA/R0+抗SSB/LA+抗线粒体++抗平滑肌+++++++抗甲状腺++抗中性粒细胞++抗组蛋白

+抗核抗体+++++++

病毒感染诱发自身抗体淋巴细胞旁路活化多克隆刺激剂的旁路活化辅助刺激因子表达异常自身致敏T细胞与自身抗原应答（二）、免疫调节异常自身免疫病的发生与个体的MHC基因型有关。常有家族遗传倾向,大多数HLA系统与自身免疫性疾病的相关性表现在HLA-B或DR抗原上。强直性脊柱炎：HLA-B27型；SLE:HLA-DR3；

RA：HLA-DR4；桥本氏甲状腺炎：HLA-DR5。（三）、遗传因素自身免疫病与年龄、性别、激素有关：

女性比男性更易感。多数高发于生育年龄，雌激素是促发因素，泌乳素亦具有免疫刺激功能，尤其对于T细胞。其它因素：紫外线辐射，精神应激和饮食因素等（四）、生理性因素三、常见的自身免疫性疾病

由于病理性的自身免疫应答可发生在体内任何组织器官，临床上常以病理损害的机制来区分各类自身免疫性疾病，而许多自身免疫性疾病与超敏反应的发生密切相关。分为：由Ⅱ型、Ⅲ型超敏反应引起的自身免疫性疾病；由T细胞对自身抗原应答引起的自身免疫性疾病。当两种或两种以上的自身免疫病出现混合的临床表现时，称为混合性结缔组织病（MCTD）。自身抗体与相应自身组织细胞表面的抗原结合后，可通过四条途径破坏细胞：①激活补体，形成攻膜复合体，溶解细胞；②通过Fc和C3b调理促进巨噬细胞吞噬破坏靶细胞；③通过ADCC作用破坏靶细胞；④刺激淋巴细胞异常活化。

（一）、由II型超敏反应引起的自身免疫性疾病抗血细胞表面抗原的抗体引起的自身免疫性疾病:如自身免疫性溶血性贫血（AIHA）;免疫性血小板减少性紫癜（ITP）。抗细胞表面受体抗体引起的自身免疫性疾病：如:MG;Gravesdisease细胞外抗原的自身抗体引起的自身免疫性疾病：如：Goodpasture综合征系统性红斑狼疮（SLE）；类风湿性关节炎（RA）；干燥综合症硬皮病多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）（二）、自身抗体—免疫复合物引起的自身免疫性疾病1、系统性红斑狼疮

﹙systemiclupuserythematosus,SLE﹚

一种病因未明的自身免疫介导的炎症性结缔组织病。由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床上可出现各个系统和脏器损害的症状。好发于育龄妇女，男女之比约为1：7～9。我国的患病率为70/10万左右。SLE主要免疫学特征：存在抗多种细胞核抗原的抗体，包括抗dsDNA抗体（是SLE的特征性标志抗体）、抗Sm抗体（是SLE血清标志抗体）等；同时存在多种其它自身抗体，如抗核糖体抗体；在疾病活动期血清补体水平降低；免疫球蛋白和补体沉积在肾和皮肤表皮交界处；遗传风险因子包括补体经典途径早期阶段成分的缺陷。SLE中的自身抗体

抗核抗体(ANA)：对SLE的敏感性为95%，是目前最佳的SLE筛选试验。特异性较差，仅约65%，它可见于多种结缔组织病和其他慢性炎症。血清效价≥1:100者对结缔组织病的诊断有意义。如多次阴性，则SLE的可能不大，目前它已取代了LE细胞检查。

抗dsDNA抗体:是SLE患者的特征性标志抗体。抗组蛋白抗体：SLE中阳性率30％，多见于药物性（肼苯达嗪、苯妥英钠、普鲁卡因酰胺及雌激素等）LE，临床症状轻，停药后能自愈。抗Sm抗体：SLE中阳性率30%，特异性高达99%，与疾病的活动性无明显关系，可作为回顾性诊断的重要根据SLE的标志性抗体。2、类风湿性关节炎

（rheumatoidarthritis,RA）RA是一种累及周围关节为主的多系统性自身免疫病，发病2年后即可出现不可逆的骨关节破坏，我国发病率为0.32%～0.36%。病理改变以关节滑膜慢性炎症性增生、关节软骨和骨质进行性不可逆破坏为特征。RA主要免疫学特征：血液和滑膜液中存在RF；淋巴细胞和活化的巨噬细胞浸润到受累滑液；在炎性滑液局部产生肿瘤坏死因子α和其它炎症前细胞因子。类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）为抗变性IgGFc的自身抗体，主要是IgM型。3、干燥综合征(SS)

干燥综合征是一种外分泌腺体（尤以唾液腺和泪腺为主）的慢性AID，可同时累及其他多种脏器。可独立存在，也可与RA、硬皮病、红斑狼疮等其他AID并存。抗SSA/Ro抗体最常见于SS（40%-95%），也可见于SLE（20%-60%）；原发性胆汁性肝硬化（20%），偶见于慢性活动性肝炎。抗SS-A抗体在新生儿LE的发生率几乎为100%。该抗体可经胎盘传入胎儿引起炎症反应，并可引起先天性新生儿心脏阻滞。抗SS-B（La）抗体

几乎仅在女性患者（29：1）中出现，对诊断SS具特异性，仅在少数SLE出现，且大多为SLE合并SS。在SS中，抗SS-A和SS-B抗体几乎总是同时出现。抗SS-A，SS-B抗体阳性者往往发病年龄早、病程长、腮腺病变重，且腺体外症状均较明显。4、多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）

抗Jo-1抗体：

5%-45%，是PM和DM（尤其是PM）的标志抗体，阳性者多伴有间质性肺病变，对治疗反应差，在药物减量过程中易复发。抗Mi-2抗体：DM

15%-35%PM

5%-9%阳性者对治疗反应好。抗PL7、PL12抗体：5%，诊断间质性肺炎和PM特异性高但敏感性差。抗PM-Scl抗体：24%，主要见于PM和硬皮病的重叠综合征抗Ku抗体：26%抗SS-A和SS-B抗体：8%，阳性者多合并有SS

抗肌红蛋白抗体：71%，缺乏特异性抗肌球蛋白抗体：90%，缺乏特异性抗Scl-70抗体：

40%，系统硬化症弥漫型标志抗体抗着丝点抗体：

80%，系统硬化症局限型标志抗体抗线粒体抗体：25%，多见于CREST综合征，抗体阳性者比阴性者易出现原发性胆汁性硬化。抗核仁抗体：20%，阳性者多伴有Scl-70抗体。抗内皮细胞抗体：50%，多为IgM型ANA：80%，滴度比SLE低。5、硬化病（scleroderma，Scl）如：I型糖尿病（DM1）多发性硬化症（MS）（三）、T细胞对自身抗原应答引起的自身免疫性疾病

第三节自身抗体的特点

自身抗体（autoantibody）

是指各种原因造成的机体B细胞产生针对自身组织成分的抗体，称为自身抗体。

是自身免疫和自身免疫病重要特征之一，某些自身免疫病伴有特征性的自身抗体(谱)

分类:

脏器特异性自身抗体

脏器非特异性自身抗体自身免疫性疾病的重要标志高滴度存在于自身免疫性疾病患者与疾病的活动性相关参与免疫病理性损伤一、自身抗体的特性

大多数自身免疫患者血清中可测到高效价的自身抗体，特别是有些自身抗体的检测已纳入某些自身免疫性疾病的诊断标准中，自身抗体检测已是临床免疫检测的一项重要的实验室指标。

筛查试验与确诊试验项目的合理组合选择相关的自身抗体检测项目切忌盲目的全面检测实验中应同步设置阳性和阴性对照二、自身抗体检测的一般原则

间接免疫荧光法（IIF)双向免疫扩散（ID）对流免疫电泳（CIE）免疫印迹法（Western-blot）

ELISA三、实验室方法的选择四、自身抗体检测结果的解释

灵敏度与特异性：多项指标联合检测阳性率阳性结果不代表一定患有自身免疫病多次检测阳性，提示患病概率增加荧光模型不明确，客观报告方法学差异及阳性和阴性对照

95%～99%可排除SLE

（－）SLE治疗缓解病情特重（大量IC沉积消耗抗体）（＋）低滴度常见于RA等其它自身免疫性疾病高滴度可作为诊断SLE的依据ENA抗体谱检测（－）不能排除抗dsDNA、Sm、rib抗体（＋）可帮助诊断

ANA初筛五、实验室方法的选择及结果的确认第四节自身抗体检测与自身免疫性疾病的诊断一、抗核抗体的检测与应用抗核抗体:以真核细胞（如HEp-2细胞、肝细胞）的各种细胞核成分为靶抗原所检测的自身抗体的总称。以首先检出该抗体的患者名字命名，如抗Sm、抗Sa抗体等；以相关疾病命名，如抗Scl-70、抗SS-A、抗SS-B抗体等；以抗原的部位命名，如抗核仁抗体、抗线粒体抗体、抗核膜抗体、抗细胞浆抗体等；以抗原的化学名称分类命名，如抗DNA、抗RNP、抗组蛋白抗体,抗核小体抗体等。抗核抗体谱的分类和命名间接免疫荧光法（indirectimmunofluorescence,IIF）酶免疫斑点法ELISA免疫印迹法

（Western-blot）

抗核抗体检测方法间接免疫荧光法示意图HEp-2细胞肝组织切片荧光标记抗体病人血清（待检抗体）颗粒型（nRNP/Sm）

高滴度的抗U1-nRNP为MCTD的特征。抗Sm抗体对SLE具有高度特异性。颗粒型（SSA/SSB）抗SSA最常出现于SS及新生儿红斑狼疮（100%）。抗SSB抗体几乎仅见于女性，可出现于SS和SLE。均质型

抗dsDNA抗体抗组蛋白抗体(histone)抗ssDNA抗体抗核小体抗体(nucleosome)核膜型

可见于胶原病、PBC、CAH等患者

核点型（DOTS）

见于SLE、SS、PBC、风湿病

抗着丝点型

PSS局限型标志抗体抗双链DNA抗体

抗dsDNA抗体与细胞核DNA（外围区）脱氧核糖磷酸框架结合。

抗dsDNA抗体是SLE患者的特征性标志抗体。其抗体滴度与疾病的活动程度有相关性，抗体滴度的动态测定为监控治疗提供了有效的实验室手段。（三）抗双链DNA抗体的检测与应用检测方法及应用间接免疫荧光检测，是目前国内外临床常规检测抗dsDNA抗体最常用的方法。抗dsDNA抗体诊断SLE的特异性可达95%～100%，但其敏感性仅为30%～50%，因此抗dsDNA抗体阴性不能排除SLE的诊断。检测方法及应用（四）、抗核小体抗体的检测及应用

核小体（nucleosome）是真核生物细胞核染色质的基本单位。凋亡细胞是核小体的重要来源，当SLE患者的吞噬细胞对凋亡细胞的清除能力受损或降低，导致核小体在患者体内大量存积，激活B细胞产生抗核小体抗体（Antinucleosomeantibody,AnuA）。

检测及应用AnuA的检测通常采用ELISA检测法。AnuA具有同抗ds-DNA抗体相同的诊断特异性，可达到95%，在系统性硬化（SSc）病中可有20%～50%低浓度阳性率，其他自身免疫性疾病中该抗体均为阴性。AnuA的表达与SLE病情活动分数相关。检测及应用

抗ENA抗体谱:可提取核抗原抗体的总称

临床常检测的抗ENA抗体谱主要包括：抗Sm抗U1-RNP

抗SSA抗SSB

抗Jo-1抗Scl-70

抗rib-P蛋白二、抗ENA抗体谱的检测与应用

双向免疫扩散（ID）对流免疫电泳（CIE）免疫印迹法（Western-blot）

ELISA

酶免疫斑点法（一）、ENA检测方法免疫印迹法

SDS电泳转移电泳酶免疫检测免疫印迹法（二）、抗ENA抗体的临床意义

抗Sm抗体：SLE标记性抗体（20%~30%）

抗nRNP抗体：MCTD95%~100%（高滴度）

抗SSA抗体：PSS60%~75%

抗SSB抗体：

PSS10%~40%

抗Scl-70抗体：

PSS

25%~75%,标记性抗体

抗Jo-1抗体：PM/DM25%，标记性抗体

抗ARPA抗体：

SLE特异性抗体（10%~30%）抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmicautoantibodies,ANCA）是一组以人中性粒细胞胞浆成分为靶抗原，与临床多种小血管炎性疾病密切相关的自身抗体，对系统性血管炎、炎症性肠病等疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。三、血管炎相关的自身抗体检测与应用

荧光染色型

靶抗原

胞浆型(cANCA)

蛋白酶3（PR3）杀菌/通透性增高蛋白（BPI）

核周型(pANCA)髓过氧化物酶（MPO）组织蛋白酶G（Cath-G）乳铁蛋白（LF）白细胞弹性蛋白酶（HLE）

非典型型(aANCA)兼有两种特性ANCA荧光染色型与靶抗原周边型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）主要见于炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(cANCA)主要见于Wegener’s肉芽肿及微小多动脉炎四、磷脂类抗体的检测与应用抗磷脂抗体（APLA）是针对含有磷脂结构抗原物质的自身抗体。包括抗心磷脂抗体（ACLA）、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体等。APLA分为IgG、IgM、IgA型，以IgG型最常见。检测方法：ELISAACLA的临床应用在SLE患者中总阳性率可达70%～80%，阳性患者发生血管炎、溶血性贫血、心脏及中枢神经系统损害几率高于阴性者；ACLA在RA患者中的阳性率可达33%～49%，是了解疾病进展及是否伴发抗磷脂综合征（APS）的实验室指标。RA早期诊断相关自身抗体

抗角质层蛋白抗体（AKA）：1979年Young等报告

抗核周因子（APF):1964年Nienhuis等报告

抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）：1993年Simon等报告

抗Sa抗体：1994年Despres等报告

抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：1998Schellekens五、RA相关自身抗体的检测与应用（一）类风湿因子（RF）在RA中阳性率大于

75%，作为RA的过筛试验有一定的价值；阴性结果不能除外RA的诊断，阳性结果

不能肯定RA的诊断，如果RF开始为阴性，但临床高度怀疑为RA，反复检测RF有一定意义。RF是RA诊断标准中的七条标准之一。

（1）RF在RA、SLE、PSS等多种自身免疫性疾病患者中均可被检出。疾病阳性率（%）RA79SLE30SS95Sclerosis80PM80MCTD25临床应用（2）RF滴度与RA患者临床表现呈正相关，IgM-RF效价>80IU/ml并伴有严重关节功能障碍时通常提示患者预后不良。

（3）IgG-RF与RA患者的滑膜炎、血管炎和关节症状密切相关，常伴随IgM-RF同时出现，在正常人及非RA患者中很难检出。

（4）IgA-RF与RA患者关节症状的严重程度及骨质破坏有显著相关性。1.胶乳颗粒凝集实验定性、半定量，敏感性和特异性不高，测定IgM-RF2.速率散射比浊法（ARRAY、IMMAGE）定量、准确、快速，测定IgM-RF3.ELISA

定量、准确，可测定不同类型的RF检测方法AKA主要见于RA，阳性率36%~59%，特异性95%~99%，其出现可以先于临床表现；高滴度可预示较严重的RA类型。（二）抗角蛋白抗体（AKA）常用方法：ELISA，发光法临床意义：RA特异性自身抗体，敏感性65%~85%，特异性为94%~98%；高浓度抗CCP抗体是RA发生关节侵蚀的危险因子之一，定量检测有助于判断预后。（三）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）

自身免疫性肝病是与自身免疫密切相关的特殊类型的肝病，其诊断和治疗完全不同于一般的慢性病毒性肝炎。自身免疫性肝炎(AIH)原发性胆汁性肝硬化(PBC)原发性硬化性胆管炎(PSC)重叠综合征六、与自身免疫性肝病相关自身抗体的检测与应用

在多种累及肝胆疾患的自身免疫疾病中，自身抗体在发病机制中起重要作用

自身免疫性肝病具有相对特异性自身抗体谱

自身抗体检测对自身免疫性肝病的诊断及鉴别诊断具有重要意义自身免疫性肝病与自身抗体抗平滑肌抗体（ＡＳＭＡ）：AIH血清学标志抗体抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）：II型AIH血清学标志抗体抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（SLA/LP）：

AIH最特异的诊断标志抗线粒体抗体（AMA）：PBC的特异性自身抗体肝抗原抗体谱的检测：IIF